慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范2011年版

1、1慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版年版）慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease，以下簡稱COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重危害患者的身心健康。對COPD患者進行規(guī)范化診療，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負擔。一、定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺臟對吸入

2、煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應。肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1FVC%）70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。二、危險因素COPD發(fā)病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用的結果。（一）（一）遺傳遺傳因素。因素。某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性。已知的遺傳因素為α1抗胰蛋白酶缺乏。

3、歐美研究顯示，重度α1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關。我國人群中α1抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發(fā)病中的作用尚待明確?；蚨鄳B(tài)性在COPD的發(fā)病中有一定作用。（二）（二）環(huán)境因素。境因素。1.吸煙：吸煙是發(fā)生COPD最常見的危險因素。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。被動吸煙亦可引起COPD的發(fā)生。2.職業(yè)性粉塵和化學物質：當吸入職業(yè)性粉塵，有機、無機粉塵，化學劑和其他有害煙霧的濃度過大或接觸時間過長，可引起

4、COPD的發(fā)生。3.室內(nèi)、室外空氣污染：在通風欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內(nèi)空氣污染是COPD發(fā)生的危險因素之一。室外空氣污染與COPD發(fā)病的關系尚待明確。4.感染：兒童期嚴重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關。既往肺結核病史與40歲以上成人氣流受限相關。5.社會經(jīng)濟狀況：COPD發(fā)病與社會經(jīng)濟狀況相關。這可能與低社會經(jīng)濟階層存在室內(nèi)、室外空氣污染暴露，居住環(huán)境擁擠，營養(yǎng)不良等狀況有關。三、發(fā)病機制煙草煙霧等

5、慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎癥反應。COPD可累及氣道、肺實質和肺血管，表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤為主的慢性炎癥反應。這些細胞釋放炎癥介質與氣道和肺實質的結構細胞相互作用，進而促使T淋巴細胞（尤其是CD8）和中性粒細胞及嗜酸性粒細胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL8）、腫瘤壞死因子α（TNFα）等多種介質，引起肺結構的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、32.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較

6、多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。3.氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴重時日?；顒由踔列菹r也感氣短。4.喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5.全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（二）體征。（二）體征。COPD早期體征不明顯。隨著疾病進展可出現(xiàn)以下體征：1.一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴重時呈前傾坐位，球結膜水腫，頸靜

7、脈充盈或怒張。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3.心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮?。恍囊暨b遠，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。4.腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現(xiàn)

8、腹水移動性濁音陽性。5.其他：長期低氧病例可見杵狀指趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。（三）肺功能（三）肺功能檢查檢查。肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴重程度分級評估具有重要意義。1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1FVC%）是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值）常用于COPD病情嚴重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后F

9、EV1FVC70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。2.肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RVTLC增高。3.一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLcoVA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細血管床的喪失。4.支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對值增加超過

10、200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標準。其臨床意義在于：（1）有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；（2）不能可靠預測患者對支氣管舒張劑或糖皮質激素治療的反應及疾病的進展；（3）受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復性較差。（四）胸部（四）胸部X線影像學影像學檢查檢查。1.X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時可見相關表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平

11、，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細稀少等；并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ鐨庑?、肺大皰、肺炎、肺結核、肺間質纖維化等）鑒別有重要意義。2.胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COP