生物制劑在風(fēng)濕病的臨床應(yīng)用

1、生物制劑在風(fēng)濕病的臨床應(yīng)用,邢臺(tái)市人民醫(yī)院 石振峰,1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2. 強(qiáng)直性脊柱炎3. 銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎4. 潰瘍性結(jié)腸炎,生物制劑治療四種風(fēng)濕性疾病,,,藥物治療,抗風(fēng)濕藥物可以大致分為4大類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Biologics,NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥：芬必得，布絡(luò)芬DMARDs：改善病情藥物，甲氨蝶呤MTX，SSZ，LEFCorticosteroids：激素Biologics：生物制劑,生物制劑的作用及療效,UCSF-SICCA,5,,,,Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.,這些生

3、物制劑的治療作用好象是“定點(diǎn)爆破”或“生物導(dǎo)彈”，“炸死”腫瘤壞死因子、阻止它們傳遞疾病“火種”，使疾病擴(kuò)散蔓延的作用，因而患者體內(nèi)的病情活動(dòng)就更易得到控制。,生物制劑的作用及療效,全面認(rèn)識(shí)生物制劑,一大類藥物, 發(fā)展迅猛, 已廣泛用于臨床其間作用機(jī)制、療效和副作用差異巨大, 即使在TNF?抑制劑間治療RA的生物制劑是目前種類最多、驗(yàn)證最全面、療效最為肯定的一類,益賽普? 聯(lián)合MTX是長(zhǎng)病程類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 生物制劑優(yōu)選治療方案,2

4、012 ACR RA治療指南,長(zhǎng)病程RA (Established RA)的定義：滿足2010年ACR/EULAR新RA分類標(biāo)準(zhǔn)，病程6個(gè)月或以上；或滿足1987年ACR分類標(biāo)準(zhǔn),Singh, et al. Arthritis Care & Research 2012, 64(5):625-9,長(zhǎng)病程RA患者的治療選擇,Singh, et al. Arthritis Care & Research 2012, 64(

5、5):625-9,DMARD單藥治療,MTX單藥或DMARD聯(lián)合治療,長(zhǎng)病程RA (病程≥6個(gè)月),療效不佳,加入或轉(zhuǎn)換ABA或RTX,酌情加入MTXHCQ或LEF,加入或轉(zhuǎn)換DMARD,2012 ACR RA治療指南推薦,RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 中高疾病活動(dòng)度：DAS28>3.2預(yù)后不良因素包括：機(jī)體功能受限、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、類風(fēng)濕因子或抗CCP抗體陽(yáng)性，以及放射學(xué)顯示骨侵蝕,療效不佳,療效不佳,療效不佳或發(fā)生任意不良

6、事件,發(fā)生嚴(yán)重不良事件,療效不佳或發(fā)生非嚴(yán)重不良事件,療效不佳,加入或轉(zhuǎn)換為TNF拮抗劑,轉(zhuǎn)換為TNF抑制劑或非TNF生物制劑,轉(zhuǎn)換為非TNF生物制劑,療效不佳,轉(zhuǎn)換為其他類型的TNF拮抗劑或非TNF生物制劑,低活動(dòng)度伴預(yù)后不良因素或中高活動(dòng)度,低活動(dòng)度無(wú)不良預(yù)后,長(zhǎng)病程RA患者的治療選擇,Singh, et al. Arthritis Care & Research 2012, 64(5):625-9,DMARD單藥治療,MT

7、X單藥或DMARD聯(lián)合治療,療效不佳,加入或轉(zhuǎn)換ABA或RTX,酌情加入MTXHCQ或LEF,加入或轉(zhuǎn)換DMARD,RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 中高疾病活動(dòng)度：DAS28>3.2預(yù)后不良因素包括：機(jī)體功能受限、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、類風(fēng)濕因子或抗CCP抗體陽(yáng)性，以及放射學(xué)顯示骨侵蝕,療效不佳,療效不佳,療效不佳或發(fā)生任意不良事件,發(fā)生嚴(yán)重不良事件,療效不佳或發(fā)生非嚴(yán)重不良事件,療效不佳,加入或轉(zhuǎn)換為TNF拮抗劑,轉(zhuǎn)換為TNF抑制劑或非

8、TNF生物制劑,轉(zhuǎn)換為非TNF生物制劑,療效不佳,轉(zhuǎn)換為其他類型的TNF拮抗劑或非TNF生物制劑,低活動(dòng)度伴預(yù)后不良因素或中高活動(dòng)度,低活動(dòng)度無(wú)不良預(yù)后,,,低疾病活動(dòng)度，伴預(yù)后不良因素或中高疾病活動(dòng)度,DMARD單藥或聯(lián)合，治療3個(gè)月,,,益賽普? 在長(zhǎng)病程RA中的療效,RA的治療目標(biāo),臨床緩解或低疾病活動(dòng)度 (控制炎癥，改善臨床癥狀體征)ACR20/50/70改善率DAS28緩解率抑制放射學(xué)進(jìn)展，改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量Sha

9、rp總評(píng)分(TSS),益賽普?足量治療長(zhǎng)病程RA 2周快速起效,胡大偉，鮑春德，陳順樂(lè)等，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2005; 9: 664-6,中國(guó)隨機(jī)雙盲多中心研究顯示益賽普®在治療2周時(shí)即可觀察到ACR20達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于MTX,* 相比MTX治療組 P<0.05N=238例，入組患者：中重度長(zhǎng)病程RA患者研究組方案：益賽普®25mg一周兩次； 總治療時(shí)間：24周,益賽普?足量治療長(zhǎng)病程RA6個(gè)月臨

10、床療效顯著優(yōu)于3個(gè)月,中國(guó)ReABLE研究顯示益賽普? +MTX聯(lián)合治療6個(gè)月較治療3個(gè)月，獲得顯著療效的患者比例大幅提升,吳慶軍，張卓莉，李振彬, 等. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2011; 13: 600-3,入組患者：中重度長(zhǎng)病程RA患者研究組方案：益賽普® 25mg一周兩次 + MTX總治療時(shí)間：12個(gè)月,益賽普?足量治療長(zhǎng)病程RA6個(gè)月顯著抑制放射學(xué)進(jìn)展,中國(guó)ReABLE研究顯示接受益賽普? +MTX聯(lián)合治療的大部

11、分患者在6個(gè)月內(nèi)就有效抑制放射學(xué)進(jìn)展*,吳慶軍，張卓莉，李振彬, 等. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2011; 13: 600-3,* 放射學(xué)無(wú)進(jìn)展：總Sharp評(píng)分（TSS）相比基線的改變值≤0.5入組患者：中重度長(zhǎng)病程RA患者；研究組方案：益賽普® 25mg一周兩次+MTX； 總治療時(shí)間：12個(gè)月,療效小結(jié),益賽普足量治療長(zhǎng)病程RA，快速起效，6個(gè)月療效優(yōu)于3個(gè)月相比傳統(tǒng)治療，益賽普?早在第2周即體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)益賽普?

12、 +MTX治療6個(gè)月，ACR70反應(yīng)率47%，DAS28緩解率20%抑制放射學(xué)進(jìn)展，改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量益賽普? +MTX治療6個(gè)月，放射學(xué)無(wú)進(jìn)展率70%，且持續(xù)治療持續(xù)抑制,益賽普® 治療AS，2周起效，快速控制炎癥，改善癥狀益賽普® 足量治療12周，顯著消退骨髓水腫，提高生活質(zhì)量,對(duì)NSAIDs治療4周無(wú)效的中軸型SpA，益賽普?是首選治療方案,2006年 ASAS/EULAR關(guān)于AS治療方案的推薦 TN

13、F拮抗劑可以治療中軸、外周病變表現(xiàn)的AS,教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會(huì)自助組,非甾體抗炎藥,中軸病變,外周病變,柳氮磺胺吡啶,局部皮質(zhì)激素,TNF拮抗劑,鎮(zhèn)痛藥,外科手術(shù)治療,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,,,,2010年ASAS TNF拮抗劑治療中軸型SpA指南推薦最短療程：12周,van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis

14、2011; 70:905-908,ASAS：國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì) SpA：脊柱關(guān)節(jié)炎 NSAIDs：非甾體類抗炎藥,治療對(duì)象符合AS紐約修訂版分類標(biāo)準(zhǔn)或ASAS中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn),NSAIDs治療療效欠佳：2種NSAIDs充分治療4周無(wú)效,TNF拮抗劑治療評(píng)估時(shí)間：≥12周,,,啟動(dòng),益賽普治療AS的隨機(jī)對(duì)照臨床研究,黃烽, 等. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2008;12:314-320,益賽普治療AS的隨機(jī)對(duì)

15、照臨床研究,黃烽, 等. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2008;12:314-320,益賽普? 2周快速起效,黃烽, 等. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2008;12:314-320,益賽普® 2周控制炎癥,CRP (mg/L),200150100500,基線24681012,周,益賽普® 組安慰劑/益賽普® 組,,,* vs. 基線，p<0.05,184,148,132,134,9*,17*,21

16、*,14*,17*,33*,18*,25*,26*,124,益賽普? 2周快速起效,黃烽, 等. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2008;12:314-320,益賽普® 2周改善中軸癥狀,益賽普® 組安慰劑/益賽普® 組,,,* vs. 基線，p<0.05,益賽普?足量12周顯著改善AS軀體功能和生活質(zhì)量,黃烽, 等. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志. 2008;12:314-320,益賽普® 足量12周顯著改善

17、AS患者軀體功能,益賽普® 組安慰劑/益賽普® 組,,,* vs. 基線，p<0.05,BASFI評(píng)分,543210,基線24681012,周,4.2,4.4,4.0,4.1,3.8,2.8*,2.4*,2.1*,3.0*,2.6*,2.4*,2.2*,2.1*,2.0*,益賽普?足量12周顯著改善AS軀體功能和生活質(zhì)量,Zhao LK, et al. Rheumatol Int (2

18、007) 27:605-611,益賽普® 顯著改善AS患者生活質(zhì)量,平均ASQoL指數(shù),109876543,0612,周,p=0.672,p=0.005,p=0.113,AS患者依那西普治療前后脊柱MRI變化,X. Baraliakos, et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2005, 52:1216-23,AS患者依那西普治療前后脊柱MRI變化,,依那西普（25mg/次，每

19、周2次，皮下注射）,X. Baraliakos, et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2005, 52:1216-23,依那西普足量12周顯著消退AS骨髓水腫,X. Baraliakos, et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2005, 52:1216-23,治療前,治療12周,AS患者依那西普治療后葡萄膜炎發(fā)生率的薈萃分析,J Sieper, et al. Ann R

20、heum Dis. 2010, 69:226-229,AS患者依那西普治療后葡萄膜炎發(fā)生率的薈萃分析,J Sieper, et al. Ann Rheum Dis. 2010, 69:226-229,依那西普顯著降低葡萄膜炎的發(fā)生率,J Sieper, et al. Ann Rheum Dis. 2010, 69:226-229,葡萄膜炎發(fā)生率/100病人年 (%),2520151050,安慰劑,19.3%,8.6%,依那西

21、普,p=0.03,結(jié)論,益賽普® 治療AS，2周起效，快速控制炎癥，改善癥狀益賽普® 足量治療12周，顯著消退骨髓水腫，提高生活質(zhì)量依那西普治療后AS患者葡萄膜炎的發(fā)生率僅為8.6%，P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示依那西普可以降低AS患者葡萄膜炎的發(fā)生率。,美羅華說(shuō)明書,【功能主治】 本品適用于 復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤(國(guó)際工作分類BC和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤)的治療 CD20陽(yáng)性彌漫大

22、B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤(DLBCL)應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)CHOP化療(環(huán)磷酰胺阿霉素長(zhǎng)春新堿強(qiáng)的松)8個(gè)周期聯(lián)合治療,雅美羅,通用名】托珠單抗注射液 【適應(yīng)癥】本品用于治療對(duì)改善病情的抗風(fēng)濕藥物治療應(yīng)答不足的中到重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的成年患者。托珠單抗與甲氨蝶呤（MTX）或其它抗風(fēng)濕藥物聯(lián)用。,阿達(dá)木單抗注射液,【功效主治】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎阿達(dá)木單抗注射液與甲氨蝶呤合用用于治療對(duì)改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)包括甲氨蝶呤療效不佳的成年中重度

23、活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者阿達(dá)木單抗注射液與甲氨蝶呤聯(lián)合用藥可以減緩患者關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展（X線顯示）并且可以改善身體機(jī)能,類克說(shuō)明書,【功能主治】 本品適用于 1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 本品是疾病控制性抗風(fēng)濕藥物對(duì)于中重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者本品與甲氨蝶呤合用可用于 (1) 減輕癥狀和體征 (2) 改善身體機(jī)能預(yù)防患者殘疾 2. 克羅恩病 對(duì)于接受傳統(tǒng)治療效果不佳的中重度活動(dòng)性克羅恩病患者本品可用于 (1) 減輕癥狀和體征 (2) 達(dá)到并維持臨

24、床療效 (3) 促進(jìn)粘膜愈合 (4) 改善生活質(zhì)量 (5) 使患者減少皮質(zhì)激素用量或停止使用皮質(zhì)激素 3. 瘺管性克羅恩病 對(duì)于瘺管性克羅恩病患者本品可用于 (1) 減少腸-皮膚瘺管和直腸-陰道瘺管的數(shù)量促進(jìn)并維持瘺管愈合 (2) 減輕癥狀和體征 (3) 改善生活質(zhì)量 4. 強(qiáng)直性脊柱炎 對(duì)于活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎患者本品可用于 (1) 減輕癥狀和體征包括增加活動(dòng)幅度 (2) 改善身體機(jī)能 (3) 改善生活質(zhì)量,強(qiáng)克說(shuō)明書,通用名：注射用重

25、組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白【強(qiáng)克適應(yīng)癥】強(qiáng)克適用于中度及重度強(qiáng)直性脊柱炎患者。,商品名稱：益賽普,通用名稱：注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白適應(yīng)癥: 1．中度及重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 2．18歲及18歲以上成人中度及重度斑塊狀銀屑??； 3．活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎。,,治療前,2周后,,A global phase III randomized controlled trial of etane