盆腔炎講課ppt課件

1、,盆腔炎性疾病,概述,盆腔炎性疾?。≒elvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道感染引起的一組疾病。主要包括：子宮內(nèi)膜炎（endometritis）輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess ，TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)。,PID特點,PID可局限于某一個部位，也可同時累及幾個部位，其中最常見的是輸卵管炎。PID多發(fā)生在性活躍

2、期、有月經(jīng)的婦女，而初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生，如若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴散。,PID的后遺病變,盆腔炎的后遺癥不孕癥異位妊娠 慢性盆腔痛、盆腔炎反復(fù)發(fā)作慢性盆腔炎：不再提出！,女性生殖道的自然防御機能,外陰解剖結(jié)構(gòu)；雌激素局部作用；宮頸粘液栓； 子宮內(nèi)膜周期性剝脫；輸卵管粘膜細胞的纖毛運動；生殖道免疫系統(tǒng)。,女性生殖系統(tǒng)的自然防御機制,外陰及陰道的解剖及生理特點形成自然的防御功能：①兩側(cè)大陰唇自然

3、合攏，遮掩陰道口、尿道口;②由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界的污染。經(jīng)產(chǎn)婦的陰道松弛，這種防御功能較差;③陰道自凈作用:陰道上皮在卵巢分泌的雌激素影響下增生變厚，增加對病原體侵入的抵抗力，同時上皮細胞中含有豐富糖原，在乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pH≤ 4.5，多在3.8～4.4)，使適應(yīng)于弱堿性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制。,女性生殖系統(tǒng)的自然防御機制,外陰及陰道的解剖及生理特點形成自然

4、的防御功能： ①兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口; ②由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界的污染。經(jīng)產(chǎn)婦的陰道松弛，這種防御功能較差; ③陰道自凈作用:陰道上皮在卵巢分泌的雌激素影響下增生變厚，增加對病原體侵入的抵抗力，同時上皮細胞中含有豐富糖原，在乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pH≤ 4.5，多在3.8～4.4)，使適應(yīng)于弱堿性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制。,女性生殖系統(tǒng)的

5、自然防御機制,宮頸的防御功能: ①宮頸陰道部表面覆以復(fù)層鱗狀上皮，具有較強的抗感染能力; ②宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管粘膜為分泌粘液的高柱狀上皮所覆蓋。宮頸管分泌大量粘液形成粘液栓，內(nèi)含溶菌酶、局部抗體－抗白細胞蛋白酶，這對保持內(nèi)生殖器無菌非常重要。據(jù)報道宮頸粘液栓的下1/3能查出細菌，而上2/3查不到細菌。,女性生殖系統(tǒng)的自然防御機制,子宮內(nèi)膜及輸卵管：育齡婦女子宮內(nèi)膜的周期性剝脫，是消除宮腔感染的有利條件。輸卵管粘膜上皮細胞的纖毛

6、向子宮腔方向擺動以及輸卵管的蠕動，均有利于阻止病原體的侵入。生殖道的免疫系統(tǒng):生殖道粘膜如宮頸和子宮聚集有不同數(shù)量的淋巴組織及散在的淋巴細胞,包括T細胞、B細胞。此外，中性粒細胞、巨噬細胞、補體以及一些細胞因子均在局部有重要的免疫功能，發(fā)揮抗感染作用。,發(fā)生PID的條件：,①整體免疫力下降； ②局部外、內(nèi)生殖器屏障效能↓(外陰→陰道→宮頸→子宮內(nèi)膜→輸卵管內(nèi)膜) ③陰道內(nèi)正常菌群失衡/條件致病菌↑（內(nèi)源）； ④外源

7、病原體侵入（淋菌、沙衣、TB菌、綠膿）,PID病原體,引起PID的病原體有兩個來源：①內(nèi)源性病原體：來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌；②外源性病原體：來自外界的病原體如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體、結(jié)核桿菌、綠膿桿菌等。往往是兩者同時合并存在！,1.外源性病原體,淋病奈瑟菌 沙眼衣原體、支原體人型支原體生殖支原體解脲支原體,2.內(nèi)源性病原體,來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌通?？梢詢H為需氧菌感染

8、，也可以僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見。,病原體及其致病特點,盆腔炎往往是需氧菌及厭氧菌的混合感染，在感染組織中?？煞蛛x出3種以上的病原體，約70%的感染中可檢出厭氧菌。性傳播疾病的病原體主要為淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體及某些病毒如HIV等，STD引起的盆腔炎越來越引起醫(yī)學(xué)界的重視。,PID病原體分布,美國PID病原體分布淋病奈瑟菌占PID病原體的40~50%；沙眼衣原體占10~40%。對下生殖道淋病奈瑟菌及

9、沙眼衣原體的篩查及治療已使盆腔炎性疾病發(fā)病率下降。我國天津200例PID病原體分布：淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、人型支原體感染分別占PID病原體的10%、26%、47.5%。 （鄭鐘杰 天津醫(yī)藥 2003年5月第三卷第五期）,淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53%和31%。,美國PID病原體分布,LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);849~59,鄭鐘潔 天津

10、醫(yī)藥 2003年5月第3卷第5期,中國PID病原體分布（天津地區(qū)數(shù)據(jù)）,淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、人型支原體和厭氧菌感染分別占PID病原體的10%,26%,47.5%和3%,中國PID病原體分布（青島地區(qū)數(shù)據(jù)）,,,,,解脲支原體,沙眼衣原體,混合感染,淋病奈瑟菌,孫道媛 1672-4488(2003)04-0471-0,n=200,全國7家醫(yī)院PID調(diào)查（444）,大腸桿菌： 43.8%表皮葡萄球菌： 15.6%衣原體檢查

11、：5.2% 陽性率 60.9%淋菌檢查：5% 陽性率45.5%,感染途徑,沿生殖器粘膜上行蔓延：淋菌、沙眼衣原體、葡萄球菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌 血循環(huán)：結(jié)核直接蔓延：闌尾炎,是非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎性疾病的主要感染途徑。淋病奈氏菌、沙眼衣原體及葡萄球菌沿此途徑擴散 ( 如圖 )。,1.沿生殖器粘膜上行蔓延,,2、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延,是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染的主要傳播途徑，多見于鏈球菌

12、、大腸埃希菌、厭氧菌感染 (如圖） 鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌,3. 經(jīng)血循環(huán)傳播 病原體先侵入人體的其他系統(tǒng)，再經(jīng)血循環(huán)感染生殖器，為結(jié)核菌感染的主要途徑 ( 如圖 ),4. 直接蔓延 腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎。,,PID的高危因素,1.年齡：高發(fā)年齡15~25歲。2.性活動3.下生殖道感染淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎細菌性陰道病4.宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感

13、染5.性衛(wèi)生不良6.鄰近器官的炎癥直接蔓延7.慢性盆腔炎急性發(fā)作,病理及發(fā)病機制,急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔結(jié)締組織炎 急性盆腔腹膜炎敗血癥及膿毒血癥Fitz-hugh-Curtis綜合征,（一）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎,病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮肌層稱子宮肌炎。兩者常伴發(fā)。子宮內(nèi)膜炎時子宮內(nèi)膜充血、水腫，有炎性滲出物，也可為

14、膿性滲出物；若為子宮肌炎，則子宮復(fù)舊不良。,（二）急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫,急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，根據(jù)不同的傳播途徑而有不同的病變特點。若炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管粘膜腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性粒細胞浸潤，重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。若病原菌通過宮頸的淋巴播散到宮旁結(jié)締組織，首先侵及漿膜

15、層，發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及肌層，而輸卵管粘膜層可不受累或受累極輕。,（二）急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫,卵巢常與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，習(xí)稱附件炎。炎癥可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫(TOA )。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破入直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎或敗血癥。,（三）急性盆腔腹膜炎

16、,炎癥發(fā)展 盆腔腹膜炎 彌漫性腹膜炎盆腔內(nèi)器官發(fā)生嚴重感染時，往往蔓延到盆腔腹膜，發(fā)炎的腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內(nèi)，可形成散在小膿腫；積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見。膿腫的前面為子宮，后方為直腸，頂部為粘連的腸管及大網(wǎng)膜，膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎，使病情加重。,,,（四）急性盆腔結(jié)締組織炎,內(nèi)生殖

17、器急性炎癥時，或陰道、宮頸有創(chuàng)傷時，病原體經(jīng)淋巴管進入盆腔結(jié)締組織而引起結(jié)締組織充血、水腫及中性粒細胞浸潤。以宮旁結(jié)締組織炎最常見，開始局部增厚，質(zhì)地較軟，邊界不清，以后向兩側(cè)盆壁呈扇形浸潤，若組織化膿則形成盆腔腹膜外膿腫，可自發(fā)破入直腸或陰道。,（五）敗血癥及膿毒血癥,敗血癥：細菌由局部病灶入血后，不僅沒有被清除，而且大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀和病理變化，稱為敗血癥。膿毒血癥：感染血栓脫落進入血循環(huán)可引起膿毒血癥，此時

18、除了敗血癥的臨床表現(xiàn)外，可在全身一些臟器中出現(xiàn)多發(fā)性細菌栓塞性膿腫。,（六） Fitz-Hugh-Curtis綜合征,是指肝包膜炎癥而無肝實質(zhì)損害的肝周圍炎。淋病奈瑟菌及衣原體感染均可引起。病原體從輸卵管擴散，沿結(jié)腸側(cè)溝上升，達到膈下，腹膜炎及肝包膜炎隨之發(fā)生。肝包膜上有膿性或纖維滲出物，早期在肝包膜與前腹壁腹膜之間形成松軟粘連。晚期形成琴弦樣粘連。5%~10%輸卵管炎可出現(xiàn)此綜合征 ，臨床表現(xiàn)為繼下腹痛后出現(xiàn)右上腹痛，或下腹痛與

19、右上腹痛同時出現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),一直以來，PID具有盆腔痛、宮頸舉痛和發(fā)熱的三聯(lián)征。,臨床表現(xiàn),新特征： 近來，由于炎癥輕重、感染范圍大小及感染的病原體不同，臨床上PID患者癥狀和體征差異較大?。?！癥狀輕微或沒有任何癥狀！常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多若病情嚴重可有高熱、寒戰(zhàn)和消化系統(tǒng)癥狀等。有泌尿生殖道的癥狀僅可提示PID ！ （診斷不是必需！）,臨床表現(xiàn),常見癥狀：腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多等1、腹痛程度不

20、一，為持續(xù)性，活動及性交后加重2、多數(shù)病人伴發(fā)熱3、白帶增多，經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長3、常伴消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等4、有膿腫形成，有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，包塊位于后方可有直腸刺激癥狀，在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。,,臨床表現(xiàn),由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異。淋病奈瑟菌感染以年輕婦女多見，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿，出現(xiàn)

21、腹膜刺激征及陰道膿性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明顯。若為厭氧菌感染，患者的年齡偏大，容易有多次復(fù)發(fā)，常伴膿腫形成。衣原體感染病程較長，高熱不明顯，長期持續(xù)低熱，主要表現(xiàn)為輕微下腹痛，并久治不愈。,主要體征,全身檢查：T P 下腹部壓痛、反跳痛婦科檢查：陰道充血，可見膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫、宮頸口膿性分泌物，宮頸舉痛，穹隆有明顯觸痛；宮體增大，壓痛，活動受限；

22、子宮兩側(cè)壓痛明顯。若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，可觸及包塊且壓痛明顯，不活動；宮旁結(jié)締組織炎時，可捫到宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯。若有膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動感,,,診斷,根據(jù)病史、癥狀和體征，可以作出初步診斷，此外還須作必要的輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺檢查等。PID診斷目標：既

23、要敏感性高（能發(fā)現(xiàn)輕微病例）又要特異性強（避免非炎癥患者應(yīng)用抗生素）。,PID診斷面臨的問題（一）,臨床診斷：不準確 診斷有癥狀的PID的陽性預(yù)測值（PPV）為65%～90%（腹腔鏡金標準）； 一些人群（性活躍的年輕婦女、性病門診）的PPV高。,PID診斷面臨的問題（二）,腹腔鏡診斷優(yōu)勢-對診斷較重的輸卵管炎效果較好，-并可進行病原學(xué)診斷。腹腔鏡診斷欠缺-不容易接受-輕的輸卵管炎不敏感，-內(nèi)膜炎無法診斷。

24、沒有任何單一的病史、體征或?qū)嶒炇覚z查既敏感又特異,PID診斷面臨的問題（三）,PID癥狀及體征（靜止性或隱匿性） 做出正確診斷比較困難延遲診斷及治療 又可導(dǎo)致一系列后遺癥的產(chǎn)生（即使輕微的甚至亞臨床的PID）及時地診斷及治療尤為重要?。?PID的診斷,PID的診斷標準,PID的診斷標準（2006年美國CDC診斷標準） 最低標準（ minimun criteria) 宮頸舉痛或子宮壓痛或

25、附件區(qū)壓痛 附加標準（additional criteria) 體溫超過38.3℃（口表） 宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物 陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細胞 紅細胞沉降率升高 C-反應(yīng)蛋白升高 實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性

26、 特異標準（specific criteria) 子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊，以及腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象,,,診斷,最低標準為診斷PID所必需；檢查符合最低標準，即可給予經(jīng)驗性抗生素治療。附加標準可增加診斷的特異性；特異標準基本可診斷PID，但大多屬于有創(chuàng)檢查或費用較高，僅適用于

27、一些有選擇的病例。,診斷,在作出急性盆腔炎的診斷后，需進一步明確病原體。宮頸分泌物及后穹隆穿刺液的涂片或培養(yǎng)；剖腹或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物做培養(yǎng)或藥敏；除病原體的檢查外，還可根據(jù)病史、臨床癥狀及體征特點初步判斷病原體。,鑒別診斷：,急性闌尾炎輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂,PID治療,PID治療的目的：是為了消除PID癥狀和體征，防止后遺癥的發(fā)生。PID治療原則：是以抗生素藥物抗感染治療為主，必要時行手術(shù)治療

28、。絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當?shù)目股刂委熀罂蓮氐字斡?。但如果未能徹底清除致病菌或治療未能足量足療?就容易引起后遺病變。,PID治療,抗生素治療支持療法 手術(shù)治療中藥治療,PID治療,1、抗生素治療 抗生素選擇的原則：經(jīng)驗廣譜及時個體化,經(jīng)驗用藥,根據(jù)藥敏試驗選用抗生素較為合理，但通常需在獲得實驗室結(jié)果前即給予抗生素治療，初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素。,抗生素的選擇,選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮有效性、費用、患者依從性和

29、藥物敏感性等因素。給藥方法：靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定。,廣譜抗生素,由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，則所選的抗菌素應(yīng)廣譜覆蓋這些常見PID致病菌。CDC規(guī)范要求：①所有的治療方案(選擇的抗菌素)都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因為子宮內(nèi)膜和宮頸篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染；②目前推薦的治療方案抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。,

30、立即治療,及時正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24～48小時）。 一經(jīng)診斷， 立即治療！！,個體化選擇,選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮藥物有效性、費用、患者依從性和藥物敏感性等因素。給藥方法（靜脈給藥和非靜脈給藥）以及是否需要住院治療由醫(yī)生判斷決定。,,5R: Right patient Right time Right antibiotic

31、 Right dose Right duration所謂”慢性盆腔炎”過度治療! (濫用抗菌素使用,選擇抗生素時應(yīng)注意事項,選擇抗生素時應(yīng)注意了解患者一般情況，包括過去用藥情況、藥物過敏史、肝腎功能狀況；根據(jù)病史、臨床特點推測可能的病原體；掌握抗生素的抗菌譜及副作用。,（1）針對需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厭氧菌，可選擇：? -廣譜青霉素類：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林?

32、 -頭孢菌素類：頭孢曲松（菌必治）、大觀霉素（淋必治）? -氨基糖苷類：慶大霉素? -喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，對厭氧菌療效差）、莫西沙星等（2）針對厭氧菌，可選擇：? 硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑、奧硝唑）（3）針對沙眼衣原體、支原體，可選擇：? -四環(huán)素類：強力霉素? -大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素? -喹諾酮類：莫西沙星,

33、抗生素的具體選擇,頭孢菌素類的抗菌譜,青霉素類抗菌普,對G+球菌如鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的抗菌作用較強；對G-球菌及G-桿菌有抗菌作用，但容易產(chǎn)生耐藥。,喹諾酮類抗菌譜,革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、非典型致病菌（衣原體、支原體等）有或無抗厭氧菌作用：莫西沙星具有抗厭氧菌的作用。,其他類抗生素抗菌譜,氨基糖甙類： -抗菌譜為革蘭氏陰性桿菌大環(huán)內(nèi)酯類 -革蘭氏陽性球菌 -衣原體、支原體四環(huán)素類

34、 -衣原體、支原體及立克次體硝咪唑類 -主要用于厭氧菌感染其他抗生素：克林霉素、林可霉素,常用靜脈藥物配伍方案：,靜脈給藥A方案：第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素靜脈給藥B方案：克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合靜脈給藥替代方案(1)：喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合靜脈給藥替代方案(2)：青霉素類藥物與四環(huán)素類藥物聯(lián)合,靜脈給藥A方案：,第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素或相當于第二、第三代頭孢菌素：如：頭孢替坦2g，靜

35、滴，1次∕12h ； 頭孢西丁2g，靜滴，1次∕6h ； 加用 多西環(huán)素100mg，口服， 1次∕12h ×14 對輸卵管卵巢膿腫患者，再加用克林霉素或甲硝唑，從而更有效的對抗厭氧菌。 臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14天。,靜脈給藥B方案：,克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合 此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫克林霉

36、素900 mg，靜滴， 1次∕8h ，慶大霉素負荷劑量（2mg ∕kg），靜滴，維持劑量（1.5mg ∕kg），1次∕8 h癥狀體征改善后繼續(xù)靜脈應(yīng)用24~48h，繼續(xù)口服：克林霉素450 mg，4次/日，*14 或多西環(huán)素100mg,1次/12h,*14,靜脈給藥替代方案(1)：,喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合? -氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時,     -或左氧

37、氟沙星500mg，靜滴，1次/日      加用         甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次? 莫西沙星400mg，靜滴，1次/d　　　     不用加用甲硝唑,靜脈給藥替代方案(2)：,青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合 氨芐西林/舒巴

38、坦3g,靜滴,1次/6h,  加用      多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h       或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h,非靜脈藥物治療,癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。,非靜脈藥物治療A方案,氧氟沙星400mg，口服，2次/d， 或左氧氟沙星500mg，口服，1

39、次/d，　　 加用甲硝唑400mg，口服，2~3次/d，共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 　　　     不用加用甲硝唑,非靜脈藥物治療B方案,? 頭孢曲松250mg肌注,單次給藥    或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次 或其他三代頭孢類藥物均需加用　   

40、;      多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h；或　         米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；共14d   可加用           甲硝唑400mg,口服,2

41、次/d,共14d說明: B方案中頭孢菌素的選擇尚不確定，頭孢西丁可以更好的覆蓋厭氧菌，而頭孢曲松可以更好的覆蓋淋病奈瑟菌。,PID治療,2.支持療法 臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。,PID治療,3.手術(shù)治療 手術(shù)指征

42、：(1)藥物治療無效：TOA或盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48～72小時，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。（2)膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（2~3周），腫塊仍未消失但已局限化，應(yīng)行手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作仍需手術(shù)。(3)膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑為膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查。,P

43、ID治療,手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等條件全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主一側(cè)附件切除全子宮及雙附件切除經(jīng)腹或經(jīng)陰道切開排膿引流,PID治療,4.中藥治療： 主要為活血化瘀、清熱解毒藥物，例如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸及紫血丹等?？煽诜蛑兴幑喔?。,盆腔炎性疾病后遺癥,若盆腔炎性疾病未得到及時正確的治療，可

44、能會發(fā)生一系列后遺癥，即盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of PID）。 主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成。,盆腔炎性疾病后遺癥,病理1、輸卵管阻塞、輸卵管增粗；2、輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊；3、輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫4、盆腔結(jié)締組織炎,病理,1.慢性輸卵管炎與輸卵管積水 慢性輸卵管內(nèi)膜炎可引起傘端閉鎖，管腔分泌物積聚形成輸卵管積水；或輸卵管積膿，膿液吸收液化，

45、形成輸卵管積水。 積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄，由于輸卵管系膜不能隨積水輸卵管囊壁的增長擴大而相應(yīng)延長，故積水輸卵管向系膜側(cè)彎曲，形似臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶狀，卷曲向后，可游離或與周圍組織有膜樣粘連。,病理,3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫 輸卵管卵巢粘連形成炎性腫塊；或輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出形成輸卵管卵巢囊腫；輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收后由滲出物替代形成。4.慢性盆腔結(jié)締組織炎

46、 炎癥蔓延至宮骶韌帶，纖維組織增生、變硬。若蔓延范圍廣泛，可使子宮固定，宮頸旁組織增厚。,臨床表現(xiàn),1、不孕 (infertility） 輸卵管粘連阻塞可致不孕。急性盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%~30%。不孕的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)。有文獻報道1次盆腔炎發(fā)作，不孕危險為8%~13%，2次為19.5%~36%，3次為40%~60%。,臨床表現(xiàn),2.異位妊娠（ ectopic pregnancy) 輸卵管粘膜炎使管腔變窄，纖毛受

47、損，從而導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運行受阻而與該處著床；輸卵管周圍炎使輸卵管扭曲，蠕動減弱，影響受精卵運行。PID后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8~10倍。異位妊娠的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)。第1、2、3次盆腔炎發(fā)作后異位妊娠的發(fā)生率分別為6%、12%及22%。,臨床表現(xiàn),3、慢性盆腔痛(chronic pelvic pain) 慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇

48、。約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛的發(fā)生與病情嚴重性及發(fā)作次數(shù)有關(guān)，發(fā)作1次者，約12%，發(fā)作3次或以上者，則上升為67%。慢性盆腔痛常發(fā)生在PID急性發(fā)作后4~8周。,臨床表現(xiàn),4.盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作由于PID造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞，局部防御機能減退若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作有PID病史者，約25%將再次發(fā)作。,體征,若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀的

49、增粗輸卵管，并有輕度壓痛。若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動多受限。若為盆腔結(jié)締組織炎時，子宮常呈后傾后屈，活動受限或粘連固定。子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。,治療,尚無有效的治療方法，重在預(yù)防。盆腔炎性疾病后遺癥需根據(jù)不同情況選擇治療方案。根據(jù)病變部位及患者主訴采取綜合治療方法為宜。一些保守的綜合治療方法可以緩解慢性盆腔痛，增加受孕機會。,治療,1、物理療法(ph

50、ysical treatment)2、中藥治療(tranditional Chinese medicine) 3、抗生素治療(antibiotic)4、其他藥物治療(Other medicine)5、手術(shù)治療(Surgery),治療,手術(shù)指征：輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫；-存在小感染灶，反復(fù)引起炎癥急性發(fā)作者；伴有慢性盆腔痛，經(jīng)綜合治療無效者；-輸卵管粘連所致不孕；,治療,手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶有再復(fù)發(fā)的機

51、會。根據(jù)患者年齡、病變輕重及有無生育要求決定手術(shù)范圍。行單側(cè)附件切除術(shù)或全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)；對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。對年輕要求生育者可行輸卵管造口術(shù)或開窗術(shù)。對無生育要求者行患側(cè)附件切除術(shù)。不孕者多需要輔助生育技術(shù)協(xié)助受孕。,PID治療隨訪,藥物治療患者，應(yīng)在72小時內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕等。在此期間病情無好轉(zhuǎn)的患者需進一步檢查以及手術(shù)治療

52、。有的專家還建議沙眼衣原體或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治療結(jié)束后4-6周時復(fù)查上述病原體。,性伴侶的治療,對PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴侶進行檢查和治療。這種檢查和評價是必要的，因為患者有再感染的危險，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體且常無癥狀。,性伴侶的治療,由淋病或沙眼衣原體感染引起的PID患者的男性性伴常無癥狀無論PID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議對其性伴侶進行性傳播疾病的檢測和治療。此外，在女性PI

53、D患者治療期間應(yīng)避免無保護屏障（避孕套）的性交。,PID的預(yù)防,注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病。及時、正確診斷治療下生殖道感染。加強公共衛(wèi)生教育，提高公眾的認識。嚴格掌握婦產(chǎn)科手術(shù)指征，做好術(shù)前準備，術(shù)時注意無菌操作，預(yù)防感染。及時治療（48小時內(nèi)）盆腔炎性疾病，防止后遺癥的發(fā)生。,PID的防治,重在預(yù)防：全社會的責任早診斷，早治療婦產(chǎn)科醫(yī)生 任重而道遠,小 結(jié),PID病原主要為性傳播致病原、需氧菌、厭氧菌等的混合感染P