以中樞性眩暈為癥狀神經(jīng)科常見疾病治療

1、,朱振國 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,腦血管病和眩暈,目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應用,眩暈的臨床現(xiàn)狀,國人眩暈患病率為5%1在神經(jīng)內(nèi)科門診以眩暈為主訴而就診者占5-10%，在耳鼻喉科門診者占7%1。眩暈是臨床上常見的癥狀之一，是患者就醫(yī)原因的第3位，僅次于發(fā)熱和頭痛2,,,國內(nèi)數(shù)據(jù),歐洲數(shù)據(jù),歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈。人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8%，年患病率為1.

2、5%3。,1、國人眩暈癥的病因及治療綜合分析，中國實用內(nèi)科雜志 2005，25(8) 2、神經(jīng)內(nèi)科門診眩暈的疾病分析，四川醫(yī)學學2008，29(2) 3、頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),頭暈與眩暈的關系,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009年48(5),,頭 暈,是一組非特異性的癥狀包括：,眩暈,眩暈： 一組非特異性的癥狀，表現(xiàn)有周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻覺,暈厥前,失衡,頭重腳輕,眩暈發(fā)作的

3、特點,眩暈診治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),眩暈的主要病因,前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周圍性眩暈的主要部分BPPV( 約占1/2) 前庭神經(jīng)元炎(約占1/4) 梅尼埃病,前庭周圍性,前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其病因多樣但均少見，包括:血管性外傷腫瘤脫髓鞘神經(jīng)退行性疾病,前庭中樞性,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),眩暈的病

4、因分析,一項對神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的812 例患者的病因構成結(jié)果,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),眩暈的常見病因分析,12 項來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進行系統(tǒng)評估，共納入連續(xù)的頭暈患者4536 例分析其病因構成,眩暈的常見病因分析,眩暈的病因分析,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),,周圍性眩暈,,,,,,迷路動脈,前庭動脈,耳蝸動脈,,良性位置性眩暈BPPV橢圓囊耳石膜的

5、碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管(后半規(guī)管多),A. 發(fā)作的時機：總在體位變化時（起床、躺下、 抬低頭時） B. 持續(xù)時間：多數(shù)在一分鐘以內(nèi) C. 眼震特點：疲勞性位置性眼震,向地性眼震 D. 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈； E. 發(fā)作后基本恢復正常,良性位置性眩暈(BPPV)的特點：,眩暈特點： ◎ 急性發(fā)病，病前病毒感染史 ◎ 兒童相對較少 ◎ 自主神

6、經(jīng)癥狀劇烈 ◎ 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 ◎ 耳病前庭反應減弱（冷熱試驗）,前庭神經(jīng)（元）炎,2006年貴陽會議診斷標準 1. 發(fā)作性眩暈2次或以上，持續(xù)20min至數(shù)小時. 常伴自主神經(jīng)功能紊亂，無意識喪失。 2. 波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 3. 可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。

7、 4. 前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。 5. 排除其他疾病引起的眩暈。,梅尼埃?。∕eniere‘s Disease）,梅尼埃病,臨床分期 早期：間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力損失。 中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。 晚期：全頻損失達中重度以上，無聽力波動。,迷路炎,有慢性化膿性中耳炎病史，長期流膿，伴發(fā)膽脂瘤，并出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者，可診斷 根據(jù)感

8、染的部位和性質(zhì)，一般分為三類： 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 急性化膿性迷路炎 對癥治療，控制感染，及早手術。,,中樞性眩暈,眩暈較輕，持續(xù)時間長，多有意識障礙 伴其他CNS損害的癥狀和體征 絕大部分病灶位于后顱窩 需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則：主要累及延腦、腦橋、小腦 影像學、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù),中樞性眩暈,發(fā)病急驟，椎—基底動脈

9、系統(tǒng)血管病變 診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南,血管源性,癥狀刻板樣反復發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈 顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害 發(fā)作間期無異常 DWI（磁共振彌散加權成像）無新鮮梗死灶,椎—基底動脈系統(tǒng)的TIA,發(fā)作性眩暈神經(jīng)損害的體征（球麻痹、復視、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害：皮質(zhì)盲、視覺變形等枕葉損害；霍納征）早期MRI-DWI掃描證實組織梗死 大血管重度度狹窄或閉塞， 也可為基底動脈的深穿支病

10、變,小腦或腦干梗死,可能損害前庭的藥物 ◎ 卡馬西平-可逆性小腦損害 ◎ 苯妥英鈉- 小腦變性 ◎ 汞/鉛/砷等重金屬-耳蝸、 前庭、小腦 ◎ 有機溶劑甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 –小腦 ◎ 急性酒精中毒 – 半規(guī)管、小腦可逆性損害,藥物性眩暈,⊿ 偏頭痛性眩暈 ⊿ 癲癇性眩暈 ⊿ 頸性眩暈 ⊿ 外傷后

11、眩暈,其他少見的中樞性眩暈,,四重機制 全面改善,,眩暈病因與診斷的誤區(qū),我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為推基底動脈供血不足(VBI) ，并認為其為即非正常但又未達到缺血標準的一種狀態(tài),大量臨床研究證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI 引起,后循環(huán)缺血（PCI）？,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI ，認為它是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA, 而

12、絕非單獨且特異的疾病," 頸性眩暈"為許多醫(yī)生所使用，但對該診斷定義的準確性、診斷標準的可靠性都缺乏認真的臨床研究,,眩暈與后循環(huán)缺血,突發(fā)的，類似周圍性病變的孤立性或位置性眩暈、聽力喪失伴或不伴耳鳴，在病因未確定之前，不能排除血管源性,有時是后循環(huán)缺血的信號，是后循環(huán)TIA的一種,后循環(huán)缺血（PCI）？,有血管病危險因素的患者，需檢查病人是否有椎或基底動脈狹窄,,,后循環(huán)缺血(posterior circulat

13、ion ischemia)是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。,后循環(huán)的定義,后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。,后循環(huán)的定義,,中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),后循環(huán)缺血定義和意義,其同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病,PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死

14、,號召不再使用：椎基底動脈供血不足 (VBI),后循環(huán)缺血的認識歷史,中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),后循環(huán)缺血的病因,穿支小動脈病變 15%,大動脈粥樣硬化：BA、VA、鎖骨下A、主動脈弓50%,心源性20-30%,后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn),頭暈／眩暈、肢體／頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒,后循環(huán)缺血的常見癥狀,眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)／肢體共

15、濟失調(diào)、構音／吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn),后循環(huán)缺血的常見體征,中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應用,眩暈的病因診斷臨床不實用,眩暈,習慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車院颓巴ブ袠行?，再按類別予以描述,傳統(tǒng)上的病因分類,按照病因分類、邏輯性強，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾

16、病是前庭周圍性或中樞性。分類流程本身不能指導如何來區(qū)別或診斷，故臨床上并不實用,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的持續(xù)時間,數(shù)秒,BPPV,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關眩暈,前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變,數(shù)分～數(shù)小時,數(shù)小時～數(shù)天,,,精神心理性,數(shù)周～數(shù)月,,使用該流程的醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持

17、續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要,臨床表現(xiàn),,建議診斷,,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的發(fā)作頻度,單次嚴重眩暈,前庭神經(jīng)元炎、血管病,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),梅尼埃病、偏頭痛,后循環(huán)缺血,伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復發(fā)作眩暈,,,BPPV,反復發(fā)作性位置眩暈,,反復發(fā)作性眩暈,臨床表現(xiàn),建議診斷,不同疾病會伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性

18、神經(jīng)系統(tǒng)體征,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的伴隨癥狀,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病,眩暈的誘發(fā)因素,眩暈的治療原則,病因治療病因明確者應及時采取針對性強的治療措施對癥治療 前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神病藥物手術治療藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者前庭康復訓練針對前庭功能低下或前庭功能喪失其他推薦使用尼麥角林

19、等藥物全程治療,眩暈診治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應用,尼麥角林治療眩暈的三大機制,39,Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alphaI A- sdrenoce

20、ptor subtype in the rat[J]. Fundam Clin Pharmacol, 1999,13(1):1-4Benzi G, De Bernardi M, Manzol L, et al. Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situ[J]. J Ph

21、arm Sci, 1972,61:348-352Nagakawa Y, Akedo Y, Kaku S, et al. Effect of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients with cerebral infarction[J]. Arzheimittel f

22、orschung, 1990, 8:862-864,1,α1受體阻滯劑，可以改善中樞及外周循環(huán)，治療前庭、內(nèi)耳供血不足引起的眩暈,|,2,抑制腺苷酸環(huán)化酶，減少腦內(nèi)ATP的分解,|,3,抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)素，降低血小板聚集和血漿粘滯度增強紅細胞變形能力,|,尼麥角林通過增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三個機制達到治療眩暈的目的,尼麥角林治療中樞性眩暈療效確切,一項前庭功能紊亂患者的開放性安慰劑對照研究，納入超過3000

23、例45-85歲的中樞性眩暈患者。結(jié)果顯示，尼麥角林組患者的 DARS評分平均減少68％，可以有效改善中樞性眩暈癥狀。,40,Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; (9): 163-70,尼麥角林治療后循環(huán)缺血性眩暈效果顯著,一項研究納入87例后循環(huán)缺血眩暈(PCIV)的患者，隨機分為尼麥角林組,（n=45，尼麥角

24、林10mg，tid）和對照組（n=42，甲磺酸倍他司汀6mg，tid），隨訪2個月。研究結(jié)果顯示，治療8周后，尼麥角林組總有效率更高，DHI評分比對照組下降明顯，且椎基底動脈血流流速以及聽覺通路的傳導均顯著改善，以腦干上段最明顯。,41,治療后第8周DHI評分,DHI：眩暈障礙調(diào)查表,p=0.047,治療后第8周臨床療效（%）,p＜0.05,李志軍,唐娜.尼麥角林治療后循環(huán)缺血性眩暈的療效觀察.中華老年醫(yī)學雜志.2013;32(3):

25、291-295.,尼麥角林治療椎-基底動脈缺血性眩暈效果優(yōu)于尼莫地平,該研究納入198例椎-基底動脈供血不足患者，分為尼麥角林組（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平組（10mg，tid*4周，n=98），以經(jīng)顱多普勒對治療前后椎動脈及基底動脈平均血流速度的比較來評價其療效 。研究結(jié)果顯示，尼麥角林組總有效率優(yōu)于尼莫地平組（91% vs 44%，p＜0.01）。,42,王惠青, 張瑩 , 魏其達.尼麥角林治療椎-基底動脈缺血

26、性眩暈.中國新藥與臨床雜志.2001;20(3):203-204.,總有效率（%）,p＜0.01,尼麥角林改善椎-基底動脈血流效果優(yōu)于尼莫地平,該研究納入198例椎-基底動脈供血不足患者，分為尼麥角林組（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平組（10mg，tid*4周，n=98），以經(jīng)顱多普勒對治療前后椎動脈及基底動脈平均血流速度的比較來評價其療效 。研究結(jié)果顯示，2組治療前后血流速度改善均有非常顯著意義，但組間比較尼麥角林組

27、改善更明顯。,43,王惠青, 張瑩 , 魏其達.尼麥角林治療椎-基底動脈缺血性眩暈.中國新藥與臨床雜志.2001;20(3):203-204.,尼麥角林改善中樞性平衡障礙患者眩暈癥狀效果良好,一項意大利的前瞻雙盲安慰劑對照研究納入了86例平均年齡67歲的中樞性平衡障礙患者，分別給予尼麥角林（30mg，bid，n=44）和安慰劑（n=45）治療3個月。研究結(jié)果顯示，尼麥角林組的DARS和DHI評分較安慰劑組顯著降低，且尼麥角林組的患者超

28、過50％改善的比例更大。,44,Felisati G,Battaglia A, et al.Clin Drug Invest 2002; 22 (11): 731-740.,眩暈評估量表（DARS）評分,眩暈障礙調(diào)查表（DHI）評分,尼麥角林改善眩暈癥狀不受年齡限制,45,Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; (9

29、): 163-70,一項意大利的前瞻雙盲安慰劑對照研究納入了86例平均年齡67歲的中樞性平衡障礙患者，分別給予尼麥角林（30mg，bid，n=44）和安慰劑（n=45）治療3個月。尼麥角林治療組的療效響應速度優(yōu)于對照組，且尼麥角林的治療作用對65歲以上的老年人和較年輕的病人同樣有效。,該數(shù)據(jù)顯示，不考慮年齡情況下，尼麥角林治療組顯示了較大的評分改變。與此同時，安慰劑組則展現(xiàn)些許年齡相關性。,較年輕受試者和大于65歲的受試者DARS評分

30、改變的比較柱形圖,尼麥角林可改善偏頭痛患者的腦血流,為了研究尼麥角林對成人偏頭痛患者腦血流動力學的影響，該研究納入156例偏頭痛患者隨機分為試驗組（尼麥角林10mg，tid*2周，n=76）和對照組（布洛芬300mg，qd*2周，n=80），隨訪6個月。研究結(jié)果顯示，尼麥角林組頭痛側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈的收縮期峰值血流速度降低，且與健康對照組差異不明顯。說明尼麥角林可明顯改善偏頭痛患者的腦血流，防止偏頭痛發(fā)作。,46,夏

31、烈新,趙成三,汪華等.尼麥角林對偏頭痛患者腦血流的影響.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生.2009;9(1):45-47.,尼麥角林安全性好，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當,一項Meta分析納入了29項尼麥角林和安慰劑的隨機對照研究，評估尼麥角林的安全性。在14項定性分析研究中，8項研究的持續(xù)時間內(nèi)無尼麥角林的不良事件報告，其余研究均顯示出尼麥角林具有良好的耐受性。,47,Fioravanti M, Nakashima T, Xu J,et al.BM

32、J Open. 2014 Jul 30;4(7):e005090.,,尼麥角林安全性好，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當,該薈萃分析納入了連續(xù)使用尼麥角林8周到24個月的安全性研究，結(jié)果顯示尼麥角林正常的使用劑量下（60mg/天）具有良好的安全性。無嚴重不良反應，收縮壓和舒張壓并不受影響或輕度的下降，但其與安慰劑治療相比無統(tǒng)計學差異。,48,Therapeutic Use of NicergolineClin 2008; 28 (9): 53

33、3-552.,總結(jié),頭暈是我國神經(jīng)科最常見的主訴，成人死亡率增加的獨立預測因子；其中以中樞性眩暈為癥狀的頭暈患者更需引起臨床醫(yī)師的重視。后循環(huán)缺血中樞性眩暈的重要病因，多伴其他癥狀，藥物治療是主要方式之一；偏頭痛眩暈嚴重影響患者生活質(zhì)量，嚴重者需結(jié)合前庭抑制劑和偏頭痛藥物治療。尼麥角林通過增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三個機制達到治療眩暈的目的。循證醫(yī)學證據(jù)表明，尼麥角林治療中樞性眩暈療效確切，且不受年齡限制，對偏