輸血郭潤生

1、第四章 輸血 (Blood Transfusion),南昌大學第一附屬醫(yī)院郭潤生,History and Significance,Lower (1665),,,First blood transfusion,Philip (1795),,,First human blood transfusion,Landsteiner (1901),,Discovery of ABO type,Lewisohn(1915),,How to st

2、ore blood longer?,Successful blood transfusion is relatively recent,CrossmatchingAnticoagulationPlastic storage container,Blood Transfusion,大綱要求：,掌握：輸血適應癥和途徑　熟悉：輸血的并發(fā)癥及防治了解：自體輸血，血液成分制品等。,紅細胞血型和輸血前試驗：,一、ABO血型的抗原抗體，A

3、BO血型的輸注原則二、Rh血型系統(tǒng)的臨床意義三、血型檢定和交叉配血試驗,輸血新生兒溶血病,,輸血前準備,輸血適應癥，途徑、速度、注意事項,1、大出血（500ml，500-1000ml，1000ml）2、貧血，低蛋白血癥3、嚴重感染（全身嚴重感染、膿毒血癥、化療致骨髓抑制引起難治性感染）4、凝血異常（凝血因子，血小板）,一、適應癥,大量失血,失血量小于總量10%(500ml)，機體代償。10～20%(500～1000ml)，

4、HCT(hematocrit)無明顯變化，晶體、膠體、代血漿。20～30%(1000～1500ml),血壓波動，HCT下降，加用濃縮紅細胞(concentrated red blood cells,CRBC)，小于30%以下原則上不輸全血。大于30%,可輸全血、CRBC及其它種類液體。晶體/膠體應維持適當比例。,失血量評估與RBC輸血要求,,二、途徑,靜脈動脈——中心靜脈,三、速度,5-10ml/分鐘，老人、小兒、心臟病病人，1m

5、l/分輸血時間不應超過4小時。急性大出血時，加壓輸血。,,輸血時限,全血、紅細胞：單袋從出庫到輸血結(jié)束在4小時內(nèi)(如室溫溫度過高，則應適當縮短時間)，如超出4小時還未輸注完畢則應廢棄；成人：40～75min/1u紅細胞；55～115min/1.5u紅細胞；70～120min內(nèi)/2u紅細胞。年老體弱、嬰幼兒及心肺功能障礙者：可適當延長至85～120min/1u紅細胞。血小板：應立即輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，一般每治

6、療量血小板應在40～60分鐘內(nèi)輸注完畢。血漿、冷沉淀：融化出庫后應盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入；對成年患者來說，200ml新鮮冰凍血漿應在30～40分鐘內(nèi)輸完；2單位冷沉淀應在10分鐘內(nèi)輸完。融化后效期為4小時；新鮮冰凍血漿在室溫放置不得超過2小時，2～6℃保存不得超過24小時。,輸血途徑,中心靜脈置管,四、注意事項,1、輸血前，三查十對，認真觀察血液外觀2、輸血中，嚴密觀察，注意輸血速度，病人反應，不能隨意加藥

7、。3、輸血后，繼續(xù)觀察病人反應，保留標本及血袋(送回輸血科在2～6℃條件下至少保存1天)。,三查十對：,查：１．查血液有效期。２．查輸血裝置是否完整。３．查血液質(zhì)量。對：受血者姓名、床號、住院號、血型交配試驗結(jié)果、供血者姓名、編號、血型及交配試驗結(jié)果、核對采血日期、有效期。,輸血并發(fā)癥及防治,輸血反應(Hemolytic transfusion reaction,HTR)：輸血或某些血液制品引起的不良反應。常見于由于供、受者間血細胞

8、表面同種異型抗原型別不同所致。,免疫因素,常見原因溶血反應 紅細胞血型不合發(fā)熱反應 血小板、白細胞抗體過敏反應 IgA抗體輸血后紫癜癥 血小板抗體移植物抗宿主反應 植入有免疫能力的淋巴細胞輸血相關肺損傷(TRALI) 中性粒細胞在肺毛 細血管內(nèi)聚集并被激活白細胞輸注無效 白細胞抗體血小板輸注無

9、效 血小板抗體輸血后免疫抑制作用,非免疫性因素,常見原因－高熱(休克) 細菌感染－充血性心衰 循環(huán)過載－溶血 血液物理性破壞－含鐵血黃素沉著癥 多次輸血(100次以上)－枸掾酸鈉中毒 輸大量ACD血－電解質(zhì)紊亂（鉀中

10、毒） 輸大量陳舊血－出血傾向 血小板與凝血因子被稀釋、消耗－肺微血管栓塞 白細胞、血小板、纖維蛋白等微聚物－空氣栓塞 人為因素－繼發(fā)性血色病 鐵沉積－低體溫 大量輸入低溫血液制劑－輸血相關感染性疾病

11、 HIV等－輸血后靜脈炎,發(fā)熱反應,原因,,一、非溶血性發(fā)熱反應，最常見,原因：①致熱原；②免疫反應（WBC PC抗體）表現(xiàn)：發(fā)熱，血壓正常預防：①去除致熱原；②去除白細胞治療：對癥、減慢、停止輸血，抑制發(fā)熱,,非溶血性發(fā)熱反應,過敏反應,二、變態(tài)反應和過敏反應,變態(tài)反應和過敏反應,表現(xiàn)：皮膚紅斑，蕁麻疹，瘙癢變態(tài)反應 原因：不明 處理：使用抗組胺藥，嚴重者停止輸血

12、 原因：抗原抗體反應（IgA缺乏）過敏反應 處理：停止輸血，抗過敏，氣管切開。 預防：成分輸血，地塞米松。,,,癥狀皮膚瘙癢、蕁麻疹、輕度血管性水腫喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音過敏性休克,過敏反應,過敏反應,溶血反應,免疫性溶血反應,急性血管內(nèi)溶血反應機理,急性血管內(nèi)溶血反應機理,遲發(fā)性

13、血管外溶血反應機理,三、溶血反應：最嚴重,原因：免疫性（血型不符合），非免疫性（冷、熱、溶血）表現(xiàn)：輸血幾毫升，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困 難，腰背酸疼，胸悶，血紅蛋白尿等血壓下降。預防：三查十對（采血，配血，輸血）Rh血，新生兒 溶血病 ①抗休克（輸晶，膠體，維持血壓）治療： ②保腎功（利尿，輸NaHCO3 使尿液堿化） ③防止D

14、IC （>200ml） ，高K+,,,四、細菌污染（少見）,原因：（血液采集，保存，輸注不潔）表現(xiàn)：發(fā)熱寒戰(zhàn)→感染休克預防：采血——輸血，把關措施：停止輸血，抗感染治療。 涂片，細菌污染——與血站聯(lián)系,,五、循環(huán)超負荷：,原因：老人、小兒、心功不良，嚴重貧血， 輸血過多，過快表現(xiàn)：呼吸困難，胸悶，肺水腫表現(xiàn)處理：停止輸血，吸氧，利尿,,六、 輸血相關性急性肺損傷,一、病因　　

15、獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應。二、發(fā)病機制 　 抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補體 → 中性粒細胞肺血管內(nèi) → 聚集釋放 → 蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 → 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。,,三、癥狀和體征 　　輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘/紫紺、血壓↓. 兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示

16、雙肺浸潤。 四、預防 妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。（但可用作洗滌紅細胞）。,七、疾病傳播,乙肝炎 丙艾滋病梅毒瘧疾,,,嚴格把握適應癥預防 加強血源管理 提倡自體輸血,,八、大量輸血,大量輸血應注意事項；低體溫電解質(zhì)酸堿紊亂枸櫞酸中毒凝血功能變化,自 體 輸 血,概念：,自體輸血（autologous blood transfusi

17、on）是收集病人的自身血液進行回輸，主要優(yōu)點是既可節(jié)約庫血，且不需檢測血型和交叉配合試驗，如按規(guī)則使用，通常很少發(fā)生嚴重并發(fā)癥。目前外科自體輸血常用的三種方法：回收式自體輸血，預存式自體輸血，稀釋式自體輸血。,二、分類,1、自體失血回輸>1000ml有意義： 腹腔閉合性損傷 心血管手術，術后引流血2、血液稀

18、釋回輸：采血量20%-30%預計失血 1-2L者（觀察生命體征，Hb10g左右）出 血時反順序輸入。3、預存自體庫血：擇期手術，一次采10% （400ml）一周一次。,脾破裂宮外孕,,,自體輸血,自體輸血的優(yōu)點可以節(jié)約血源減少同種異體輸血避免輸出血傳播性疾病和同種異體免疫性輸血反應無免疫抑制作用降低圍手術期感染的發(fā)生率。自體輸血的不良影響采血過程：獻血反應。采集或貯存不當：溶血反應

19、。貯存式：多次采血致貧血；異地取血問題。回收式：凝血功能障礙；細菌或腫瘤細胞污染。,三、自體失血回輸適應癥禁忌證,適應證胸、腹腔內(nèi)積血或手術野出血量超過1000ml者；大量丟失血液的手術，內(nèi)出血失血量大的患者禁忌證血液流出血管外超過6小時；開放性創(chuàng)傷超過4小時的積血，或有明顯的細菌或其他微生物污染者不宜回收。懷疑流出的血液被細菌、糞便、羊水或消毒液污染。懷疑流出的血液含有癌細胞。流出的血液嚴重溶血。用肝素作抗凝劑

20、，而又疑有腦、肺、腎盂損傷或有大面積軟組織損傷的患者，其失血也不宜回輸。并發(fā)癥：出血傾向；高血紅蛋白血癥和急性腎功能衰竭；感染； 回收血液綜合征,①貧血②心功能不全、肺、肝、腎功能不全③腦血管病④凝血機制差①病人無心血管疾?、陬A計術中失血量可多到1-2L③Hb在10g/u以上,禁忌證,適應癥,,,自體采血回輸?shù)慕勺C、適應癥,血液成分及血漿替代品,洗滌RBC（腎功能不全）濃縮RBC（常用）去白細胞RBC（產(chǎn)生

21、白細胞抗體）,一、血液成分,白蛋白免疫球蛋白凝血因子（ⅧⅤⅠ）,新鮮冰凍血漿（FFP）：各種凝血因子（ Ⅷ.Ⅴ ）、蛋白普通冰凍血漿（FP）：蛋白、部分凝血因子血漿蛋白,紅細胞白細胞血小板,血細胞,血漿成分,,,,,,二、血漿替代品,由于血制品的來源有限加之儲存問題等，臨床上長應用一些高分子物質(zhì)制成的膠體溶液可以代替血漿以擴充容量：常用代血漿如下右旋糖苷（可覆蓋血小板和血管壁引起初學傾向，故24小時內(nèi)不應超過1500

22、ml）羥乙基淀粉（其電解質(zhì)成分和血漿相近并含有碳酸氫根 ，既能維持滲透壓又能補充電解質(zhì)儲備堿，每天可應用2000ml）明膠類代血漿(能有效的增加血容量，防止水腫，可改善心輸出量和外周灌注）,四、輸血學發(fā)展方向： 全血→成分血 替代輸血→治療性輸血 人源性制品→生物工程制品→人造血,,,Questions：,1、輸血的適應癥有哪些？2、輸血的途徑包括哪些？3、輸血常見的并發(fā)癥包括哪些？,途

23、徑,靜脈動脈——中心靜脈,,1、大出血（500ml，500-1000ml，1000ml）；2、貧血，低蛋白血癥；3、嚴重感染（全身嚴重感染、膿毒血癥、化療致骨髓 抑制引起難治性感染）；4、凝血異常（凝血因子，血小板）。,適應癥,,常見的并發(fā)癥：答案略。,Answers：,Thank You !,授課內(nèi)容結(jié)束。,擴展閱讀：,1、臨床工作中，輸血是重大臨床決策之一，遠不止上述教學所指內(nèi)容。2、以下內(nèi)容屬臨床工作擴展范疇，

24、供有興趣的同學學習。,擴展-臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)[ 2000 ]184號2000年10月1日起實施,手術及創(chuàng)傷輸血指南,紅細胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無代謝率增高以及年齡等因素決定,手術及創(chuàng)傷輸血指南,血小板血小板計數(shù)＞100×109/L，可不輸；手術患者血小板計數(shù)在50～100×

25、;109/L之間，但有自發(fā)性出血或傷口滲血；血小板計數(shù)＜50×109/L，伴有出血傾向或表現(xiàn)；實施頭顱、眼部、脊柱部位手術血小板計數(shù)＜100×109/L；實施上腹部手術血小板計數(shù)＜70×109/L；實施侵入性檢查血小板計數(shù)＜50×109/L；妊娠性血小板減少的分娩婦女血小板計數(shù)＜ 50×109/L，應視具體情況考慮是否輸注；術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，不受上述限制

26、。,手術及創(chuàng)傷輸血指南,新鮮冰凍血漿PT或APTT＞正常上限1.5倍，或Fg＜0.8～1.0g/L，創(chuàng)面彌漫性滲血?；颊呒毙源蟪鲅斎氪罅繋齑嫒驖饪s紅細胞或自體血后（出血量或輸血量相當于患者自體血容量）。病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。肝素抗凝時補充抗凝血酶Ⅲ（心外循環(huán)）；大面積燒傷抗休克期；嚴重肝病患者手術（INR＞2）；DIC急性期。,手術及

27、創(chuàng)傷輸血指南,冷沉淀 　　纖維蛋白原<0.8g/L,手術及創(chuàng)傷輸血指南,全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%,手術及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：紅細胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細胞失血達總血量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體就可以完全糾正其失血造成的血容量不足全血或血漿不宜用作擴容劑,手術及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：血容量補足后輸血的目

28、的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，也適用于大量輸血無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（Ｈb＞60g/L）的貧血不會影響組織氧合,手術及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持Hb>100g/L以保證足夠的氧運輸,手術及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：手術患者在血小板＞50

29、15;109/L時，一般不會發(fā)生出血增多血小板功能低下（如繼發(fā)于術前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要分娩婦女血小板可能會低于50×109/L（妊娠性血小板減少）而不一定輸血小板,手術及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應快速輸注，并一次性足量使用,手術及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：只要纖維蛋白原濃度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常

30、即使患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有1/3自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能,手術及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：休克沒有得到及時糾正，可導致消耗性凝血障礙FFP的使用，必須達到10～15ml/kg，才能有效禁止用FFP作為擴容劑禁止用FFP促進傷口愈合,內(nèi)科輸血指南,紅細胞 Hb＜60g/L或Hct＜0.20的慢性貧血并伴缺氧癥狀；Hb在60～100g/L，以出現(xiàn)氧合不足的風險為基礎，綜合判斷患者心

31、肺功能、有無代謝增高、年齡、其他基礎疾患等貧血失代償誘發(fā)因素：,內(nèi)科輸血指南,血小板 血小板計數(shù)>50×109/L，不輸血小板血小板計數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計數(shù)<5×109/L，應立即輸血小板　預防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導致輸注無效,內(nèi)科輸血指南,新鮮冰凍血漿患者各種凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)。用于補充穩(wěn)定的

32、凝血因子。重癥肌無力、血栓性血小板減少性紫癜、人工肝等患者血漿置換,內(nèi)科輸血指南,洗滌紅細胞　用于對血漿蛋白過敏﹑自身免疫性溶血性貧血患者﹑高鉀血癥﹑肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者,內(nèi)科輸血指南,冷沉淀　主要用于兒童及成人輕型甲型血友病纖維蛋白原<0.8g/L,內(nèi)科輸血指南,全血急性出血引起血紅蛋白<70g/L或Hct<0.22出現(xiàn)失血性休克　也可不輸全血，用紅細胞　用晶體液或膠體液擴容仍是治

33、療失血性休克的主要輸血方案,兒科輸血,兒科＜4個月:①出生24h:Hb＜120g/L；Hct ＜0.36；②1周內(nèi)：累計失血達血容量10%；③急性失血：血容量的10%；④ICU： Hb＜120g/L；⑤慢性低氧血癥：Hb＜110g/L；⑥遲發(fā)性貧血（穩(wěn)定）：Hb＜70g/L。 ＞4個月:①急性失血低血容量，對其他治療無反應；②圍手術期貧血急癥手術;③手術期間失血量≥總失血量15%；④圍手術期貧血，藥物

34、治療難以糾正；⑤慢性原發(fā)性或獲得性系統(tǒng)性貧血或放化療期間：Hct＜0.24；⑥重癥肺炎、體外循環(huán)膜肺：Hct＜0.40；⑦遺傳性血紅蛋白病的高量輸血：Hb＜100g/L。,,臨床輸血是WHO安全輸血三大戰(zhàn)略之一；臨床輸血日益被臨床醫(yī)學家所重視；臨床輸血的發(fā)展是隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展而發(fā)展；臨床輸血醫(yī)學將成為一門獨立的邊緣學科。,主要內(nèi)容,循證醫(yī)學在輸血中的應用；細胞治療進展；治療性單采；臨床輸血新風險；血液預警系統(tǒng)；臨