慢性阻塞性肺疾病分級診療技術(shù)方案

1、,慢性阻塞性肺疾病,分級診療技術(shù)方案,,,Contents,目錄,,,01,慢阻肺分級診療技術(shù)方案,,,,慢性阻塞性肺疾病,最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重,慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測和長期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量,chronic obstructive pulmonary disease,COPD,患病率,疾病負(fù)擔(dān),診治情況,

2、>>,>>,,,我國慢阻肺的現(xiàn)狀,,,我國40歲及以上人群慢阻肺的患病率約為9.9%,——衛(wèi)生計生委2015年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》,,,我國慢阻肺患病率,我國慢阻肺疾病負(fù)擔(dān),慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居第四位,,1,2,3,4,慢阻肺,缺血性心臟病,后背部和頸部疼痛,腦血管疾病,據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居第四位（僅次于腦血管疾病、后背部和頸部疼痛、缺血性心臟病）,,,

3、,慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長期治療和管理慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼吸道癥狀逐漸加重時才就診，此時往往已到疾病的中晚期對于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療花費巨大，而治療效果不佳我國還存在慢阻肺漏診、誤診、治療不規(guī)范現(xiàn)象,慢阻肺診治情況,,,目標(biāo),,,路徑,,,標(biāo)準(zhǔn),慢阻肺分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,1,4,5,6,3,2,充分發(fā)揮團隊服務(wù)的作用,指導(dǎo)慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療,減輕呼吸道癥狀,

4、發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復(fù)方面的作用,延緩肺功能的下降改善生活質(zhì)量,預(yù)防、監(jiān)測并積極治療并發(fā)癥,,慢阻肺分級診療服務(wù)目標(biāo),,,各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務(wù),,,,基層醫(yī)院,主要包括慢阻肺預(yù)防、高危及疑似患者的識別、患者教育、穩(wěn)定期治療、康復(fù)治療和長期隨訪,將疑似患者及時轉(zhuǎn)到二級及以上醫(yī)院，及早明確診斷，同時啟動隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機制,二級醫(yī)院,協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確診和管理慢阻肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級醫(yī)院專家研究鑒別

5、診斷、制定疑難病例的診治方案,主要包括慢阻肺確診、患者綜合評估分組、戒煙干預(yù)、制定穩(wěn)定期分級治療方案,對疑難、危重患者進(jìn)行診治，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生和二級醫(yī)院專科醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等的診治及會診,對于部分疑難病例，協(xié)助二級醫(yī)院?？漆t(yī)師制定診治方案，評估急性加重，指導(dǎo)急性加重治療，鑒別診斷及治療并發(fā)癥。同時負(fù)責(zé)慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量控制,三級醫(yī)院,路徑圖▲,,,上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)療機構(gòu),雙

6、向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),,下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),,,初次篩查疑診慢阻肺患者,隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況,出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評估和診治,診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整,上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn),,,,,,呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)熱等出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識

7、不清等癥狀,醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病,對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診,上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭,隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要改變治療方案,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者,,,,,,02,03,04,01,初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方

8、案,慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定,診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者,慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制,下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn),,慢阻肺患者的疑診、診斷與評估,,,疑似患者的識別,慢阻肺診斷與評估,,,慢阻肺疑似患者的識別,01,02,04,03,有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首次就診人群進(jìn)行肺通氣功能檢測,有吸煙史的35歲及以上人群首次就診時建議進(jìn)行肺通氣功能檢測,

9、有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史的35歲及以上人群首次就診時建議進(jìn)行肺通氣功能檢測,上述三類人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測,慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn),肺功能檢查如支氣管擴張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%,公式,= 用力呼氣容積 用力肺活量 = FEV1 FVC <70%,現(xiàn)病史,個人史,既往史,家族史,社會心理,慢阻肺診斷與評估之現(xiàn)病史,咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋

10、、胸悶、氣短等的出現(xiàn)時間、程度,支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史,家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素,吸煙史、被動吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時期下呼吸道感染史,有無慢阻肺、哮喘等家族史,,,,,,表1 診斷慢阻肺的主要線索,慢阻肺診斷與評估之現(xiàn)病史,測量身高、體重,有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫,有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺下界移

11、動度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音,慢阻肺診斷與評估之體格檢查,慢阻肺診斷與評估之肺功能分級,根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計值的百分比進(jìn)行肺功能分,表2 慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級 （基于支氣管擴張劑后FEV1） 患者FEV1/FVC＜0.70,5.綜合評估。 慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表2）、對患者呼吸癥狀的影響（表3）、對患者生活質(zhì)量的影響（表4）、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險（如急性加重、

12、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（表5）。,慢阻肺診斷與評估之對患者呼吸癥狀的影響,表3 mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷）,表4 慢阻肺評估測試（CAT）問卷,慢阻肺診斷與評估之對患者生活質(zhì)量的影響,慢阻肺患者綜合評估,6.慢阻肺合并癥評估（二級及以上醫(yī)院完成）,慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會對慢阻肺的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。　?。?）心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）；

13、　?。?）骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙；　　（3）肺癌；　?。?）重癥感染；　?。?）代謝綜合癥和糖尿病。這些合并癥會影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要完成病史、體檢、基本項目及部分推薦項目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院完成推薦項目及選擇項目的檢查，進(jìn)一步完善危險因素、肺功能損害以及并存臨床疾患的評估。,7.慢阻肺患者危險分層的檢查評估指

14、標(biāo),8.影響慢阻肺患者預(yù)后的因素,對初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查、各項輔助檢查以及相關(guān)問卷評估，完成慢阻肺的綜合評估，找出影響慢阻肺預(yù)后的危險因素、評價并存其他臨床疾患等因素，并據(jù)此進(jìn)行慢阻肺危險分層，量化評估預(yù)后（表7）。,慢阻肺穩(wěn)定期的治療,糖皮質(zhì)激素,支氣管擴張劑,慢阻肺穩(wěn)定期的治療,4.藥物治療,磷酸二酯酶4抑制劑,慢阻肺穩(wěn)定期的治療之藥物治療,藥物治療應(yīng)遵循以下原則：優(yōu)先選擇吸入藥物，堅持長期規(guī)律治療，個體化治療。（表

15、8）,慢阻肺穩(wěn)定期的治療之非藥物治療,慢阻肺的非藥物治療：戒煙，疫苗，肺大泡切除術(shù)、肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療等（表9）。,慢阻肺急性加重期的治療,,02,分級診療重點任務(wù)及流程,慢性阻塞性肺疾病分級診療重點任務(wù),建立慢阻肺患者分級診療健康檔案,,,健康檔案,,,功能定位,,,團隊簽約,,,服務(wù)流程,明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位,建立團隊簽約服務(wù)模式,明確慢阻肺分級診療服務(wù)流程,,,,,,依據(jù),確定,建立,,,

16、,建立慢阻肺患者分級診療健康檔案,根據(jù)慢阻肺患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術(shù)方案,建立聯(lián)通二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的電子健康檔案（含慢阻肺專病信息）,確定適合分級診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評估病情和基本情況,明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位,負(fù)責(zé)慢阻肺的早期篩查和臨床初步診斷按照上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療依從性,建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作,實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥

17、篩查實施雙向轉(zhuǎn)診,開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位,明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位,負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南與規(guī)范，制定個體化、規(guī)范化的治療方案,實施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診,定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評估,二級醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn),二級及以上醫(yī)院功能定位,三級醫(yī)院

18、負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn),,,,,團隊簽約,?？漆t(yī)師,二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（含相關(guān)專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師）,全科醫(yī)生,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師）,社區(qū)護士,TEAM,建立團隊簽約服務(wù)模式,1導(dǎo)向3結(jié)合1發(fā)揮,,以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向,,,二級及以上醫(yī)院,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),專科,全科,健康管理,疾病診療,緊密結(jié)合,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用,,,

19、,,明確慢阻肺分級診療服務(wù)流程,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)流程,,二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程,,簽約服務(wù)流程,上轉(zhuǎn)患者流程,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)流程,,,,,,,簽約服務(wù)流程,診斷,確診,納入,簽約,建檔,開展,接診患者并進(jìn)行初步診斷,對診斷為慢阻肺的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù),建立專病檔案,必要時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院確診,對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約,按簽約內(nèi)容開展日常治療,,,,,,,,上轉(zhuǎn)患者流程,判斷,溝通,聯(lián)系,

20、確定,共享,上轉(zhuǎn),全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),聯(lián)系二級及以上醫(yī)院,全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息,轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通,二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn),將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院,,,初診患者流程,接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程,二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程,,,,,,,,初診患者流程,診斷,制定,納入,轉(zhuǎn)診,評估,接診患者并進(jìn)行診斷,對診斷為慢阻肺的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù),定期派?？漆t(yī)師到

21、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)巡診、出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估,制定治療方案,可以納入分級診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診,,,,,,,,,接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程,診斷,制定,判斷,溝通,聯(lián)系,共享,接診患者并進(jìn)行診斷,患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息,制定治療方案,轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通,將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),下轉(zhuǎn),聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),,,03,分級診療概念與內(nèi)涵,,,分級診

22、療就是按照疾病的輕重緩急和治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同的疾病治療，包含了基層首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診等，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程,分級診療,— 2015年9月，《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》,分級診療模式內(nèi)涵,,,基層首診,,雙向轉(zhuǎn)診,,急慢分治,,上下聯(lián)動,,堅持群眾自愿、政策引導(dǎo)鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病由基層

23、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù),,,堅持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率完善雙向轉(zhuǎn)診程序建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄重點暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診,,,明確和落實各級各類醫(yī)療機構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能完善治療—康復(fù)—長期護理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)急危重癥患者可以直接到二級以上醫(yī)院就診,,,引導(dǎo)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機制以促進(jìn)