愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源常見(jiàn)腫瘤急癥及其處理lsz

1、常見(jiàn)腫瘤急癥及其處理,濰坊市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉淑真,概 念,腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病過(guò)程中發(fā)生的一切危象或合并癥。尤其是晚期腫瘤患者，由于腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，更易發(fā)生各式各樣的急癥。,腫瘤急癥分類(lèi),􀂄疾病發(fā)展引起的急癥􀂄治療引起的急癥,疾病發(fā)展引起的急癥,1.腫瘤壓迫：上腔靜脈綜合征、頸部腫瘤導(dǎo)致氣管受壓、脊髓壓迫等2.腫瘤導(dǎo)致發(fā)熱和腫瘤感染 腫瘤患者死亡原因中，感染占70％3.出

2、血：鼻咽大出血、消化道大出血、陰道大出血等,疾病發(fā)展引起的急癥,4.穿孔：胃腸道的淋巴瘤極易穿孔5.疼痛：神經(jīng)受累、骨轉(zhuǎn)移6.代謝危象：高鈣血癥，血鈣超過(guò)15mg/L應(yīng)急診處理,治療引起的急癥,1.出血：活檢、化療、放療后引起2.穿孔：內(nèi)鏡檢查、活檢引起3.抗癌藥物引起的并發(fā)癥􀂄 急性腫瘤溶解綜合征(ATLS) 􀂄 骨髓抑制：以粒細(xì)胞降低最為常見(jiàn),上 腔 靜 脈 綜 合 征

3、 (SVCS),上腔靜脈綜合征,概念：上腔靜脈綜合征（Superior Vena Caval Syndrome, SVCS）為腫瘤臨床上最常見(jiàn)的急癥，主要是由胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈引起的急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢查可見(jiàn)面頸、上肢和胸部靜脈回流受阻、淤血、水腫，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致缺氧和顱內(nèi)壓增高，需要緊急處理以緩解癥狀。,上腔靜脈綜合征,解剖學(xué) 上腔靜脈位于中縱隔，由兩支無(wú)名靜脈匯合而成，長(zhǎng)約6-

4、8cm，接受來(lái)自頭頸、上肢和上胸部的血液進(jìn)入右心房。上腔靜脈為一薄壁、低壓的大靜脈，周?chē)鸀橄鄬?duì)較硬的組織，如胸骨、氣管、右側(cè)支氣管、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肺門(mén)和氣管旁淋巴結(jié)。這些部位的病變都有可能壓迫上腔靜脈導(dǎo)致SVCS，在少見(jiàn)的情況，縱隔的其他結(jié)構(gòu)如食管、脊柱的病變也可引起SVCS 。,上腔靜脈綜合征,解剖學(xué),奇靜脈

5、 內(nèi)乳靜脈 側(cè)胸靜脈 背柱旁靜脈 食管靜脈網(wǎng)

6、 頸胸皮下靜脈,上腔靜脈綜合征,,上腔靜脈側(cè)支循環(huán),在上腔靜脈部分或完全受阻后，隨著靜脈壓力的增加逐漸引起側(cè)支循環(huán)，淺表靜脈擴(kuò)張、面部瘀血、結(jié)膜水腫、顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致頭痛、視物不清和意識(shí)障礙。,解剖學(xué),上腔靜脈綜合征,病因 最常見(jiàn)為胸內(nèi)腫瘤。在引起SVCS的各種原因中惡性腫瘤占78-86%。

7、 非腫瘤性疾病引起SVCS的少見(jiàn)，約占SVCS總數(shù)的10％左右 。,上腔靜脈綜合征,引起SVCS的腫瘤類(lèi)型 病 種 發(fā)生率 肺 癌 75% 惡性淋巴瘤

8、 10~15% 胸腺瘤 4.5% 其它 (縱隔生殖細(xì)胞瘤，轉(zhuǎn)移癌等） 5.5%,,,引自《臨床腫瘤學(xué)》,上腔靜脈綜合征,引起SVCS肺癌亞型(370例)小細(xì)胞肺癌 142(38%)鱗癌

9、 97(26%)腺癌 52(14%)大細(xì)胞癌 43(12%)未分類(lèi) 34(9%),,,上腔靜脈綜合征,癥狀1. 靜脈回流障礙表現(xiàn)： 頭頸部及上肢出現(xiàn)

10、浮腫,護(hù)肩狀水腫及發(fā)紺, 平臥時(shí)加重,坐位或站立時(shí)癥狀減輕或緩解, 常伴有頭暈、頭脹。當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時(shí)，上述癥狀加劇，水腫可涉及顏面、頸部甚至全身。,上腔靜脈綜合征,2.氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)： 呼吸困難、咳嗽、喘鳴、進(jìn)食不暢、 聲音嘶啞及Horner綜合癥3.其他表現(xiàn)： 如導(dǎo)致不可逆性靜脈血栓形成和神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦水腫、椎弓根壓迫等），顱內(nèi)壓增高等,上腔靜脈綜合征,■ 體征1. 上、下肢靜脈壓：上

11、肢?？蛇_(dá)1.6Kpa（正中靜脈為0.49-1.47Kpa），下肢正常。 2. 靜脈回流障礙表現(xiàn)： 面、雙上肢、上胸部水腫；紫紺；頸靜脈、上胸部靜脈曲張；球結(jié)膜、視乳頭水腫 阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見(jiàn)靜脈怒張 阻塞部位在奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張 上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)的建立與門(mén)靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張

12、 3. 其他：,上腔靜脈綜合征,■ 輔助檢查1. 上腔靜脈造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和側(cè)支循環(huán)情況等。2. 影像檢查：胸正側(cè)位片、胸部CT或胸MRI 上縱隔腫塊（右側(cè)占75%） ，縱隔和氣管旁淋巴結(jié)腫大，胸水（右側(cè)多見(jiàn)）3. 細(xì)胞學(xué)或病理診斷：痰細(xì)胞學(xué)、氣管鏡、淋巴結(jié)活檢、 縱隔腫物經(jīng)皮穿刺、縱隔鏡4. 血液生化檢查：,診斷 癥狀 體征 輔助檢查：CT/MRI/X線,上腔靜脈綜合征

13、,治療原則,根據(jù)SVCS的病因，合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)存治療手段，不僅要改善SVCS的癥狀，而且力圖治愈原發(fā)腫瘤。 關(guān)鍵： 病人的機(jī)體狀況 SVCS的病因和診斷 原發(fā)腫瘤的期別,上腔靜脈綜合征,治療原則,1、無(wú)明顯原因的SVCS患者，除一般措施外，在任何特殊治療之前力求確診2、一旦引起SVCS的原因確定，原發(fā)灶的治療應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行 3、聯(lián)合化療時(shí)，避免注射臂

14、靜脈，特別是不可注射右側(cè),上腔靜脈綜合征,一般處理,1. 半臥位、吸氧。 2. 限制水、鹽攝入。 3. 利尿劑，以減輕水腫。 4. 糖皮質(zhì)激素 5. 下肢輸液, 以避免加重癥狀。 6. 使用止痛與鎮(zhèn)靜劑，可能減輕胸痛及呼吸困難而致的焦慮與不適 7. 抗凝或溶栓治療( 不常規(guī)應(yīng)用) 適應(yīng)癥： 因靜脈置管所致SVCS 或靜脈血栓,上腔靜脈綜合征,放 療,是治

15、療SVCS最常用和最有效的方法。它可與利尿, 激素或化療同時(shí)進(jìn)行。在放療的1~3天，SVCS可能會(huì)加重。短時(shí)間、大劑量50%患者在2周內(nèi)有所改善,上腔靜脈綜合征,化學(xué)治療,對(duì)化療敏感的惡性淋巴溜、肺小細(xì)胞未分化癌以及生殖細(xì)胞腫瘤可先采用化學(xué)治療，注意首程化療劑量要大 ?；熆杀苊夥暖熼_(kāi)始時(shí)的暫時(shí)性水腫致病情一過(guò)性加重。,上腔靜脈綜合征,手術(shù)治療,良性腫瘤良性病變引起，內(nèi)科治療無(wú)效惡性腫瘤引起，估計(jì)能將原發(fā)病灶與受累的上腔靜脈

16、一并切除盡可能改善生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期，力求根治。,上腔靜脈綜合征,放置靜脈支架,適應(yīng)證：化放療后復(fù)發(fā)或無(wú)效者。 經(jīng)皮下放置可自行擴(kuò)張的金屬支架，擴(kuò)張腔靜 脈。可在放化療前、中或后進(jìn)行。 途徑: 頸靜脈,鎖骨下靜脈或股靜脈 療效：75～95％ 顯效時(shí)間：24～48小時(shí),上腔靜脈綜合征,預(yù) 后,取決于原發(fā)病變的性質(zhì)、治療效果及側(cè)支循環(huán)的建立情況。,上腔靜脈綜合征,

17、惡性脊髓壓迫癥 (MSCC),脊髓壓迫,概述 脊髓壓迫在轉(zhuǎn)移性腫瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中占第二位，多見(jiàn)于乳癌、肺癌、前列腺癌。,脊髓壓迫,發(fā)病機(jī)理 1.椎體變形或壓縮 2.椎管內(nèi)腫瘤侵犯 3.脊髓梗塞：脊髓廣泛受累或腫瘤在 椎間孔壓迫根動(dòng)脈所引起的 4.髓內(nèi)轉(zhuǎn)移,引起脊髓壓迫常見(jiàn)腫瘤,病 種

18、 例數(shù) 發(fā)生率(%) 乳腺癌 333 20.6 肺癌 276 17 淋巴瘤 149 9 前列腺癌 1

19、23 7 肉瘤 106 6.6 骨髓瘤 99 6 腎癌 90 6 其它

20、 435 27,,,,Devita VT et al.cancer :Principles&Pracitice of Oncology.1997,脊髓壓迫,脊髓壓迫,臨床表現(xiàn) 胸椎受累最為多見(jiàn)（59-78%），而后依次為腰椎（ 16-33% ），頸椎（ 4-15% ）和骶椎（ 5-10% ） 脊髓壓迫的表現(xiàn)在初起時(shí)雖較隱匿，但呈漸進(jìn)性發(fā)展并有一

21、定的特點(diǎn)：①相關(guān)部位的背痛；②感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙；③自主功能障礙,診 斷,常見(jiàn)癥狀和體征： 背 痛 感覺(jué)改變一麻木、燒灼、針刺 樣。 運(yùn)動(dòng)障礙一無(wú)力、行動(dòng)困難、癱瘓。缺乏特異性早期癥狀，早期診斷困難。影像檢查：首選MRI一明確病變部位、范圍。 骨CT ，骨掃描，Pet,脊髓壓迫,治 療原則： 迅速控制腫瘤，減輕壓迫

22、； 恢復(fù)、保留神經(jīng)功能。目的：①恢復(fù)神經(jīng)功能；②控制局部 腫瘤；③保持脊椎穩(wěn)定性；④ 緩解疼痛,脊髓壓迫,激素的應(yīng)用,一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示：放療前給予大劑量地塞米松（100mg IV bolus+24mg po q6h)與沒(méi)有給予地塞米松相比，治療3個(gè)月時(shí)病人能行走的比率明顯增高（81%vs63%，p=0.046); 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，大劑量地塞米松與中劑量地

23、塞米松（10mg IV bolus+4mg po q6h)相比，嚴(yán)重毒副作用明顯增加（14%vs0%）國(guó)內(nèi)常用劑量：地塞米松10-20mg/天?3天?減量,脊髓壓迫,放 療：是最常用、有效的方法,適應(yīng)癥：放療敏感腫瘤如淋巴瘤、 乳腺癌、骨髓瘤、SCLC。它可使70%人減輕疼痛，45~60%人恢復(fù)行走功能。放療同時(shí)給予大劑量激素可緩解疼痛，改善神經(jīng)功能。 放療后再次出現(xiàn)骨髓壓迫癥狀，如果距上次結(jié)束6月以上，可以根據(jù)情況考慮再次放

24、療或手術(shù)。,脊髓壓迫,脊髓壓迫,手 術(shù) 腫瘤切除術(shù)，椎板切除術(shù)。適應(yīng)癥： 1. 放療不敏感腫瘤 2. 診斷不明，手術(shù)可緩解壓迫，明確組織學(xué)診斷。 3. 對(duì)椎體嚴(yán)重破壞、塌陷者，手術(shù)可切除病灶， 固定脊柱。 手術(shù)治療常不徹底，術(shù)后需加放療。,脊髓壓迫,化 療 常作為放療、手術(shù)后的合并治療，單獨(dú)應(yīng)用效果不理想。

25、 但對(duì)一些兒童化療敏感性腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤，尤文氏瘤等，由于放療影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，也可首先化療。,Devita VT et al.cancer :Principles&Pracitice of Oncology.1997,脊髓壓迫,顱內(nèi)高壓癥（ICP）,顱內(nèi)高壓癥,正常與異常顱內(nèi)壓的界定 顱腔是一相對(duì)密封固定的、由骨性結(jié)構(gòu)圍繞形成的空腔，成人后顱骨無(wú)法伸縮。 正常成人的顱內(nèi)壓維持在80～180mmH

26、2O，超過(guò)200mmH2O為顱內(nèi)高壓癥。多數(shù)的情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓超過(guò)250～300H2O時(shí)就需要積極的治療；顱內(nèi)壓超過(guò)500mmHg時(shí)病情已非常嚴(yán)重，隨時(shí)危及患者的生命。,顱內(nèi)高壓癥,病因 原發(fā)性顱內(nèi)壓增高：創(chuàng)傷性腦損傷、腦腫瘤、出血性腦卒中、缺血性腦卒中、顱內(nèi)感染等繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高：氣道阻塞性疾病、低氧或高碳酸血癥、癲癇發(fā)作等神經(jīng)外科手術(shù)后：占位病變（血腫）、腦水腫、腦血流量增加（血管擴(kuò)張）,顱內(nèi)高壓癥,治療原則

27、 顱內(nèi)高壓癥的治療取決于病因、顱內(nèi)高壓的程度和持續(xù)時(shí)間，顱內(nèi)高壓的程度與顱內(nèi)病變的部位和范圍密切相關(guān)。因此，應(yīng)盡快弄清病因，從根本上解決顱內(nèi)高壓?jiǎn)栴}。,顱內(nèi)高壓癥,顱內(nèi)高壓癥的治療目標(biāo) 應(yīng)將顱內(nèi)壓至少控制在250～300mmH2O以下； 避免一切能夠加重或促發(fā)顱內(nèi)高壓的不利因素。一般措施： 絕對(duì)臥床休息； 抬高床頭位置：頭抬高15～30°(降低腦靜脈 壓

28、和腦血容量),顱內(nèi)高壓癥,一般措施 保持氣道通暢，防止氣道阻塞、低氧血癥和高碳酸血癥； 每日進(jìn)液量在2000ml左右，宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化鈉混合的低鈉糖鹽水，補(bǔ)鈉量控制在5.6g為宜；注意監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡； 嚴(yán)重的高血壓、低鈉血癥、貧血和癲癇發(fā)作都能引起顱內(nèi)壓增高，應(yīng)給予相應(yīng)的處理。,顱內(nèi)高壓癥,減輕腦水腫 高滲藥物使血液滲透壓升高，腦細(xì)胞內(nèi)

29、外水分迅速進(jìn)入血液，通過(guò)尿液排出體外，從而縮小腦組織的體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。 高滲脫水劑 20%甘露醇，療效肯定、應(yīng)用最為廣泛；主要引起滲透性脫水，縮小腦容積降低顱內(nèi)壓。,顱內(nèi)高壓癥,甘露醇應(yīng)快速滴注。250ml在30～60min內(nèi)滴完，1～5min起效，20～60min作用達(dá)高峰，持續(xù)1.5～6h，可4～6h重復(fù)滴注 。一般用量0.25～1g/kg，緊急情況1.4g/kg。密切注意水及電解質(zhì)的平衡，及時(shí)補(bǔ)液及鉀

30、、鈉等電解質(zhì)。記錄出入水量，尿量減少，需要減藥或停藥，不宜長(zhǎng)期使用，,顱內(nèi)高壓癥,甘露醇長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用效果不佳， 還可加重充血性心力衰竭、循環(huán)血量不足、低鉀血癥， 出現(xiàn)急性腎小管壞死等。甘油果糖 療效確切的降顱壓藥，無(wú)甘露醇的副作用。適宜心、腎、肺功能不全者，但作用相對(duì)緩慢，不宜緊急時(shí)使用。,顱內(nèi)高壓癥,髓袢利尿劑 常用藥物為呋塞米（速尿），促進(jìn)腎臟排尿、排鈉，能抑制腦脊液生成；與甘露醇有協(xié)同作用，可減少后者的用量與延長(zhǎng)用藥間

31、歇時(shí)間；是顱內(nèi)高壓癥伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥，與甘油果糖注射液聯(lián)合用于有心、腎、肺功能不全的顱內(nèi)高壓癥患者。,顱內(nèi)高壓癥,心功能不全者忌用高滲脫水劑；腎功能衰竭時(shí)不宜應(yīng)用脫水療法；休克者應(yīng)先提高血壓再用脫水劑；伴低蛋白血癥者應(yīng)先給予白蛋白或濃縮血漿后，再酌情用脫水劑。,顱內(nèi)高壓癥,激素：減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯沖擊劑量，0.5～1mg/kg/次，每6h一次靜脈注射，2

32、～4次病情好轉(zhuǎn)后，可迅速減至0.1～0.5mg/kg/次,顱內(nèi)高壓癥,高漲鹽水應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥適當(dāng)控制血壓 巴比妥類(lèi)藥物麻醉 僅用于難治性顱內(nèi)高壓癥的患者，可能的作用機(jī)制與腦血流量和腦氧代謝降低有關(guān)。 手術(shù)治療,代謝性急癥,腫瘤溶解綜合癥* 高鈣血癥* 高尿酸血癥* 高磷血癥/低鈣血癥* 高鉀血癥*,腫瘤溶解綜合征 (ATLS),概 念,由于腫瘤細(xì)胞的大量溶解破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的快速釋放，超過(guò)了肝

33、臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失?；蚣毙阅I功能衰竭而危及生命。,腫瘤溶解綜合癥,ATLS促發(fā)因素,1. 腫瘤細(xì)胞增殖快，瘤負(fù)荷大。2. 腫瘤對(duì)化療高度敏感 (高度惡性淋巴瘤、白 血病、 少數(shù)實(shí)體瘤）3. 接受大劑量化療。,腫瘤溶解綜合癥,,1 易發(fā)生于腫瘤負(fù)荷重、腫瘤細(xì)胞增殖能力強(qiáng)、對(duì)化療及放療敏感 。 2

34、 患者存在酸性尿、脫水、血尿酸和LDH 增高及腎功能不全等因素。  3 常發(fā)生于化、放療早期，化療后１～７天，亦有11天后發(fā)生。4 典型表現(xiàn)為三高一低（高鉀血癥、高尿酸血癥、高磷酸血癥和低鈣血癥）及腎功能衰竭。 5 血清LDH 是腫瘤細(xì)胞增殖快、腫瘤負(fù)荷大、治療敏感重要指標(biāo)，它 的下降也是腫瘤溶解發(fā)生率下降和好轉(zhuǎn)的一個(gè)明顯標(biāo)志。,臨 床 特 征,腫瘤溶解綜合癥,臨 床 表

35、 現(xiàn),1. 多以突發(fā)高熱起?。?9~40℃） 2. 高尿酸血癥： 惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全，偶有痛風(fēng)發(fā)作。 3. 高鉀血癥： 疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心臟驟停。 4. 高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高，手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害。 5. 代謝性酸中毒： 疲乏、呼吸增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡

36、、昏迷。 6. 氮質(zhì)血癥和腎功能不全：尿少，無(wú)尿，血肌酐和尿素氮逐漸升高。,腫瘤溶解綜合癥,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)室ATLS:  在治療的最初4天內(nèi)，同時(shí)出現(xiàn)以下2項(xiàng)異常：  ● 血鉀、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25％以上  ● 血鈣下降25％以上 臨床ATLS: 除上述2項(xiàng)外，同時(shí)具備以下1項(xiàng)： 

37、 ●    血鉀大于6mmol/L，  血肌酐大于22lumol/L ，  血鈣小于1.5mmol/L,腫瘤溶解綜合癥,腫瘤溶解綜合癥,ATLS重點(diǎn)在預(yù)防： 1. 凡具備發(fā)生ATLS的腫瘤病人，首次化療應(yīng)減少化療藥物劑量。 2. 化療前、后應(yīng)充分水化，保證足夠尿量(>2000ml/24h)。 堿化尿液(口

38、服或靜脈給予NaHCO3), 尿PH>6.5。 3. 口服或靜脈給予別嘌呤醇，以減少尿酸的產(chǎn)生。 4. 化療期間密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化、及時(shí)糾正。,監(jiān) 測(cè),1. 出入量、腎功能、電解質(zhì)、LDH、尿PH值等 2. 潛在危險(xiǎn)病人：化療前及期間3. 高風(fēng)險(xiǎn)病人：24-48小時(shí),腫瘤溶解綜合癥,,1. 水化、堿化尿液，保證足夠的尿量(>2000ml/24h) 2. 糾正電解質(zhì)紊亂：

39、 高鉀血癥—胰島素、高滲葡萄糖、碳酸氫鈉、速尿。 高磷血癥—碳酸鋁或氫氧化鋁凝膠30ml口服，日4 次。 高尿酸血癥—?jiǎng)e嘌呤醇200-400mg/m2/天， 低鈣血癥—可自行糾正，不需補(bǔ)鈣。,治 療,腫瘤溶解綜合癥,3. 血液透析治療 對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能不全電解質(zhì)紊亂及符合下列條件之一者應(yīng)盡早進(jìn)行血液或腹膜透析:  ?    血鉀≥ 6.

40、5mmol/L ?    持續(xù)性高尿酸血癥≥0.6mmol/L ?    血磷>0.1g/L ?    血尿素氮21.4~28.6mmol/L ?    血清肌酐442umol/L以上 ?    少尿兩天以上伴有體液過(guò)多、血

41、鈣低者 4. 并發(fā)癥處理,腫瘤溶解綜合癥,展 望,近年來(lái)由于對(duì)發(fā)生ATLS的高危因素及臨床表現(xiàn)的高度警惕和采取積極有效的治療措施及密切觀察有關(guān)的指標(biāo)，ATLS的死亡率已大大減少。因?yàn)榘l(fā)生ATLS的患者，其腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好，故腫瘤消退快，只要對(duì)ATLS采取積極治療措施，患者的ATLS得到控制后，還可以下一步的治療，還可以獲得CR及PR?？梢哉f(shuō)，只要及早發(fā)現(xiàn)ATLS、及早治療，患者總的預(yù)后是好的。,腫瘤溶解綜合癥,高鈣血癥,

42、是常見(jiàn)且危及生命的腫瘤代謝急癥,當(dāng)骨骼中動(dòng)員 出的鈣水平超出了腎臟排泄的閾值就會(huì)發(fā)生高鈣 血癥。惡性腫瘤常伴高鈣血癥。除由于骨骼轉(zhuǎn)移造成破壞而引起外，腫瘤本身就可產(chǎn)生升高血鈣的體液因子。如實(shí)體瘤可分泌甲狀旁腺素及相關(guān)蛋白（PTHRP），其最初(1-34)氨基酸序列與人甲狀旁腺素(PTH)相同,故可與PTH受體相結(jié)合，并且具有PTH的生物活性。,高鈣血癥,臨床表現(xiàn)： 高鈣血癥的臨床表現(xiàn)幾乎包括各個(gè)系統(tǒng)，極易 與藥

43、物的不良反應(yīng)或晚期患者的衰竭癥狀，特 別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)相混肴。 對(duì)所有高鈣血癥患者應(yīng)進(jìn)行一系列有關(guān)的檢 查，包括血清鈣、磷酸鹽、堿性磷酸酶、電解 質(zhì)、肝腎功等。 心電圖表現(xiàn)異常。,高鈣血癥,治療 1、一般措施： 針對(duì)原發(fā)病的治療是最理想的治療—病因治療 促進(jìn)鈣的排泄或減少骨的重吸收 （1）尿液排泄 （2）停用抑制尿鈣排泄的藥物（如噻嗪類(lèi)）或使腎

44、 血流減少的藥物及H受體拮抗劑。 （3）盡量做些最低程度的活動(dòng)，如果完全不活動(dòng)可 加劇高鈣血癥。 （4）停止高鈣飲食。,高鈣血癥,2、特殊處理: ①生理鹽水水化--增加尿鈣的排泄 尿中鈣清除率和鈉是平行的,當(dāng)血鈣高至威脅生命時(shí),應(yīng)進(jìn)行大量的水化并靜注呋塞米來(lái)減少鈣的重吸收。,高鈣血癥,②糖皮質(zhì)激素: （1）阻止破骨細(xì)胞激活因子引起的骨重吸收。 （2）大劑量地塞米松還

45、可以通過(guò)尿中鈣的排 泄，抑制維生素D的代謝，減少鈣的吸收發(fā)揮， 降鈣作用。 （3）是治療多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、乳腺癌和白血病引起的高鈣血癥的有效藥物,,高鈣血癥,③雙磷酸鹽類(lèi)藥物：又稱骨溶解抑制劑 （1）主要用于治療高鈣血癥，減少和預(yù)防溶骨性骨折等相關(guān)骨事件的可能性。 （2） 由于其不良反應(yīng)少，是目前治療高鈣血癥的最常見(jiàn)藥物，同時(shí)也適用于預(yù)防腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生不良事件的基本藥物。,高鈣血癥,④降鈣素： 降鈣素可以迅

46、速抑制骨的重吸收，給藥后 數(shù)小時(shí)內(nèi)血鈣降低，雖然可以獲得快速的 降鈣效果，但應(yīng)用降鈣素的同時(shí)應(yīng)配伍應(yīng) 用糖皮質(zhì)激素，否則機(jī)體會(huì)很快產(chǎn)生抗體。,高鈣血癥*,⑤普卡霉素: 是治療高鈣血癥的有效藥物,它主要是通過(guò)降 低溶骨細(xì)胞數(shù)目和活性而減少骨的重吸收。,高尿酸血癥,高尿酸血癥： 高尿酸血癥TLS患者發(fā)生腎衰竭的最重要的信號(hào) 尿酸是人體呤嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，在肝臟內(nèi)經(jīng)過(guò)嘌呤的氧化而產(chǎn)生。 生理PH時(shí)，98

47、%的尿酸為離子形式。 急性尿酸性腎病可發(fā)生于遠(yuǎn)曲小管和集合尿酸結(jié)晶沉著。,高尿酸血癥*,常用藥物： 別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，200- 300mg/m2 ，po qd，應(yīng)在化療前24-48小時(shí) 開(kāi)始使用。不良反應(yīng)包括斑丘疹、消化不良、 惡心嘔吐、發(fā)熱、嗜酸細(xì)胞增多等。 乙酰唑胺為抑制碳酸脫氫酶，增加腎臟Na+、 K+、碳酸和水的排泄。5mg/Kg，口服，tid。 不良反應(yīng)包括厭食、肌無(wú)力、

48、金屬味和腹瀉。,高磷血癥/低鈣血癥,高磷血癥是TLS的另一個(gè)代謝并發(fā)癥，低鈣血癥通常是一個(gè)伴隨情況，繼發(fā)于高磷血癥對(duì)破骨細(xì)胞的作用，即骨吸收和鈣磷復(fù)合物的形成，這些復(fù)合物沉淀于腎實(shí)質(zhì)和集合管,導(dǎo)致急性腎衰竭。高磷血癥可用磷酸結(jié)合劑治療。另外，應(yīng)盡可能用不含磷的藥物，避免進(jìn)食高磷食物。,高磷血癥/低鈣血癥*,一般通過(guò)調(diào)節(jié)血磷水平，低鈣血癥可自行校正。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)予以葡萄糖酸鈣治療。常用藥物：1、氫氧化鋁 延緩磷酸

49、鹽從腸道吸收。500-1800mg，tid。2、醋酸鈣 與消化道食物中的磷酸結(jié)合成不可 溶性磷酸鈣排出體外。2片，tid。,高鉀血癥*,高鉀血癥也是TLS的常見(jiàn)代謝異常，通常發(fā)生 于化療開(kāi)始后的12~48小時(shí)內(nèi)。高鉀血癥是細(xì) 胞內(nèi)鉀離子快速釋放的結(jié)果，最明顯的影響 是心律失常，也可伴有神經(jīng)肌肉異常。,小 結(jié),除了上述腫瘤急癥外，其他諸如出血、呼吸道阻塞、腸梗阻、血液學(xué)急癥等也是常見(jiàn)的腫瘤急癥，。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和治

50、療過(guò)程中，任何新的不適癥狀的出現(xiàn)，都要引起高度重視，這可能使疾病惡化或復(fù)發(fā)的征兆，要及時(shí)診斷和處理，防止引發(fā)急癥。,腫瘤的其他治療*,腫瘤的中醫(yī)治療*腫瘤的介入治療*腫瘤的熱療*,腫瘤的中醫(yī)治療,一、中醫(yī)治療腫瘤的原則二、中醫(yī)治療腫瘤的機(jī)制三、中醫(yī)治療腫瘤的臨床應(yīng)用,中醫(yī)治療腫瘤的原則,早期治療治病求本標(biāo)本緩急扶正祛邪調(diào)整陰陽(yáng)因人因時(shí)因地制宜,中醫(yī)治療腫瘤的機(jī)制,提高機(jī)體免疫功能抑制腫瘤新生血管生成抑制腫瘤細(xì)胞

51、的侵襲逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥細(xì)胞毒作用,中醫(yī)治療腫瘤的臨床應(yīng)用,提高機(jī)體機(jī)能狀態(tài) 減輕放化療毒副作用促進(jìn)骨髓造血功能提高食欲增加體力改善睡眠促進(jìn)手術(shù)康復(fù)增加放化療效果,中醫(yī)治療腫瘤的臨床應(yīng)用,中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤 既重視西醫(yī)對(duì)腫瘤的診斷，又重視中醫(yī)辯證論治的特 色；既注重整體與局部的結(jié)合，又兼顧了宿主與腫瘤的 關(guān)系，使診斷更加完善和客觀，使治療方案比較全面和 合理，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤綜合治療中的作用。與

52、化 療配合 、與放療配合、與手術(shù)結(jié)合 、與生物治療結(jié)合、 與熱療配合 。 中醫(yī)藥單獨(dú)治療腫瘤 中醫(yī)藥用在晚期腫瘤的治療上有優(yōu)勢(shì)。這類(lèi)患者約占全 部癌癥患者的1/3。中醫(yī)藥治療可以明顯減輕癥狀、改善 生活質(zhì)量。,中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的原則和要求,1、中西醫(yī)的特點(diǎn)： 中醫(yī)以陰陽(yáng)五行為理論基礎(chǔ)，按五臟六腑、經(jīng) 絡(luò)理論進(jìn)行疾病的診治，注重功能，強(qiáng)調(diào)整體。 西醫(yī)以細(xì)胞分子生物學(xué)為理論基礎(chǔ)

53、，認(rèn)識(shí)疾病 具體，深入，強(qiáng)調(diào)疾病的解剖概念，對(duì)疾病的分 子生物學(xué)機(jī)制研究的清楚。,中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的原則和要求,2、原則：中醫(yī)藥治療占有重要的輔助地位。 在正規(guī)的西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)疾病診治規(guī)律對(duì)患者進(jìn)行辯證治療。,中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的原則和要求,3、要求： 西醫(yī)有手段先進(jìn)的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)在調(diào)節(jié)臟器功能、提高生活質(zhì)量方面有優(yōu)勢(shì)，對(duì)部分腫瘤的生長(zhǎng)有抑制作用。 中醫(yī)藥治療應(yīng)成為腫瘤綜合治療的一部分。,中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤

54、的手段,一、與化療的配合： 1、對(duì)化療藥物的增效作用：如茯苓提取物（多糖）對(duì)動(dòng)物腫瘤無(wú)明顯抑制作用，但聯(lián)合CTX，抑制率明顯提高。參一膠囊可提高NSCLC化療有效率。 2、減輕消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲下降、腹脹腹痛、口腔潰瘍等是化療常見(jiàn)的消化道反應(yīng)，采用理氣健脾、和胃降逆的方法，可以起到減輕化療引起消化道的作用，保證化療、放療順利完成。,中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段,3、加強(qiáng)骨髓保護(hù)作用：放、化療常引起骨髓抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小

55、板下降，影響化療周期的順利進(jìn)行，所以在化療間歇期運(yùn)用益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎養(yǎng)陰的方法，可以減輕放、化療引起的骨髓抑制，保證治療順利完成。4、防止肝功能損傷：絕大多數(shù)化療藥物在肝臟代謝，肝功能損害是常見(jiàn)的化療毒副作用。運(yùn)用疏肝理氣、養(yǎng)陰柔肝等可較好的減輕肝臟損害，減輕患者痛苦。,中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段,5、減輕心臟毒性：蒽環(huán)類(lèi)藥物是腫瘤化療的常用藥，心肌毒性是限制其運(yùn)用的主要原因。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究抗氧化、抗自由基藥物可以減輕其心肌損害，活血化

56、瘀的中藥如川芎、丹參、當(dāng)歸等具有很好的抗氧化和抗自由基作用，可以減輕蒽環(huán)類(lèi)藥物的心肌毒性。我們?cè)谶\(yùn)用含有蒽環(huán)類(lèi)藥物化療時(shí)配合活血化瘀藥物，可以很好的降低心肌毒性。,中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段,二、與放療的結(jié)合： 1、防治放療的毒副反應(yīng)和后遺癥：放療是治療惡性 腫瘤的主要方法之一，但放療可引起一系列副作 用及后遺癥。在放療期間同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)藥治療， 可達(dá)到局部與全身兼治的目的，取得更好的療效。 在放

57、療后，繼續(xù)服用中藥攻補(bǔ)兼施，以防止復(fù)發(fā) 和轉(zhuǎn)移。對(duì)于放射治療引起的放射性肺炎、放射 性肺纖維化，可予養(yǎng)陰潤(rùn)肺中藥。而對(duì)于放射性 腸炎導(dǎo)致粘連性腸梗阻，可予中藥灌腸減輕癥狀。,中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的手段,2、配合放療的增敏：部分腫瘤細(xì)胞由于處于 乏氧狀態(tài)而進(jìn)入休眠，故對(duì)放療不敏感。 乏氧細(xì)胞是根治性放療失敗的根本原因。 中藥活血化瘀藥物具有改善血液供應(yīng)、增 加血流量、減少乏氧細(xì)胞數(shù)量的作

58、用，故 對(duì)腫瘤放療起到增敏作用。,中醫(yī)藥治療腫瘤的臨床應(yīng)用*,中藥的抗腫瘤作用越來(lái)越得到國(guó)際社會(huì)的承認(rèn)，它的新進(jìn)展很多，而且作用機(jī)制還有很多有待于去發(fā)現(xiàn)、探索。,腫瘤的介入治療,隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤的介入治療近幾年取得了迅速的發(fā)展。介入治療腫瘤有以下幾個(gè)特點(diǎn)： 1.損傷小，安全易行； 2.定位準(zhǔn)確，療效發(fā)生快而確定； 3.副作用和并發(fā)癥少； 4.適應(yīng)癥廣。,腫瘤的介入治療*,一、

59、血管內(nèi)介入治療 1、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù)* 2、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)*二、非血管內(nèi)介入治療 1、腫瘤消融術(shù)* 2、125I置入術(shù)* 3、局部注射治療腫瘤* 4、管腔擴(kuò)張及支架置入術(shù)*,血管內(nèi)介入治療,血管內(nèi)介入技術(shù)是選擇性或非選擇性血管造 影，明確病變部位、性質(zhì)、范圍和程度，依 據(jù)不同病變的適應(yīng)癥，通過(guò)引入血管內(nèi)的導(dǎo) 管選擇性的進(jìn)行栓塞、血管腔內(nèi)血管成形術(shù) 和灌注藥物等

60、單一或綜合治療。血管內(nèi)介入 具體又可分為： 一、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù) 二、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù),血管內(nèi)介入治療,（一）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù)指經(jīng)導(dǎo)管在腫瘤供養(yǎng) 動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物，與常規(guī)靜脈給藥途 徑相比，IACH可使腫瘤局部化療藥物濃度 明顯增高的同時(shí)，外周血漿最大藥物濃度 和濃度曲線下面積降低，從而達(dá)到在提高 療效的同

61、時(shí)，使全身副作用減小。,血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù),1.技術(shù)和方法： 行動(dòng)脈穿刺并插管至靶動(dòng)脈。常規(guī)血管造影后即可行動(dòng)脈內(nèi)化療灌注。穿刺入路的選擇與灌注方式有關(guān)。一次性灌注可選擇股動(dòng)脈入路，中長(zhǎng)期灌注選擇鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路較好，盡管其穿刺技術(shù)難度稍大，但不影響患者行走等活動(dòng)。,血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù),一般化療藥物的灌注方式有： （1）一次沖擊性動(dòng)脈內(nèi)化療灌注：指采用動(dòng)脈插管技術(shù)，一次將化療

62、藥物注入靶動(dòng)脈，然后將導(dǎo)管撤出的方法。本方法常用于肺癌、頭頸部癌、腦部惡性腫瘤等。也可與栓塞療法并用于腎癌、胃癌、肝癌和盆腔惡性腫瘤等。一般注藥時(shí)間為30分鐘或數(shù)小時(shí)，此治療需間隔一定時(shí)間（20天~30天）重復(fù)進(jìn)行數(shù)次，否則療效不穩(wěn)定。,血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù),（2）長(zhǎng)期間斷性動(dòng)脈內(nèi)化療灌注：是將導(dǎo)管置于靶動(dòng)脈內(nèi)，按計(jì)劃行長(zhǎng)期間斷性化療藥物注射的方法。本方法適用于大多數(shù)手術(shù)難以切除的惡性實(shí)體瘤，特別全身用藥效果不佳者。主要方

63、法為一次性插管將導(dǎo)管保留3天~5天或行導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)。,血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù),2.并發(fā)病癥及處理原則 并發(fā)癥主要與導(dǎo)管及用藥對(duì)血管及灌注區(qū)域組織刺激有關(guān)。 （1）血管狹窄及閉塞：常發(fā)生在長(zhǎng)期化療灌注的靶動(dòng)脈，由于留置管等的長(zhǎng)期刺激和化療藥物的損害使動(dòng)脈內(nèi)膜增生，常發(fā)生在肝動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈等。預(yù)防措施為留置導(dǎo)管盡量不要置于管徑過(guò)細(xì)的靶動(dòng)脈；盡量少用對(duì)血管內(nèi)膜刺激較大的藥物（如MMC）或減少其用量和將其稀釋至較低

64、濃度再灌注。,血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù),（2）神經(jīng)損傷：可發(fā)生在脊髓動(dòng)脈、支氣管 動(dòng)脈及腦動(dòng)脈化療灌注時(shí)，可能與化療 藥物和造影劑直接損傷神經(jīng)組織或刺激 血管痙攣有關(guān)。發(fā)生在脊髓動(dòng)脈時(shí)可表 現(xiàn)為截癱或階段性肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙。 在腦動(dòng)脈時(shí)，可造成視網(wǎng)膜損害，嚴(yán)重 者可有腦水腫甚至腦疝形成造成死亡。,血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù),此類(lèi)并發(fā)癥的預(yù)防措施包括：①盡量

65、超選擇性插管，避開(kāi)眼動(dòng)脈或脊髓動(dòng) 脈使藥物僅進(jìn)入靶動(dòng)脈。②插管時(shí)動(dòng)作輕柔，以避免刺激血管痙攣。③使用毒性小及滲透壓低的非離子型造影劑。④化療藥物應(yīng)充分稀釋并勻速注入。⑤灌注前可經(jīng)靜脈注入5mg~10mg地塞米松， 認(rèn)為可提高神經(jīng)組織對(duì)化療藥物的耐受性。,血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù),一旦并發(fā)癥已發(fā)生，治療措施包括：①立即給予地塞米松30mg肌注。②給予低分子右旋糖酐500ml快速靜脈滴注并 配合血管擴(kuò)張和營(yíng)

66、養(yǎng)神經(jīng)藥物。③必要時(shí)對(duì)癥治療，包括應(yīng)用脫水劑治療 腦水腫，吸氧或高壓氧治療等。一般此類(lèi) 并發(fā)癥經(jīng)上述治療在一周內(nèi)多可痊愈，不 可逆的神經(jīng)損傷較少。,血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù),（3）消化道反應(yīng)：反復(fù)大量的化療藥物直接進(jìn)入胃腸 道動(dòng)脈可能造成胃腸道反應(yīng)。主要為消化道黏膜蒼白、 水腫或點(diǎn)狀糜爛，造成胃腸道出血，腹瀉和嘔吐。在 肝動(dòng)脈灌注化療則形成膽管硬化、狹窄和藥物性肝 炎，表現(xiàn)為黃疸、腹脹和轉(zhuǎn)氨酶升高

67、。為避免或減少 消化道化療灌注的副作用，應(yīng)盡量超選擇性插管防止 大量化療藥物直接進(jìn)入非腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈。術(shù)前及術(shù)后 給予消化道黏膜保護(hù)藥物，如氫氧化鋁凝膠和洛塞克 等抑制胃酸的分泌，必要時(shí)應(yīng)用樞復(fù)寧等抑制惡心嘔 吐。FudR（氟苷）可誘發(fā)膽管硬化應(yīng)慎用于動(dòng)脈內(nèi)化療 灌注?？刹捎眠m當(dāng)?shù)淖o(hù)肝措施使藥物性肝炎盡快恢復(fù)。,血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù)*,3.適應(yīng)癥 ①腦原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫 瘤；②頜面部原發(fā)惡

68、性腫瘤；③胸部惡性 腫瘤；④腹部惡性腫瘤⑤盆腔惡性腫瘤⑥ 骨骼和軟組織惡性腫瘤。4.禁忌癥 ①嚴(yán)重出血傾向；②通過(guò)適當(dāng) 的治療難以逆轉(zhuǎn)的肝腎功能衰竭；③嚴(yán)重 惡病質(zhì)。,血管內(nèi)介入治療,（二）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)是指導(dǎo)管插入靶動(dòng)脈并注入栓劑以達(dá)到治療目的的介入技術(shù)。1.技術(shù)方法 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)的穿刺插管方法與經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療術(shù)大致相同，但對(duì)靶血管的超選擇要求更高。根據(jù)不同部位的腫瘤、不同的栓塞要

69、求選擇不同類(lèi)型的栓塞劑和栓塞劑量。,血管內(nèi)介入治療-經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù),2.常用栓塞劑（1）明膠海綿（Gelfoam,GF):為中期栓塞劑，適用于良惡性腫瘤的術(shù)前栓塞和多次重復(fù)栓塞，與其相似者有泡沫聚乙烯醇，為永久性栓塞劑。（2）微粒栓塞劑：是指直徑為50~200的顆粒性栓塞劑，可制成顆?；蚝熕幬锏奈⑶?，用于栓塞血管。此類(lèi)栓塞劑必須超選擇插管至供養(yǎng)動(dòng)脈，否則可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，注射時(shí)應(yīng)使微粒良好懸浮于液體中，否則成團(tuán)的微粒會(huì)嚴(yán)重阻塞