講課用肺hrct ppt課件

1、肺間質(zhì)病變的HRCT診斷,深圳市南山醫(yī)院放射科高德宏,正常解剖及HRCT表現(xiàn),肺小葉（次級肺小葉）：是肺的基本結(jié)構(gòu)和功能的解剖單位，它是肺的最小的結(jié)締組織環(huán)繞的單位，也是影像學可以顯示的最小單位，其大小1-2cm，包含5-15個含有肺泡的線泡 腺泡：終末細支氣管以遠的全部參與氣體交換的結(jié)構(gòu)，直徑6-10mm,肺實質(zhì)與肺間質(zhì)的概念,肺實質(zhì)：主要指肺泡腔及功能性肺泡上皮細胞肺間質(zhì)：肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括結(jié)締組織

2、（彈力纖維、膠原纖維、基質(zhì)和少量細胞）、血管及淋巴管,含有間質(zhì)成分結(jié)構(gòu)：支氣管血管周圍間質(zhì)：支氣管、肺血管、淋巴管中心網(wǎng)周圍的結(jié)締組織鞘，從肺門水平延伸至肺泡導管和肺泡囊水平，稱為“中軸間質(zhì)”小葉間隔：肺靜脈、淋巴管周圍網(wǎng)及“周圍間質(zhì)” 靠近肺表面時稱為“胸膜下間質(zhì) ”小葉內(nèi)間質(zhì)：不包括小葉間隔的間質(zhì)性網(wǎng)狀組織及遠側(cè)中軸間質(zhì)。正常時HRCT不可見,肺間質(zhì)病變常見征象,界面征支氣管血管周圍間質(zhì)增厚小葉間隔增厚小葉內(nèi)間

3、質(zhì)增厚胸膜下間質(zhì)增厚（葉間裂增厚）蜂窩肺磨玻璃密度,界面征,定義：含氣的肺實質(zhì)與支氣管、血管或臟層胸膜間存在不規(guī)則界面原因：肺間質(zhì)纖維化，代表小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚或不規(guī)則疤痕病變：肺間質(zhì)纖維化性病變，—特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,支氣管、血管周圍間質(zhì)增厚,支氣管血管周圍 “中軸間質(zhì)”增厚 原因：淋巴增生或浸潤、水腫、纖維化、炎癥增厚可以為光滑、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形（界面征）。,,疾病

4、 表現(xiàn)特點,淋巴轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、白血病 常見，光滑或結(jié)節(jié)狀，可唯一表現(xiàn)淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎 (LIP) 光滑或結(jié)節(jié)狀，其他典型表現(xiàn)肺水腫 常見，光滑結(jié)節(jié)病 常見，結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則肺間質(zhì)纖維化

5、(IPF)/普通間質(zhì) 常見，不規(guī)則，伴牽拉性支擴肺炎（UIP) 非特異性間質(zhì)性肺炎 （NSIP) 伴隨有磨玻璃影及網(wǎng)狀形成,,小葉間隔增厚,正常HRCT可顯示小葉間隔0-8個，若更多小葉間隔清楚顯示提示小葉間隔增厚；在肺野周圍其長徑1-2cm，中心有點狀或分叉狀動脈影可呈光滑、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則邊緣,,疾病 表現(xiàn)特點,淋巴轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、

6、白血病 常見，光滑或結(jié)節(jié)狀，最主要表現(xiàn)淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎 (LIP) 光滑或結(jié)節(jié)狀，其他典型表現(xiàn)肺水腫 常見，光滑，主要表現(xiàn)，可伴磨玻璃影結(jié)節(jié)病 常見，結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，終末期纖維

7、 堆積腫塊加支擴肺間質(zhì)纖維化(IPF)/普通間質(zhì) 常見，不規(guī)則，伴牽拉性支擴及其它肺炎（UIP)非特異性間質(zhì)性肺炎 （NSIP) 伴隨有磨玻璃影及網(wǎng)狀形成石棉肺 有時可見，不規(guī)則,,小葉內(nèi)間質(zhì)增厚,為小葉內(nèi)間質(zhì)性網(wǎng)狀組織

8、及遠側(cè)中軸間質(zhì)，為非特異性表現(xiàn)，見于間質(zhì)纖維化或彌漫性非纖維性間質(zhì)浸潤。形成細小的“蜘蛛樣”或“網(wǎng)狀”表現(xiàn) 。主要位于肺的外圍部分 纖維性小葉間質(zhì)增厚時，?？娠@示小葉內(nèi)支氣管牽拉性擴張小蜂窩囊腫,小葉內(nèi)間質(zhì)增厚,,合并小葉間隔增厚,,間隔增厚鑒別診斷,唯一異常,纖維化表現(xiàn),蜂窩肺鑒別診斷,合并磨玻璃,,,,,,鋪路石征鑒別診斷,,,胸膜下間質(zhì)增厚（葉間裂增厚）,常和小葉間隔增厚伴隨，屬于周圍間質(zhì)纖維，增厚時近胸壁或縱隔胸膜不好判斷，

9、葉間裂增厚容易顯示，光滑增厚注意和葉間裂積液鑒別。葉間裂增厚的意義與小葉間隔增厚相似，更常見于IPF/UIP,蜂窩肺,定義：肺纖維化終末期，廣泛性間質(zhì)和肺泡纖維化導致肺泡崩解和細支氣管擴張形成特征性蜂窩病理：襯以支氣管上皮的含氣囊和致密纖維組織構(gòu)成的厚壁HRCT表現(xiàn)：囊的直徑平均1.0cm(數(shù)mm-數(shù)cm),壁顯示清楚，厚1-3mm，鄰近蜂窩囊壁共享，蜂窩常位于肺周邊，肺門周圍可正常,,疾病

10、 表現(xiàn)特點,肺間質(zhì)纖維化(IPF)/普通間質(zhì) 常見，主要在周圍、基底胸膜下原因普通間質(zhì)肺炎（UIP)過敏性肺炎（慢性） 進展期常見，呈散在、彌漫，中肺更常見石棉肺 進展期常見，主要在周圍、基底、胸膜下結(jié)節(jié)病

11、 可見，為周圍性，上肺常見非特異性間質(zhì)性肺炎 不常見(10-20%)，其他表現(xiàn)為主脫屑性間質(zhì)肺炎 不常見，其他表現(xiàn) 為主還可見于膠原疾病、藥物性肺纖維化、放療后改變,,肺磨玻璃密度影,肺磨玻璃密度影( ground - glass opacity, GGO)是指HRCT圖像上表現(xiàn)為密度增加,但其內(nèi)的支氣管血管束仍可顯

12、示。見于各種炎癥、水腫、纖維化及腫瘤等病變。發(fā)生位置對診斷有幫助：上肺為主見于呼吸性細支氣管炎、PCP，下肺為主見于UIP、NSIP、DIP,中心分布見于過敏性肺炎、呼吸性細支氣管炎,碎石路 征Crazy-paving,為小葉間隔和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚+毛玻璃影，最常見于 肺泡蛋白沉積癥 ，也可見于 類脂質(zhì)肺炎, 支氣管肺泡癌, 肺水腫、肺出血等,間質(zhì)性肺病的分類,,彌漫性肺實質(zhì)疾?。―PLD),,已知原因，如藥物性膠原血管疾病,特發(fā)性

13、間質(zhì)性肺炎（IIP）,肉芽腫所致DPLD,如結(jié)節(jié)病,其他類型的DPLD,如淋巴瘤平滑肌肌瘤病、組織細胞增生癥,,,,,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF/UIP),除IPF以外的特發(fā)性間質(zhì)肺炎,,,,,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP),淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）,急性間質(zhì)性肺炎（AIP),呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD）,脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）,隱原性機化性肺炎（COP）,,,,,,上述特發(fā)性間質(zhì)性肺炎是根據(jù)美國胸科學

14、會（ATS)和歐洲呼吸學會（ERS）2002年以病理組織學和臨床為基礎(chǔ)的最新分類,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia, IIP ）,IIP各型的診斷除臨床和影像學資料外，明確診斷依賴于開胸肺活檢，但最后的病理診斷應密切聯(lián)系臨床資料和影像學，即臨床放射病理診斷(clinicradiologicpathologic diagnosis, CRP)。單獨由臨床醫(yī)師、放射科醫(yī)師或病理科

15、醫(yī)師作出診斷都有可能是片面的，應盡可能進行CRP診斷。,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化/普通型間質(zhì)性肺炎（IPF/UIP）,發(fā)病年齡：40-70；進行性氣短和干咳；可有杵狀指，聽診吸氣末濕羅音有特征性。其診斷局限于有UIP組織學改變的患者。早期為肺泡炎和肺泡壁細胞增加，逐漸發(fā)展成纖維化。組織學特點：異質(zhì)性，同一次活檢標本可同時有正常、肺泡炎、終末肺纖維化。病灶多位于胸膜下和葉間裂周圍,CT表現(xiàn),肺底部、胸膜下網(wǎng)格狀影伴有蜂窩肺 牽拉性支擴

16、斑片狀磨玻璃密度，提示有活動性炎癥，有治療效果，肺結(jié)構(gòu)扭曲診斷要點：蜂窩肺+牽拉性支擴,急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia, AIP),臨床表現(xiàn)：起病急劇，發(fā)熱、咳嗽和氣急，繼之出現(xiàn)呼吸衰竭。 病理：急性期（第一周）：以水腫和肺泡滲出為主；增生期（第二、三周）： Ⅱ型細胞肥大, 間質(zhì)水腫引起的肺泡間隔顯著增厚, 成纖維細胞增生；纖維化期：肺泡和間質(zhì)內(nèi)纖維化。,CT表現(xiàn),兩肺大片狀、斑

17、片狀或彌漫性分布的毛玻璃樣陰影 牽拉性支擴，易發(fā)生于段及亞段支氣管，見于增生期及纖維化期2/3病例可以出現(xiàn)實變少部分病例可以出現(xiàn)蜂窩肺及肺扭曲胸腔積液診斷要點：嚴重的呼吸系統(tǒng)癥狀+磨玻璃陰影+牽拉性支擴癥狀及CT表現(xiàn)與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)類似。,非特異性間質(zhì)性肺炎（ Non-specific interstitial pneumonia ，NSIP）,以中老年為主，起病隱匿或呈亞急性經(jīng)過，主要表現(xiàn)為漸進性呼吸困難

18、和咳嗽。大部分對皮質(zhì)激素有較好的反應病因不清，部分患者可伴有某些潛在的結(jié)締組織疾病、有機粉塵的吸入、某些藥物反應以及急性肺損傷的緩解期等。病理學特征：肺間質(zhì)不同程度的炎癥和纖維化。,CT表現(xiàn),雙側(cè)斑片狀磨玻璃密度影， 累及肺的25%-35%。網(wǎng)格狀改變 網(wǎng)格狀病變區(qū)牽拉性支氣管/細支氣管擴張無或罕見蜂窩肺,淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(lymphoid interstitial pneumonia, LIP)。,為慢性抗原刺激引發(fā)淋巴

19、增生性反應，見于：自身免疫性疾?。焊稍锞C合征，類風濕性關(guān)節(jié)炎 其他膠原血管性疾病，重癥肌無力，原發(fā)性膽源性肝硬化，橋本甲狀腺炎 病毒感染：HIV，埃-巴二氏病毒 多中心巨大淋巴結(jié)增生癥 病理肺泡間隔彌漫性淋巴細胞浸潤 ，既有B細胞又有T細胞,臨床癥狀,非特異性咳嗽，呼吸困難血內(nèi)蛋白異常 （75%）見于成人，女性多見，起病緩慢常達3年以上可以轉(zhuǎn)化成B細胞淋巴瘤，尤其在干燥綜合癥,CT表現(xiàn),磨玻璃病灶（100%出現(xiàn)），

20、多為雙側(cè)、彌漫性小葉中心結(jié)節(jié)，邊界不清，直徑2-4mm薄壁囊腫：為最為特征性表現(xiàn)（出現(xiàn)率80%），直徑1-30mm，平均5mm，占全肺比例小于10%，可以是唯一發(fā)現(xiàn)其它征象：胸膜下結(jié)節(jié)（50%）、小葉間隔增厚（80%），小的支氣管血管束增厚（樹芽征）、支氣管擴張（20%）可有淋巴結(jié)增大（70%） 最佳診斷依據(jù)：磨玻璃密度病灶+小葉中心結(jié)節(jié)+薄壁囊腫,,,脫屑性間質(zhì)性肺炎(desquamative interstitial

21、pneumonia，DIP),病因與吸煙高度相關(guān)相關(guān)疾病：結(jié)締組織病，朗格汗氏組織細胞病，石棉肺等病理肺泡及肺泡管巨噬細胞沉積囊腫代表擴張的肺泡管，細支氣管或肺氣腫纖維化較少，輕到中度肺泡間隔纖維化增厚臨床特點呼吸困難，干咳，杵狀指（40%）,CT表現(xiàn),磨玻璃病灶（100%），雙側(cè)、對稱性，下肺、周圍性分布多見小薄壁囊腫（80%），磨玻璃病灶內(nèi)，直徑小于2cm，治療后可消退；網(wǎng)格狀影（60%）主要位于下肺野外帶，呈不

22、規(guī)則線條影結(jié)節(jié)不常見，如出現(xiàn)考慮合并朗格汗氏病或呼吸性細支氣管炎（RB)70%出現(xiàn)輕度縱膈淋巴結(jié)增大診斷要點：吸煙+磨玻璃病灶+病灶內(nèi)小薄壁囊腫,,,呼吸性細支氣管炎間質(zhì)性肺疾病 (respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease，RB-ILD),與DIP區(qū)別:巨噬細胞主要存在于呼吸性細支氣管及其周圍的氣腔內(nèi)，肺泡間隔輕至中度的炎癥和纖維化臨床主要表現(xiàn)為

23、咳嗽和活動后呼吸困難，在臨床表現(xiàn)和組織病理學上與DIP不易區(qū)分CT表現(xiàn)病變主要位于呼吸性細支氣管小葉中心性磨玻璃樣變，多呈斑 片狀，邊界不如DIP清楚輕度細支氣管纖維化和慢性炎癥吸煙相關(guān)疾病,戒煙后可以好轉(zhuǎn),隱原性機化性肺炎 (cryptogenic organizing pneumonia, COP)。,病變特點：隱原性機化性肺炎又稱阻塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP)，是一種原因不明的機化性肺炎，主要病理變化是

24、呼吸性細支氣管及以下的小氣道和肺泡腔內(nèi)有機化性肺炎改變。,,,CT表現(xiàn),單側(cè)或雙側(cè)肺實變，胸膜下或支氣管周圍分布及下肺分布多見，常見含氣支氣管征及支氣管柱狀擴張，可伴有磨玻璃病灶，網(wǎng)格狀病灶較少見，出現(xiàn)時代表纖維化,膠原-血管性疾病,類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)進展性系統(tǒng)性硬化（硬皮?。㏄rogressive systemic sclerosis (PSS), Scleroderma系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Systemic Lupus Eryth

25、ematosus（SLE)多肌炎-皮肌炎 Polymyositis-dermatomyositis(PM-DM)強直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis (AS),膠原-血管性疾?。–VD）,最常引起肺間質(zhì)纖維化的疾?。篟A、PSS大多數(shù)CVD和IPF在HRCT、X線、臨床及病理表現(xiàn)類似，較難鑒別，但CVD的網(wǎng)格影較小、較少出現(xiàn)蜂窩，磨玻璃影作為主要表現(xiàn)出現(xiàn)較多，可以有胸膜增厚和浸潤。,RA

26、 PSS SLE,放射性肺炎和纖維化,早期（放射性肺炎）實變a磨玻璃a大多局限于放射野區(qū)a,b后期（放射性纖維化）斑點狀影a實變伴肺體積縮小a病變區(qū)牽拉性支擴a大多局限于放射野區(qū)a,b,石棉肺和石棉相關(guān)疾病,石棉纖維吸入首先進入呼吸性細支氣管和肺泡管，引起纖維化，逐漸全小葉肺泡壁及小葉間隔纖