糖尿病酮癥酸中毒診治

1、,,兒童糖尿病酮癥酸中毒 （DKA）診治,江西省兒童醫(yī)院 楊玉,,兒童糖尿病在兒科疾病中相對(duì)少見，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，兒童糖尿病發(fā)病率和成人一樣呈逐年增高趨勢(shì)。因?yàn)閮和悄虿∨R床表現(xiàn)初期表現(xiàn)不典型，往往不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)因表現(xiàn)為不規(guī)則深長(zhǎng)呼吸，有酮體味，突然發(fā)生惡心、嘔吐、厭食或腹痛、腿痛等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志改變，常易誤診為肺炎、敗血癥、急腹癥或腦膜炎等而貽誤治療。,前 言,,患兒，男，1

2、0歲7月，江西樟樹人主訴：腹痛伴嘔吐1天現(xiàn)病史:患兒于1天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，為上腹部及臍周疼痛，持續(xù)性，未向他處放射，無發(fā)熱，伴嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，混有黃綠色液體，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體不詳，癥狀無緩解，遂來我院就診，門診擬“空腔臟器穿孔”收入住院。患兒病后精神稍差，飲食少，睡眠一般，大便未解，小便正常。查體：體溫 36.4℃，脈搏 142次/分，呼吸 30次/分，體重：臥床未測(cè)，血壓 108/41mmH

3、g 神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，精神差，呼吸急促，無特殊面容，皮膚彈性差，口唇紅潤(rùn)，口腔粘膜干燥，咽部充血，頸無抵抗。兩肺呼吸音清晰，兩肺未及干濕啰音。心律齊，心音低鈍，未及雜音。腹平，無包塊，有壓痛，有反跳痛，肝脾無腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。,病例1,,輔助檢查：當(dāng)?shù)谻T提示空腔臟器穿孔入院診斷：空腔臟器穿孔、輕度脫水處理：入普外科后復(fù)查腹部CT提示空腔臟器穿孔和腸系膜扭轉(zhuǎn)可能，入院3小時(shí)后患兒出現(xiàn)呼吸急促、面色

4、蒼白、四肢末梢冷，考慮空腔臟器穿孔并腸系膜扭轉(zhuǎn)、中毒性休克，經(jīng)家屬同意后急行剖腹探查+腸粘連松解術(shù)，術(shù)中查血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸?，PH6.88，術(shù)后轉(zhuǎn)PICU，查PH6.981，血糖37mmol/L，尿糖3+、尿酮2+，追問病史患兒近10天喜飲水、尿多、消瘦，考慮糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療。,病例1,,患兒，男，10月15天，江西南昌人主訴：氣促3天，加重1天現(xiàn)病史:患兒3天前出現(xiàn)氣促，偶有嗆咳，無發(fā)紺，無流涕，無腹瀉，無嘔吐

5、，有低熱，體溫波動(dòng)于37.6℃之間，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體用藥敘述不清），患兒出現(xiàn)氣促加重，面色蒼白，精神差，口唇發(fā)紺，在我院門診予以“可必特、普米克令舒”霧化治療，不能緩解，攜氧包送入病房?；純浩鸩砭癫?，食欲減退，睡眠差，大小便可。查體：體溫 37.3℃，脈搏 183次/分，呼吸 53次/分，體重：7kg，血壓未測(cè)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，病危面容，皮膚彈性差，前囟凹陷，鼻翼煽動(dòng)，口唇蒼白，口腔粘膜干燥

6、，咽部充血。頸軟，呼吸困難，有吸氣三凹征。兩肺呼吸音粗糙，可及痰鳴音。心律齊，心音低鈍，未及雜音。腹平軟，肝脾無腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。,病例2,,入院診斷：重癥肺炎處理：門診收入普通病房后通過吸痰、給氧、霧化等對(duì)癥處理呼吸困難沒有改善，遂轉(zhuǎn)入PICU，血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸?，血糖高（血?5mmol/L），追問病史患兒近半月喜飲水、尿多、體重不增，考慮糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。,病例2,,患兒，女，1歲1月，江

7、西南昌人主訴：發(fā)熱10余天，腹瀉1天，氣促半天現(xiàn)病史:患兒10余天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38℃之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐，無咳嗽流涕，無惡心嘔吐，無腹痛，在門診予以“美洛西林舒巴坦鈉”抗感染治療，患兒仍有發(fā)熱，就診當(dāng)天出現(xiàn)腹瀉，解水樣便6-7次，無粘液及血絲，無嘔吐，有氣促呼吸困難，遂門診擬“支氣管炎、腹瀉”收入院?；純浩鸩砭駱O差，食欲減退，睡眠正常，尿量減少，色淡黃。查體：體溫 37.8℃，脈搏 110次/分

8、，呼吸 25次/分，體重：9kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清,眼窩凹陷，口唇紅潤(rùn)，口腔粘膜干燥，咽部充血。頸軟，呼吸困難，有吸氣三凹征。兩肺呼吸音粗糙，未及干濕啰音。心律齊，心音低鈍，未及雜音。腹平軟，肝脾無腫大，腸鳴音正常。四肢循環(huán)差，可見花紋。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。,病例3,,入院診斷：幼兒腹瀉并重度脫水、支氣管炎、敗血癥？處理：入消化科后血?dú)夥治鎏崾净純核嶂卸荆枰詳U(kuò)容、補(bǔ)液、糾酸治療患兒氣促無好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)PICU進(jìn)一步治療，入PI

9、CU后完善血?dú)夥治鋈蕴崾舅嶂卸?，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高（血糖53mmol/L），追問病史患兒起病后有喜飲水、尿多、體重不增病史，考慮糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。,病例3,,應(yīng)充分了解兒童糖尿病酮癥酸中毒的表現(xiàn)形式，提高對(duì)糖尿病及酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí)，提高臨床綜合分析能力，拓寬診斷思維。詳細(xì)詢問病史、家族史，仔細(xì)全面地做好體格檢查完善必要的醫(yī)技檢查，及時(shí)行尿常規(guī)、血生化檢查，未確診前盡量避免予大量葡萄糖液及糖皮質(zhì)激素治療，以防病情

10、進(jìn)一步惡化,如何避免漏診誤診？,,+ 糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。+ DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏／胰島索抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。,DKA定義,,新發(fā)l型糖尿病患兒DKA的發(fā)生率與地域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及發(fā)病年齡相關(guān)，年齡越小，DKA越多。

11、各國(guó)報(bào)道不一，約15％一70％。國(guó)內(nèi)尚缺乏多中心流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，北京地區(qū)報(bào)道約為20％，浙江為43％。國(guó)外報(bào)道兒童1型糖尿病患者診斷時(shí)DKA的發(fā)生率可高達(dá)25％,DKA流行病學(xué),,DKA的診斷和處理在各地也存在較大差異。,DKA流行病學(xué),為規(guī)范兒童DKA的診斷治療，降低DKA的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重不良事件發(fā)牛率，兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組根據(jù)國(guó)內(nèi)外兒童糖尿病DKA診治研究進(jìn)展制定,,,,DKA的診斷,,DKA患兒大多具有多飲、多食、

12、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)，呼氣有酮味及口唇櫻紅等酮癥酸中毒的癥狀，甚至出現(xiàn)昏迷。但急重癥，特別是爆發(fā)型l型糖尿病患兒以上表現(xiàn)可不典型以DKA發(fā)病的兒童，當(dāng)伴有呼吸道感染、消化道癥狀，或表現(xiàn)為急腹癥時(shí)，也不易首先考慮到DKA而延誤診斷因此對(duì)于不明原因的酸中毒、昏迷患者應(yīng)該首先了解有無糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和電解質(zhì)檢查，及時(shí)確定有無DKA。,一、臨床表現(xiàn),,DKA通常表現(xiàn)為： (1)脫水；

13、 (2)深大或嘆氣樣呼吸(Kussmaul respiration)； (3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥； (4)進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失； (5)WBC增多或核左移； (6)血清淀粉酶非特異性增高； (7)合并感染時(shí)伴發(fā)熱。,一、臨床表現(xiàn),,DKA的高危因素包括： (1)糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)DKA者； (2)圍青

14、春期女孩； (3)精神異?；蚧加羞M(jìn)食紊亂癥； (4)問題家庭的患兒； (5)遺漏胰島素注射； (6)無錢就醫(yī)者； (7)胰島素泵使用不當(dāng)者,一、臨床表現(xiàn),,血糖>11．1 mmol／L，靜脈血pH<7．3，或血HC03-<15mmoL／L酮血癥和酮尿癥兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA,二、DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn),,根據(jù)靜脈血?dú)?、酸中毒的程?/p>

15、分度 1．輕度：pH<7．3，或HC03-<15mmoL／L； 2．中度：pH<7．2，或HCO3-<10 mmoL／L； 3．重度：pH<7．1，或HCO3-<5 mmol／L,三、DKA嚴(yán)重程度分度,,* DKA和高糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmoalarstate。HHS)的并存；2型糖尿病患兒可以出現(xiàn)HHS，

16、HHS診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)血糖>33．3 mmol／L(600 mg／d1)； (2)動(dòng)脈血pH>7．30； (3)血HC03->15 mmol／L； (4)酮體少量(無或微量)[B羥丁酸l±0．2(SEM)mmol／L] (5)血滲透壓>320mmol/L； (6)意識(shí)渾沌、恍惚或昏迷。有些HHS患兒在重度脫水時(shí)會(huì)有輕～中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患兒發(fā)生重度DKA脫水會(huì)出現(xiàn)HHS的

17、特征，比如診斷前因口渴大量飲用含糖飲料。因此應(yīng)注意識(shí)別，謹(jǐn)慎處理。,三、DKA嚴(yán)重程度分度,,,DKA的治療,,* 糾正脫水酸中毒，維持血糖接近正常，避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識(shí)別和處理突發(fā)事件。* 中心內(nèi)容是補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用等降低血糖、糾正酮癥酸中毒的相關(guān)處理,目 標(biāo),,緊急評(píng)估、急診處理和對(duì)癥處理。治療監(jiān)測(cè)、再次評(píng)估、調(diào)整治療。處理流程見國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)(ISPAD)方案,方 法,,,,1．估計(jì)脫水程度： 一

18、般DKA時(shí)體液丟失為體重的5％一10％。由于脫水時(shí)血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，常常難以準(zhǔn)確估計(jì)患兒液體丟失量。輕度脫水有不易察覺的輕微唇舌干燥，可按50ml／kg口服補(bǔ)液。中度脫水表現(xiàn)為比較容易識(shí)別的唇舌干燥、皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5％一7％計(jì)算補(bǔ)液量。重度脫水常伴休克表現(xiàn)，血清肌酐和紅細(xì)胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的有效指標(biāo)，補(bǔ)液按7％一10％計(jì)算,一、補(bǔ)液治療,,2．計(jì)算補(bǔ)液量： 總量包括累積丟失量和維持量

19、。含靜脈和口服途徑給予的所有液體量 累積丟失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％)×體重(kg)× lOOO(m1) 維持量的計(jì)算： (1)體重法：維持量(m1)=體重×每kg體重ml數(shù) (50 kg，35 ml／kg) (2)體表面積法：維持量每日1200—1500 ml／m2(年齡越小，每平方米體表面積液體量越多),

20、一、補(bǔ)液治療,,3．補(bǔ)液療法：有2種補(bǔ)液療法可選擇第一種補(bǔ)液療法(48 h均衡補(bǔ)液法，目前國(guó)際上推薦采用) 每日液體總量一般不超過每日維持量的1.5—2倍。此種方法一般不需要額外考慮繼續(xù)丟失，液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w張力約1／2張。補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量,一、補(bǔ)液治療,,快速補(bǔ)液：對(duì)于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水10～20mL／kg，于30—60 min以內(nèi)快速輸注擴(kuò)容，

21、據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第一小時(shí)一般不超過30 ml／kg。擴(kuò)容首選晶體液快速輸入，偶爾使用膠體液或其他擴(kuò)容劑，繼之以0．45％的生理鹽水輸入。對(duì)于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過程中監(jiān)測(cè)生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測(cè)。對(duì)于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48 h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，

22、因?yàn)檫^快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程,一、補(bǔ)液治療,,序貫補(bǔ)液：48 h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒，體重20 kg，按5％脫水計(jì)算：累積丟失量為1000 ml，維持量為1400ml／d，48 h補(bǔ)液總量共計(jì)3800 ml。每日補(bǔ)液1900 ml，24 h均勻輸入，每小時(shí)補(bǔ)入液體量為80 ml。第1小時(shí)一般輸入生理鹽水，其后為半張含鉀鹽水，總液體張力

23、為1／2—2／3張,一、補(bǔ)液治療,,第二種補(bǔ)液療法(傳統(tǒng)補(bǔ)液療法)按照先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀的原則進(jìn)行。首先計(jì)算需要補(bǔ)充的24 h總液量。液體計(jì)算：液體需要量=累積丟失量+生理維持量。累積丟失量和生理維持量的計(jì)算同上。累積丟失液量的1／2于前8—10 h輸入，余量在后余的16 h內(nèi)補(bǔ)足，補(bǔ)液張力為1／2張—等張。維持液以1／3張含鉀鹽水24 h均勻輸入。繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行，一般給予含鉀1／2

24、～1／3張鹽水輸入。患兒可耐受口服后，自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體,一、補(bǔ)液治療,,胰島素一般在補(bǔ)液后1 h開始應(yīng)用，特別是對(duì)有休克的患兒，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后，胰島素才可應(yīng)用。這樣可以避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致心律紊亂。小劑胰島素最初量為O．1 u／(kg·h)，可使用輸液泵輸入。血糖下降速度一般為每小時(shí)2—5 mmoL／L。胰島素輸注速度一般不低于0．05 U／(kg-h)。小劑量胰島素靜脈輸

25、注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7．3，血糖下降至12 mmol／L以下)，必要時(shí)可輸入含糖的1／3一1／2張晶體液，以維持血糖水平為8—12 mmol／L。,二、小劑量胰島素的應(yīng)用,,只有當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時(shí)才逐漸減少靜脈輸液，最后過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療。在停止滴注胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0．25 U／(kg·次)。也可以適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時(shí)

26、停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射。皮下注射胰島素的劑量和劑型根據(jù)當(dāng)時(shí)情況而定，防止高血糖反跳。對(duì)于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每1—2小時(shí)1次，劑量按0．1 U／(kg·h)計(jì)算,二、小劑量胰島素的應(yīng)用,,1．生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等。 2．意識(shí)狀態(tài)：建議采用Glasgow評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。 3．出入量：嚴(yán)格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時(shí)記錄尿量

27、，評(píng)估脫水程度的改變。 4．胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入。 5．尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻Ｃ啃r(shí)檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測(cè)血糖1次，每2—4 h測(cè)靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)每2—4 h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正。,三、治療中的評(píng)估內(nèi)容,,1．血糖與血鈉／滲透壓的調(diào)整： * 在使用胰島素后應(yīng)該注意低血糖的情況，注意及時(shí)處理，防

28、止血糖的大幅波動(dòng)。治療中，當(dāng)血糖下降至12—17 mmol／L時(shí)開始改換為含2％一5％糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在8～12 mmol／L之間。含糖液的濃度和輸注速度視血糖情況定，葡萄糖濃度一般最高不超過12．5％ * DKA時(shí)要注意血漿滲透壓和Na+的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥的發(fā)生。部分患兒合并高糖高滲狀態(tài)(HHS)，處理中應(yīng)該特別注意。,四、監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療,,2．血鉀與血磷的調(diào)整： 由于以下原因，DKA患兒體內(nèi)K+丟

29、失較為明顯： (1)酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，隨尿排出； (2)酸中毒時(shí)，腎小管代償性泌氫的同時(shí)回吸收NaHCO3， Na+、K+交換增加，從尿中排出大量K+； (3)患兒發(fā)生DKA時(shí)進(jìn)食差和嘔吐，K+的攝入不足； (4)DKA時(shí)應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇分泌增加，促進(jìn)排鉀，造成體內(nèi)總體鉀缺乏； (5)胰島素治療后，K+進(jìn)入細(xì)胞而血鉀會(huì)迅速下降。因此在DKA的液體療法中應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀，以防止低鉀血癥 的發(fā)生。,四

30、、監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療,,3．堿性液的使用：目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處。然而有證據(jù)表明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，可加重低鉀血癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險(xiǎn)，還可增加血漿滲透壓，因此應(yīng)該慎用。胰島素治療可以利用酮體生成碳酸氫鹽逆轉(zhuǎn)酸中毒；糾正低血容量可促進(jìn)有機(jī)酸的排泄。有當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈖H<6．9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時(shí)可以考慮使用。通常用5％NaHCO，1～2 ml／kg稀釋后

31、在l h以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)可以重復(fù)。,四、監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療,,4．腦水腫：DKA患兒癥狀性腦水腫發(fā)生率為0．5％～0．9％，其中約21％～24％死亡。腦水腫少數(shù)發(fā)生在治療之前，常發(fā)生在開始治療的4—12 h之內(nèi)，治療后24—48 h發(fā)生者更少見腦水腫發(fā)生的警爪信號(hào)如下：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動(dòng)、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常。2008年的一項(xiàng)薈篳分析顯示

32、：并無強(qiáng)有力的證據(jù)支持液體治療的量以及速度可以加速DKA腦水腫的發(fā)生,四、監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療,,引起腦水腫的高危因素有：補(bǔ)液量>4 L／(m2·24 h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。腦水腫潛在危險(xiǎn)因素包括：前4 h補(bǔ)液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第一小時(shí)內(nèi)即使用胰島素，DKA時(shí)腦的低灌注和過高通氣。因此，為避免腦水腫，以上這些因素應(yīng)該在治療中注意。,四、監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)

33、液治療,,腦水腫的臨床表現(xiàn)：均為非特異性，與其他原因的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無法區(qū)分。因此臨床DKA腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠神經(jīng)病學(xué)的評(píng)估診斷指標(biāo)： (1)對(duì)痛覺刺激無反應(yīng)(運(yùn)動(dòng)或語言反應(yīng))； (2)去皮層或去大腦強(qiáng)直； (3)顱神經(jīng)麻痹(特別是顱神經(jīng)Ⅲ，Ⅳ和Ⅵ)； (4)中樞性呼吸異常，如呻吟樣、嘆息樣呼吸，氣促 和陳施氏(潮式)呼吸。,四、監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療,,診斷腦水腫的主要指標(biāo)： (1)意識(shí)狀態(tài)有改變

34、或意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定； (2)與血容最或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)的心率下降(下降20次／min)； (3)大小便失禁診斷腦水腫的次要指標(biāo)： (1)嘔吐；(2)頭痛；(3)嗜睡不易喚醒；(4)舒張壓>90 mmHg；(5)年齡<5歲。 符合1項(xiàng)診斷指標(biāo)，2項(xiàng)主要指標(biāo)或者l項(xiàng)主要加2項(xiàng)次要指標(biāo)，則診斷腦水腫的敏感性達(dá)92％，假陽性只占4％。,四、監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療,,腦水腫的治療一旦考慮腦水腫

35、則應(yīng)限制液量，予甘露醇0．25—1．0 g／kg，20 min輸入，如治療無反應(yīng)可于30 min到2 h后重復(fù)。甘露醇無效且血鈉低者可予3％NaCI 5～10 ml／kg，30 min輸入。同時(shí)液體輸入速度降低1／3，抬高床頭，必要時(shí)呼吸支持等。顱腦影像學(xué)檢奮有助于腦栓塞和腦出血的診斷，如果確實(shí)存在，則給予相應(yīng)治療。,四、監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療,,5．可能出現(xiàn)的其他危重情況： 包括彌漫性血管內(nèi)凝血、硬膜下栓塞、基底動(dòng)

36、脈栓塞、外周靜脈栓塞；敗血癥、鼻腦毛霉菌病或肺的毛霉菌病、吸人性肺炎；肺水腫、呼吸窘迫綜合征、氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫、肺氣腫；橫紋肌溶解、急性腎衰和急性胰腺炎等，需及時(shí)恰當(dāng)處理以減少死亡。,四、監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療,,既然DKA是糖尿病死亡的主要原因，而且DKA腦水腫病理機(jī)制不明，預(yù)防DKA就成為有效降低糖尿病死亡率的主要手段。其中提高公眾對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，增加糖尿病診斷率和識(shí)別DKA的高危因素都可以有效減少DKA的發(fā)生?；谔?/p>