糖尿病 酮癥酸中毒

1、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,概述（1）,是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一；可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)；是內(nèi)科重要急癥之一；要求迅速，合理的治療；對(duì)內(nèi)科醫(yī)師專業(yè)知識(shí)的要求；對(duì)醫(yī)師工作鍛煉和考驗(yàn)；,概述（2）,DKA是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥，臨床以發(fā)病急，病情重，變化快為特點(diǎn)。本病是胰島素缺乏所引起的以高血糖，高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合癥。分為： 糖尿病酮癥 糖尿病酮癥酸中毒

2、 糖尿病酮癥酸中毒昏迷,概述（3）,國(guó)外統(tǒng)計(jì)DKA的發(fā)病率約占住院糖尿病患者的14％，國(guó)內(nèi)為14·6％。在胰島素應(yīng)用于臨床以前，本癥是糖尿病患者死亡的主要原因。隨著糖尿病知識(shí)的普及與胰島素的廣泛應(yīng)用，DKA的發(fā)病率已明顯下降。,發(fā)病機(jī)制,一、 激素異常： 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為DKA的發(fā)病原因是一種雙激素異常，這一學(xué)說涉及到胰島素水平的降低，拮抗激素如胰高血糖素，腎上腺素，生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇水

3、平的升高。這種激素分泌動(dòng)態(tài)平衡的破壞，出現(xiàn)了以高血糖，高酮血癥，代謝性酸中毒為特征的DKA。,發(fā)病機(jī)制,（一）胰島素的絕對(duì)或相對(duì)分泌不足： β細(xì)胞在葡萄糖的刺激下，細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖代謝產(chǎn)生的ATP，使細(xì)胞膜上的鉀通道關(guān)閉，導(dǎo)致細(xì)胞去極化，具有電壓依賴性的鈣離子通道開放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平升高，引起胰島素的釋放，胰島素進(jìn)入血循環(huán)后，被轉(zhuǎn)運(yùn)至靶細(xì)胞，隨之與位于靶細(xì)胞上的胰島素受體結(jié)合而發(fā)揮生物效應(yīng)。當(dāng)胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足時(shí)，可

4、使這一正常的生物效應(yīng)停止或減弱，而向著病理的方向發(fā)展，最終發(fā)生DKA。,發(fā)病機(jī)制,（二）胰高血糖素分泌過多： 在拮抗激素中，胰島的α細(xì)胞分泌胰高血糖素的作用最強(qiáng)，對(duì)DKA的發(fā)生起著主要作用。1型糖尿病患者不僅胰島素的分泌絕對(duì)不足，而且存在胰高血糖素的分泌調(diào)節(jié)障礙。,發(fā)病機(jī)制,（三）其他反調(diào)節(jié)激素分泌失控： DKA時(shí)腎上腺素，皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素的水平升高，胰島素治療者還可以引起更明顯的升高。應(yīng)激因素也可使

5、這一類激素的分泌增加。DKA本身又是一種應(yīng)激因素，即使胰島素治療，也持續(xù)存在反調(diào)節(jié)激素的分泌過多，延長(zhǎng)了DKA中毒狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間。,發(fā)病機(jī)制,二、代謝紊亂： 在生理狀態(tài)下，體內(nèi)的糖、脂肪、酮體、電解質(zhì)、水等物質(zhì)的代謝處于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的精確調(diào)節(jié)控制之下，保持著動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，胰島素作為一種儲(chǔ)存激素，在代謝中起著促進(jìn)合成、抑制分解的作用。當(dāng)胰島素不足時(shí)，拮抗激素相對(duì)或絕對(duì)增多增強(qiáng)而促進(jìn)了體內(nèi)代謝分解，抑制合成，尤其是引起葡萄糖的代

6、謝紊亂。能量的來(lái)源取之于脂肪和蛋白質(zhì)，于是脂肪和蛋白質(zhì)的分解加速，而合成受到抑制，出現(xiàn)了全身代謝紊亂。,發(fā)病機(jī)制,（一）脂肪的動(dòng)員分解： 正常人體內(nèi)大部分脂肪以三酰甘油的形式儲(chǔ)存于脂肪組織中。胰島素具有促進(jìn)三酰甘油合成，抑制其分解的功能，拮抗胰島素的激素促進(jìn)三酰甘油分解為α－磷酸甘油與游離脂肪酸。當(dāng)胰島素不足時(shí)，脂肪的分解大于合成，于是大量游離脂肪酸進(jìn)入血液，經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肌肉及肝臟等組織器官，大量的脂肪酸使肝臟對(duì)葡萄糖

7、的代謝移向異生，游離脂肪酸成為不限量的酮體生成的前體物質(zhì)。,發(fā)病機(jī)制,（二）酮體生成增多： 當(dāng)糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員，分解，大量脂肪酸經(jīng)肝β氧化，產(chǎn)生酮體的三種成分： 乙酰乙酸最先生成 丙酮，是乙酰乙酸的脫羧的產(chǎn)物 β羥丁酸，是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物

8、酮體主要在肝臟生成，在血酮體中，β羥丁酸占65％～70％，乙酰乙酸與β羥丁酸為較強(qiáng)的有機(jī)酸，其積聚超過一定量時(shí)便發(fā)生DKA。,酮體生成的意義,酮體是供能物質(zhì)；是一種有效的代償機(jī)制；酮體生成超過氧化能力，形成酮癥；大量消耗堿儲(chǔ)，引起DKA。,DKA發(fā)病基本環(huán)節(jié),胰島素↓↓　胰島素反調(diào)節(jié)激素↑,DKA的主要病理生理改變,失水血漿滲透壓↑代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂循環(huán)障礙,病理生理,一、水、電解質(zhì)代謝紊亂： （一）嚴(yán)重脫水

9、：DKA患者伴有嚴(yán)重的失水，失水量可達(dá)體重的10％左右，其原因有： 1、細(xì)胞外液的滲透壓增高：DKA時(shí)血糖急驟升高，使細(xì)胞外液總滲透壓增高，機(jī)體為維持細(xì)胞外液的平衡，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。 2、滲透性利尿： 3、攝入水減少： 4、其他：DKA時(shí)蛋白質(zhì)分解加速，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物如硫酸、磷酸及其他的有機(jī)酸，這些酸性物質(zhì)排出時(shí)帶走大量的水，使脫水加重。,病理生理,（二）電解質(zhì)代謝紊

10、亂： 1、鈉的丟失：其主要途徑是：①滲透性利尿使鈉的再吸收受到抑制；②排出酮體時(shí)結(jié)合大量的鈉離子；③一部分鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)代替丟失的鉀離子；④嘔吐及攝入的不足。 2、血清氯化物也低于正常，但不如鈉下降明顯。,病理生理,3、DKA時(shí)總體鉀大量丟失，其途徑為：①DKA時(shí)組織分解代謝旺盛，大量的鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出；②滲透性利尿排出大量的鉀離子；③腎小管鉀鈉交換增加，使鉀丟失更多；④攝入不足，嘔吐；⑤應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)激素、醛

11、固酮分泌增加，促進(jìn)了鉀的丟失。 但在DKA治療前，患者的血鉀可正常甚至高于正常，其原因?yàn)椋孩倜撍畤?yán)重，腎前性的改變；②酸中毒時(shí)細(xì)胞膜崩潰，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。,病理生理,二、代謝性酸中毒：引起原因?yàn)椋孩儆坞x脂肪酸的代謝產(chǎn)物β羥丁酸、乙酰乙酸在體內(nèi)堆積，超過腎臟的排泄能力時(shí)，血PH值降低；②有機(jī)酸陰離子由腎臟排出時(shí)，大部分與陽(yáng)離子尤其是鈉、鉀離子結(jié)合成鹽類排出，因此大量堿丟失，加重了酸中毒；③蛋白質(zhì)分解加速，

12、其酸性代謝產(chǎn)物如硫酸、磷酸及其它有機(jī)酸增加。,病理生理,為了減輕酸中毒對(duì)機(jī)體的不良影響，體內(nèi)進(jìn)行如下代償調(diào)節(jié)： 1、細(xì)胞內(nèi)外液緩沖系統(tǒng)的動(dòng)員，盡量維持細(xì)胞內(nèi)外液PH不變。 2、呼吸系統(tǒng)的代償 ： 由于血?dú)潆x子增加及肺泡二氧化碳分壓增高，刺激呼吸中樞，呼吸加速加深，使肺泡二氧化碳分壓降低，血PH增加。當(dāng)PH低于7.1時(shí)，可出現(xiàn)酸中毒呼吸（kussmaul呼吸）血PH降至7.0時(shí)，由于呼吸中樞麻痹而呼吸減弱，可引

13、起二氧化碳麻醉及深昏迷。,病理生理,3、腎臟代償：通過腎小管排氫離子量增多，酸中毒可部分地被糾正。DKA時(shí)，由于嚴(yán)重脫水及血粘度增高，常有腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低等暫時(shí)性的腎功能不全，使葡萄糖和酮體的腎閾提高，谷氨酰胺及其他氨基酸到達(dá)腎小管脫氨的速度降低，腎小管排氫離子量降低，酸中毒的代償機(jī)制喪失，酸中毒更為嚴(yán)重，有時(shí)血PH可達(dá)7.3以下。,DKA的誘因（1）,感染：急性感染，尤其是肺部感染（是老年死亡原因，是DKA第一誘因，是高滲綜

14、合癥第一誘因）創(chuàng)傷，手術(shù)，灼傷懷孕，分娩胃腸功能紊亂（是DKA誘因也是后果）,DKA的誘因（2）,飲食失調(diào)胰島素劑量不足或停用飲酒心肌梗塞嚴(yán)重的精神刺激原因不明,DKA的臨床表現(xiàn),煩渴，多飲加重極度乏力，消化功能紊亂，惡心，嘔吐，腹痛深大呼吸，丙酮味不同程度意識(shí)障礙循環(huán)衰竭誘因的表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿常規(guī)及尿生化檢查 1.尿糖：強(qiáng)陽(yáng)性，偶可出現(xiàn)弱陽(yáng)性。 2.尿酮：當(dāng)腎功能正常時(shí)，尿酮體呈強(qiáng)陽(yáng)性

15、。腎功能嚴(yán)重不全者，可出現(xiàn)尿糖與酮體減少，甚至消失，因此，診斷時(shí)必須注意以血酮檢查為主。 3.尿蛋白與管型尿 4.尿量：早期尿量增多，可達(dá)3000ml/d以上。 5.尿比重：常增高，有時(shí)可達(dá)1.045以上。 6.尿中鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯、銨以及碳酸氫根離子增多。,實(shí)驗(yàn)室檢查,二血液常規(guī)及生化檢查 1.血糖：血糖明顯升高，多在 16.7mmo

16、l/L～27.8mmol/L 2.血酮：血酮定性強(qiáng)陽(yáng)性。定量大于 5mmol/L時(shí)有診斷意義。 3.酸中毒：為代謝性酸中毒。在代償期，PH值可在正常范圍。失代償時(shí)PH值常低于7.35，有時(shí)可低于7.0。,實(shí)驗(yàn)室檢查,4.血清電解質(zhì)：血鈉多數(shù)降至135mmol/L以下，少數(shù)可正常。血清鉀于病程初期正常或偏低。經(jīng)治療后而發(fā)生低鉀血癥。5.血漿滲透壓：可輕度升高。6.血脂測(cè)定：游離脂肪酸（FFA）顯著升高；甘油三酯升

17、高。7.腎功能：尿素氮、肌酐常因脫水而升高，治療后可恢復(fù)正常。8.血常規(guī)：白細(xì)胞常增高，無(wú)感染時(shí)可達(dá)（15～30）×109/L以上，尤以中性粒細(xì)胞增高更為顯著。故在本癥中不能以白細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)判斷感染的存在。9.血紅蛋白與血細(xì)胞比容：?？缮摺?診斷與鑒別診斷,一、診斷： 1、對(duì)于有明確的糖尿病診斷的患者突然出現(xiàn)脫水、酸中毒、休克、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷，應(yīng)首先考慮到DKA的可能。 2、對(duì)

18、于尚未診斷為糖尿病，突然出現(xiàn)脫水、休克、尿量較多，呼氣中伴有爛蘋果味者，必須提高警惕。 3、對(duì)于可疑診斷為DKA的患者，應(yīng)立即檢測(cè)尿糖、酮體、血糖、二氧化碳結(jié)合力和血?dú)夥治龅取?診斷與鑒別診斷,主要的診斷指標(biāo)有： ①血糖﹥14mmol/L(250mg/dl)； ②血PH﹤7.35 ③碳酸氫根離子降低 ④陰離子間隙增加 ⑤血酮或尿酮陽(yáng)性,診斷與

19、鑒別診斷,二、鑒別診斷： 1、低血糖癥昏迷：糖尿病低血糖癥多以突然昏迷的方式起病，起病前曾有注射胰島素及口服降糖藥物等史，用藥后未進(jìn)食或過度勞累、激動(dòng)等。患者有饑餓及心慌、出汗、手抖、反應(yīng)遲鈍及性格改變。血糖小于2.8mmol/L。 2、非酮癥高滲性昏迷：本癥多見于老年人，有嘔吐腹瀉，而入量不足；或有感染存在；靜脈注射過多的高滲葡萄糖；或正在使用皮質(zhì)醇、噻嗪類等藥物。無(wú)酮癥或較輕微酮癥，有顯著高血糖，多數(shù)為33.3m

20、mol/L以上，有高鈉血癥，高血漿滲透壓。,診斷與鑒別診斷,3、乳酸酸中毒昏迷：起病較急，從起病到昏迷約為1～24h。誘因多見于感染、休克、缺氧、飲酒，或服用大量降糖靈藥，或原有慢性肝、腎病史。本病的臨床表現(xiàn)常被多種原發(fā)疾病所掩蓋。血乳酸﹥5mmol/L,PH﹤7.35或陰離子間隙﹥18mEq/L。,預(yù)防,長(zhǎng)期強(qiáng)化糖尿病治療 預(yù)防感染 不可隨便停藥 遇應(yīng)激，先妥善控制糖尿病 發(fā)熱，

21、惡心，嘔吐等不應(yīng)終止胰島素， 而應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 時(shí)刻警惕發(fā)生本病的可能性，特別是1型糖尿病,治療,目的： 糾正急性代謝紊亂 防治并發(fā)癥 降低病死率原則： 及時(shí) 合理 個(gè)體化,治療,一、補(bǔ)液：是首要的治療措施。其目的： ①恢復(fù)血容量

22、 ②重建器官有效灌注 ③利于胰島素發(fā)揮作用 ④降低血糖 ⑤降低血酮 ⑥降低胰島素對(duì)抗激素濃度 輸什么？如何輸？ 參考指標(biāo)：年齡，生命體征，心腎功能，有無(wú)休克，每小時(shí)尿量，中心靜脈壓。,治療,如心功能正常，開始補(bǔ)液的速度應(yīng)快，

23、在2小時(shí)內(nèi)輸入1000～2000ｍｌ，盡快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后再根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況以及CVP調(diào)整輸液的速度。第2～6小時(shí)約輸入1000～2000ｍｌ，第一天的輸液總量約為4000～6000ｍｌ。嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)到6000～8000ｍｌ。,治療,二、胰島素治療： 大劑量胰島素治療的缺點(diǎn)： （1946年開始）

24、 易發(fā)生晚期低血糖 易發(fā)生低血鉀，甚至危及生命 易誘發(fā)腦水腫 死亡率較高,治療,小劑量胰島素治療的依據(jù)： （1972年開始） 1：正常人每日胰島素分泌量大約為55U； 2：靜注胰島素半衰期為3~5分鐘，25分鐘后下降到1%的濃度； 3：每小

25、時(shí)4~10U胰島素持續(xù)均衡給予即可產(chǎn)生生理所需的循環(huán)胰島素水平，即：10~100uU/ml； 4：周圍靜脈血漿胰島素濃度達(dá)10uU/ml時(shí)，已能抑制肝糖原分解；20uU/ml時(shí)，可抑制肝糖原異生；30uU/ml時(shí)，可抑制脂肪分解；50~60uU/ml時(shí)可促進(jìn)組織攝取和利用葡萄糖；大于100uU/ml時(shí)，可促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。,,治療,目前提倡的小劑量胰島素的具體用法： 第一階段：DKA的診斷一經(jīng)確定，先靜脈滴注生理

26、鹽水，在生理鹽水內(nèi)加入普通胰島素，劑量依據(jù)輸液的速度，每小時(shí)輸入4～6U持續(xù)靜滴。2小時(shí)后復(fù)查血糖，如下降幅度小于滴注前的30％，則胰島素的用量應(yīng)加倍；如大于30％則繼續(xù)按原劑量靜滴，直到血糖下降為13.9ｍｍｏｌ／Ｌ以下時(shí)改為第二階段治療。,治療,第二階段：當(dāng)患者的血糖水平下降至13.9mmol/L時(shí)，可視血清鈉的水平或血漿滲透壓的情況，將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水。這時(shí)胰島素的用量則按葡萄糖與胰島素之比2～6︰1的濃度繼續(xù)點(diǎn)滴

27、。使血糖水平維持在11.1mmol/L左右，酮體（-），糖尿（+）時(shí)改為第三階段治療。,治療,第三階段：當(dāng)患者的血糖持續(xù)穩(wěn)定，尿糖（+），酮體消失，胰島素的用量可過渡到常規(guī)治療。但在停靜脈滴注胰島素前1h，應(yīng)皮下注射1次胰島素，劑量根據(jù)當(dāng)時(shí)測(cè)定的血糖值而定。,治療,三、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡 （一）補(bǔ)鉀：在治療過程中，患者常在 1～4h后發(fā)生低血鉀。在整個(gè)治療過程中，應(yīng)預(yù)防性補(bǔ)鉀，盡可能使血鉀維持在正常水平。等病情穩(wěn)定，患者能進(jìn)食

28、時(shí)，改為口服補(bǔ)鉀，3～6g/d。為補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)缺鉀，口服補(bǔ)鉀需維持1周以上。,治療,（二）補(bǔ)堿：一般認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)于嚴(yán)重的酸中毒應(yīng)適量補(bǔ)堿。補(bǔ)堿的指征為：①血PH﹤7.0或碳酸氫根離子﹤5.3mmol/L，并伴有明顯的酸中毒者；②血鉀離子﹥6.5mmol/L的嚴(yán)重的高血鉀癥；③對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)的低血壓；④治療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重高氯性酸中毒。 補(bǔ)堿量：首次給5％碳酸氫鈉100～200ml，用注射用水稀釋成等滲（1.25%）。以后再