成分輸血臨床應(yīng)用

1、成分輸血的臨床應(yīng)用 山東省血液中心 王愛梅,一、     概述自1900年發(fā)現(xiàn)A、B、O血型以來就開始了輸血，輸血作為一種特殊的治療方法，應(yīng)用恰當(dāng)對(duì)挽救生命有起死回生的作用；輸注不當(dāng)，輕者使病人造成不必要的痛苦，重者能危及生命。為此衛(wèi)生部要求我們要安全輸血、合理用血，有針對(duì)性的選擇成分輸血成為當(dāng)務(wù)之急，同時(shí)要求三級(jí)甲醫(yī)院成分輸血達(dá)到70%，二級(jí)甲50%。既然衛(wèi)生部特別強(qiáng)調(diào)要輸成

2、分血，那么成分輸血到底有什么優(yōu)點(diǎn)？,1.1成分輸血的優(yōu)點(diǎn)（1） 高效高純度、高濃度、容量小、針對(duì)性強(qiáng)、療效顯著，如要提高患者血小板3×1011/L需輸機(jī)采血小板1人份約250ml左右，如用全血需3000ml以上。（2）安全限制不必要的成分的輸入量，尤其是限制白細(xì)胞和血漿的輸入量，有利于降低同種免疫反應(yīng)的發(fā)生。（3）有利于保存血液的各種有效成分。如PC 于22℃水平震蕩可保持3—5天，VIII因子、V因子、IX因子可在

3、-20℃以下保存1年，上述血液成分在4℃保存的全血中短時(shí)間內(nèi)即會(huì)失效或失活。,二、     國(guó)內(nèi)外輸血概況國(guó)內(nèi)外成分輸血概況上海90%左右美國(guó) 99%紅細(xì)胞42.89% 血小板39.96%血漿11.96% 冷沉淀4.69%全血0.5%紅細(xì)胞29.26% 血小板40.77%血漿28.09%

4、 全血1.88%,日本 98%紅細(xì)胞29.26% 血小板40.77%血漿28.09% 全血1.88%山東青島全血分離率占95%以上濟(jì)南全血分離率占95%左右我國(guó)輸血事業(yè)的發(fā)展除上海以外各地差異較大,與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,仍然處于落后狀態(tài),目前仍然沿用輸全血,為此需要更新輸血觀念。,三、   

5、  要更新幾種觀念3.1為什么要限制不必要的成分？1. 輸血免疫學(xué)發(fā)現(xiàn)：紅細(xì)胞血型有26個(gè)血型系統(tǒng)，400多種抗原，HLA抗原已知的也有150多種，表現(xiàn)型達(dá)上億種，粒細(xì)胞和血小板也有它的特有抗原，血清蛋白多態(tài)性十分復(fù)雜，這就意味著異體血液可能作為一種免疫原輸入受者體內(nèi)，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，導(dǎo)致不必要的輸血反應(yīng)，或輸注無效，甚至危及生命。因此學(xué)者們提出盲目輸血是不合理的。,有人做過統(tǒng)計(jì)，臨床上輸血的病人，80%的病人不需要輸全血

6、，而僅僅需要血液中的某一、兩種成分，因此要根據(jù)病情，缺什么補(bǔ)什么才是最合理最科學(xué)的。發(fā)達(dá)國(guó)家把輸全血視為器官移植，嚴(yán)格掌握輸血指征，所以，成分輸血率達(dá)95%以上，基本上不用全血。近年來，國(guó)內(nèi)上海成分輸血開展好的醫(yī)院給病人輸全血時(shí)，病人及家屬都要問個(gè)明白，決不盲從輸全血。,3.2更新全血比較全的舊觀念全血并不全，理由是：3.2.1. 血液離開血液循環(huán)，發(fā)生保存損害，離體血液的能量來源主要是葡萄糖的無氧酵解，最后分解為丙酮酸加無氧酵解產(chǎn)

7、能階段—ATP，供紅細(xì)胞利用，但隨之而來的乳酸增加，K＋由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，隨保存期的延長(zhǎng)，紅細(xì)胞衰老破碎，溶解的白細(xì)胞、血小板粘附聚集形成小凝塊，加上抗凝劑等，以上都是造成保存損害的原因。,3.2.2. 抗凝劑是針對(duì)保存紅細(xì)胞而設(shè)計(jì)的，所謂ACD抗凝血保存21天或 CPD-A抗凝劑保存35天， 都是指紅細(xì)胞保存期末輸入人體內(nèi)的存活率而設(shè)計(jì)的，而不是指所有的血液成分。有形成分從糖酵解中接受能量是相同的，但其他條件不同。,目前常用的抗凝

8、劑有兩種：ACD（枸椽酸、枸椽酸鈉和葡萄糖），另一種CPD（枸椽酸、磷酸鹽和葡萄糖）。在ACD、CPD基礎(chǔ)上加腺嘌呤可保存35天，葡萄糖是糖酵解所必須的，枸椽酸可防止溶血，保護(hù)細(xì)胞膜，提高PH，使2，3-DPG下降緩慢，腺嘌呤促進(jìn)ATP生成，以上都是為紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的。,3.2.3血小板需要在22+2℃水平震蕩條件下保存。3.2.4白細(xì)胞中的粒細(xì)胞很難保存，生存期只有8小時(shí)。3.2.5VIII因子不穩(wěn)定，在全血內(nèi)24小時(shí)活性下降50%，

9、V因子3—5天損失50%。3.2.6免疫球蛋白和纖維蛋白原保存時(shí)間長(zhǎng)，但含量很低，達(dá)不到治療劑量。所以說全血并不全。,3.3全血的缺點(diǎn)：3.3.1全血除紅細(xì)胞外，其余的成分濃度低。3.3.2大量輸血可使循環(huán)超負(fù)荷3.3.3全血輸入得越多，病人代謝負(fù)擔(dān)越重，保存損害中細(xì)胞碎片、聚集物、代謝產(chǎn)物及抗凝劑等，都增加病人的代謝負(fù)擔(dān)。,3.3.4全血易產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)等不良反應(yīng)。全血中淋巴細(xì)胞雖然數(shù)量不多，但都是免疫活性細(xì)胞，是產(chǎn)生

10、移植物抗宿主病的主要根源，為此衛(wèi)生部提出：盲目輸全血是害人還是救人的問題。在國(guó)外即便是應(yīng)該輸全血,也是用白細(xì)胞過濾器過濾，白細(xì)胞清除率達(dá)99.99%，減少不良反應(yīng)。,3.4更新新鮮血比庫(kù)存血好的觀念輸血的目的不同，新鮮血的含義也不相同。3.4.1如果補(bǔ)充紅細(xì)胞，保存期之內(nèi)的全血都是新鮮血3.4.2如果補(bǔ)充血小板,12小時(shí)之內(nèi)的血就是新鮮血。3.4.3如補(bǔ)充粒細(xì)胞，8小時(shí)之內(nèi)的血就是新鮮血。3.4.4凝血因子要當(dāng)天的血。所以說

11、除了紅細(xì)胞之外，其他成分既不純又不濃，達(dá)不到治療劑量。,3.5輸保存期血比輸新鮮血更安全3.5.1 梅毒螺旋體4℃72小時(shí)自然滅活。3.5.2存放10天的紅細(xì)胞不傳播HTLV-I/II,傳播率分別為0-5天為74%；6-10天為44%；11-14天為0%。3.5.3 瘧疾、瘧原蟲14天內(nèi)失活。3.5.4經(jīng)常見到臨床醫(yī)生特指要新鮮血，特別對(duì)小兒、體外循環(huán)、血液病患者更是如此。全血越是新鮮，淋巴細(xì)胞在患者體內(nèi)存活得越好，輸血后移植物

12、抗宿主病的發(fā)生的機(jī)會(huì)越多，對(duì)上述病人更是雪上加霜。為此要求臨床醫(yī)生要從病人第一次輸血起，就要輸成分血，不輸全血，更不能輸新鮮血。,3.6 3天內(nèi)的ACD血和7天內(nèi)的CPD抗凝劑保存的全血，為什么可視為新鮮血3.6.1 看CPD全血4℃保存的生化改變 4℃保存7天內(nèi)的CPD和3天內(nèi)的ACD全血都可認(rèn)為是新鮮血。這主要指紅細(xì)胞存活率和功能而言，（2，3—DPG占99%）幾乎未減少，以及紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物積累最少為標(biāo)準(zhǔn)的，因全血的保存處方是

13、為保存紅細(xì)胞而設(shè)計(jì)的，由于各種血液成分之間有顯著性差異，即使將來也很難用一個(gè)處方保存所有的血液成分。CPD全血4℃保存的生化改變?cè)斠姳?。,附表1 CPD全血4℃保存的生化改變 變 化 保存天數(shù) 0 7 14 21 28 紅細(xì)胞存活率 100

14、 98 85 80 75 PH 7.2 7.0 6.9 6.8 6.8 ATP 100 96 83 86 752,3-DPG 100 99 80 44 35血漿鉀離子 3.9 11.9 17.2 21 22.5 血漿鈉離子 168 166

15、163 156 154 血漿Hb 1.7 7.8 12.5 19.1 28.9全血NH3 165.3 176.2 262.5 293.6 414.0,,,,,3.7更新輸血對(duì)病人有益無害的觀念3.7.1傳統(tǒng)的輸血習(xí)慣認(rèn)為：全血中有各種成分，雖然其中的某些成分沒有明確的指征，或病人目前不缺，輸入體內(nèi)也會(huì)有某些預(yù)防作用。如：血漿蛋白、抗體輸給病人能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。3.7.2有人認(rèn)為

16、輸血能刺激骨髓造血。,3.7.3對(duì)于術(shù)中出血不多的病人，也要輸血200-400ml/次，“保病人平安”。以上的想法是不科學(xué)的，人體有維持血液生理正常平衡的功能，多余的成分會(huì)迅速破壞，起不到預(yù)防作用。全血中雖然有白蛋白、免疫球蛋白及多種抗體，但含量低，起不到增加抵抗力的作用，但是血清蛋白多態(tài)性十分復(fù)雜，從理論上推算，人類這些抗原系統(tǒng)表現(xiàn)型達(dá)1017種以上，這就意味著異體血液可能作為免疫原被輸入，在受者體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)或

17、輸注無效，甚至危及患者生命，以輸全血有益無害的觀念是錯(cuò)誤的。,為滿足臨床需要最好輸某種血液成分的濃縮制劑。如：免疫球蛋白制劑，尤其靜脈注射免疫球蛋白含有多種抗體，具有中和病毒和殺滅細(xì)菌的作用。白蛋白具有維持膠體滲透壓的作用。用來擴(kuò)張血容量，同時(shí)白蛋白制備過程中，經(jīng)60℃10小時(shí)的加熱處理，滅活病毒，無傳播肝炎的危險(xiǎn)，而全血或血漿不能滅活病毒，輕易當(dāng)營(yíng)養(yǎng)品用于病人，就會(huì)冒不必要的風(fēng)險(xiǎn)。,輸血是一種替代療法，替代療法只有抑制本身的造血功能

18、，并不能刺激造血，同種異體輸血相當(dāng)于同種異體（血細(xì)胞）移植，即使血型相合也不能完全避免發(fā)生輸血不良反應(yīng)，因輸血傳染的肝炎和其他疾病更屢見不鮮。由此可見，沒有明確的輸血指征就輕易給病人輸血，并不能保證病人平安，只能給病人帶來潛在的危害。因而失血量在600ml之內(nèi)沒有輸血的必要。因?yàn)檩斎容斎魏窝撼煞职l(fā)生同種免疫的可能性都大。同時(shí)，全血中的白細(xì)胞是血源性病毒傳播的主要媒介物。,3.8更新急性失血需要補(bǔ)充全血的舊觀念有人認(rèn)為急性失血失掉

19、的是全血，理應(yīng)用全血補(bǔ)充，全血既含紅細(xì)胞，又含補(bǔ)充血容量的血漿，血漿中既含血小板又含豐富的凝血因子，因此失血用全血補(bǔ)的概念長(zhǎng)期被醫(yī)生所遵循，實(shí)際上這是誤區(qū)。急性失血病人失的是全血，但補(bǔ)充的全血成分量不全，不能代替全血，因急性出血病人不但丟失全血，而且有失血后的體液轉(zhuǎn)移，組織間液迅速向毛細(xì)血管內(nèi)移動(dòng)，起自身輸液作用，補(bǔ)償丟失的部分血容量。在補(bǔ)充血容量、止血和輸血這三項(xiàng)搶救措施中，當(dāng)務(wù)之急是補(bǔ)充血容量，因病人對(duì)血容量的耐受最差，所以盡快補(bǔ)

20、液而不是輸血。,同時(shí)出血后每一種血液成分按照自己的速率恢復(fù)，白細(xì)胞95%在血管外，完全不受出血的影響 ，血小板減少到正常的20%-30%也不影響止血。人血白蛋白60%在血管外，(病人出血前如沒有低蛋白血癥)，白蛋白可在血管池內(nèi)外達(dá)到一個(gè)新的平衡，一些凝血因子是急性期反應(yīng)物，大出血后也不急于補(bǔ)充。經(jīng)驗(yàn)證明：擴(kuò)容應(yīng)首選晶體鹽，至少為失血量的3-4倍，保證有效的組織灌注。如果單純輸全血，組織間液缺少，血液濃縮，代謝緩慢，酸中毒造成死亡率升

21、高，為此急性失血病人的治療應(yīng)是晶體、膠體和紅細(xì)胞合理搭配。應(yīng)用晶體液或膠體液補(bǔ)足血容量后，輸血的目的是提高血液的攜氧能力，選用紅細(xì)胞制品最適合，紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的輸血病人，不良反應(yīng)少。,四、幾種常用的紅細(xì)胞制品4.1紅細(xì)胞制品4.1.1.紅細(xì)胞懸液采血后在全密封條件下立即分離，添加MAP液制成HCT約60%的紅細(xì)胞懸液，該產(chǎn)品保存期長(zhǎng)，可達(dá)21—35天，輸注通暢。4.1.2．洗滌紅細(xì)胞用生理鹽水反復(fù)洗滌三次，去除全血

22、中95%以上的白細(xì)胞和99.9%以上的血漿蛋白,該制品適用于有輸血過敏史,自身免疫性貧血及IgA缺乏但產(chǎn)生IgA抗體的患者。一個(gè)洗滌循環(huán)可將病毒滴度減少25-35倍，對(duì)減少HBV的傳播有一定意義。,4.1.3．少白細(xì)胞的紅細(xì)胞用洗滌或白細(xì)胞濾器去除原血中99%以上的白細(xì)胞，以降低白細(xì)胞引起的同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率。4.1.3.1 血液成分中去除白細(xì)胞可預(yù)防：（1）預(yù)防HLA同種免疫；（2）預(yù)防高危人群的CMV的傳播；（3）預(yù)防血小板

23、輸注無效；（4）預(yù)防術(shù)后感染；（5）預(yù)防潛伏期病毒的活化；（6）預(yù)防相關(guān)性免疫抑制4.1.4．照射紅細(xì)胞用電離輻射的方法（如鈷60：γ射線1500-3000rad）滅活紅細(xì)胞制品中的淋巴細(xì)胞，防止移植物抗宿主病的發(fā)生，該制品適用于近親輸血、免疫機(jī)能缺損患者，如接受大劑量化療或放療的白血病、淋巴瘤、實(shí)體瘤患者以及早產(chǎn)兒、新生兒免疫功能尚未健全者。,4.1.5．解凍紅細(xì)胞 紅細(xì)胞與一定濃度的甘油混合，置-80℃保存，一般可保存10年。

24、使用時(shí)37℃水浴融化，用梯度NaCl溶液洗去甘油，懸浮于生理鹽水或腺嘌呤或次黃嘌呤復(fù)壯劑中于24小時(shí)內(nèi)輸注，主要用于稀有血型和自體血保存、回輸。4.1.6．年青紅細(xì)胞是指網(wǎng)織紅細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的紅細(xì)胞，其存活期明顯地比成熟紅細(xì)胞長(zhǎng)，半存活期為44.9天，而成熟紅細(xì)胞為29天，年青紅細(xì)胞可明顯地延長(zhǎng)輸血間隔，減少輸血次數(shù)10%-50%，因反復(fù)輸血可引起含鐵血黃素沉著癥，嚴(yán)重者可引起輸血性血色病。此病過多的鐵沉積出現(xiàn)組織損傷。,5、

25、粒細(xì)胞輸注白細(xì)胞中對(duì)臨床有治療價(jià)值的主要是中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞是一種短命細(xì)胞，離體后的功能很快喪失，至今尚無有效的保存方法，冰凍保存處于實(shí)驗(yàn)階段。研究表明中性粒細(xì)胞在4℃保存最長(zhǎng)，不超過8小時(shí)，保存8小時(shí)輸入人體后，吞噬功能和對(duì)炎癥的趨化作用已明顯下降，毫無治療作用。,5.1        適應(yīng)癥：粒細(xì)胞缺乏可發(fā)生致死性感染，用粒細(xì)胞作為替代治療從理論上是合適的

26、，但目前對(duì)粒細(xì)胞輸注的指征尚有爭(zhēng)議，其理由如下：5.1.1. 輸入白細(xì)胞可傳播的病毒：巨細(xì)胞病毒CMV、EB病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒（HTLV-1/2）、HBV、HCV等，HIV以潛病毒的方式存在于白細(xì)胞中。5.1.2. 對(duì)肺炎患者，Bodey等認(rèn)為粒細(xì)胞可引起呼吸窘迫綜合癥。5.1.3.  輸注白細(xì)胞主要輸注粒細(xì)胞，但目前分離的粒細(xì)胞中都含有一定量的淋巴細(xì)胞—免疫活性細(xì)胞在體內(nèi)植活后增殖，導(dǎo)致移植物抗宿主病，

27、為此不主張輸白細(xì)胞，建議用G-CSF集落刺激因子或巨細(xì)胞集落刺激因子。,6、血小板輸注（一）可供選擇的血小板6.1.1.從單人份的新鮮全血中分離制備，含血小板數(shù)2.4×1010/袋,每單位25-30ml/袋(200ml全血制備)6.1.2. 采血小板 用血液成分單采機(jī)采集,來自一個(gè)獻(xiàn)血者的濃縮血小板,血小板數(shù)約為2.5-3×1011/袋,約200ml左右,受血者只用一個(gè)人份的血小板即可達(dá)到治療量,可降低

28、同種免疫反應(yīng)引起的血小板輸注無效的發(fā)生率。6.1.3 少白細(xì)胞的血小板用離心或白細(xì)胞濾器過濾的方法去除殘留在血小板中的白細(xì)胞，使白細(xì)胞殘留量<1×1011/單位，此種血小板可防止或延緩血小板輸注無效。,6.1.4.紫外線照射血小板紫外線照射可阻斷血小板供者HLA抗原對(duì)受血者免疫系統(tǒng)的刺激 。6.2.血小板輸血的適應(yīng)癥6.2.1血小板生成障礙引起的血小板減少：再生障礙性貧血、白血病、淋巴瘤及其他癌癥經(jīng)大劑量化療或

29、放療之后。6.2.2急性血小板減少：如大量輸注庫(kù)存血、體外循環(huán)、嚴(yán)重感染性疾病、DIC等。6.2.3血小板功能失常：如巨血小板綜合癥、尿毒癥、嘌呤核苷釋放缺陷等。,6.3血小板輸注指征6.3.1血小板計(jì)數(shù)50×109/L：凝血功能基本正常不需輸血小板。,6.4血小板輸注量作為治療手段，通常要求將患者血小板計(jì)數(shù)值糾正至50-70×109/L。6.5用量計(jì)算： 輸注血小板數(shù)=（期望達(dá)到的血小板計(jì)數(shù)—輸前血

30、小板計(jì)數(shù)值）X體表面積X2.5 注：體表面積（M2）=1+[體重（Kg）+身高（cm）—160] /100 2.5為每M2體表面積含血量，血小板計(jì)數(shù)單位：血小板數(shù) / L,6.6療效評(píng)價(jià)血小板增高指數(shù)CC16.6.1．CC1=[輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)×體表面積（M2）]÷輸入血小板總數(shù)（1011） 血小板計(jì)數(shù)單位1011 /L，輸注后計(jì)數(shù)為輸注后1小時(shí)測(cè)定值-輸注有效者CC1應(yīng)大于10

31、 例：CC1=[（50×109 /L-20×109 /L）×1.7]÷（3×1011） =51×109 ÷（3×1011） =17,6.6.2、回收率（%）=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)/L×血容量（L））÷輸入血小板總數(shù)×2/3 2/3：輸入的血小板約有1/3進(jìn)入脾臟血小

32、板儲(chǔ)存池，輸后1小時(shí)回收率應(yīng)大于60%，輸后24小時(shí)應(yīng)大于40%回收率（%）=[（50×109 /L-20×109 /L×4.83L）] ÷3×1011 ×2/3 =144.5×109 /L÷3×1011 =0.73血容量=體重（kg）×（男）69 / （女）65 如70 kg×69,6.7血小板輸注無效的對(duì)

33、策血小板輸注無效的主要原因是多次輸血后引起同種異體免疫反應(yīng)，此類患者選用HLA配合的單采血小板或血小板交叉配合試驗(yàn)相匹配的單采血小板。6.8影響血小板輸注療效6.8.1脾腫大：正常人約有1/3血小板在脾臟破壞，脾腫大患者要比正常人血小板破壞增多30%，輸注血小板后上升緩慢，巨脾時(shí)，骨髓造血功能低下，因此脾大時(shí)輸入的血小板破壞也增多，血小板輸注量也要增加，常用3u/10Kg。,6.8.2 感染、嚴(yán)重感染：特別是革蘭氏陰性菌敗血癥患

34、者常合并血小板減少，可能是因?yàn)楦腥臼寡“宕婊钇诳s短，也有人認(rèn)為與免疫復(fù)合物有關(guān)或抑制骨髓。因而，在嚴(yán)重感染又有血小板減少、嚴(yán)重出血時(shí)，常需加大血小板輸注量3u/10Kg，以維持血小板數(shù)、控制出血。6.8.3DIC：這類患者可消耗大量血小板，如按一般劑量輸注血小板常不能獲得較好的效果，應(yīng)加大劑量3-4u/10Kg。6.8.4 輸注前禁服水楊酸鈉類藥物，可抑制血小板功能。,6.9不良反應(yīng)常見發(fā)熱、過敏、溶血反應(yīng)外，還有下列幾種特

35、有的反應(yīng)：6.9.1.感染：血小板懸液22℃振蕩保存，特別是3-5天容易發(fā)生感染，若患者免 疫缺陷伴出血者，細(xì)菌感染要比一般制品為高。6.9.2粒細(xì)胞減少：這是輸注血小板的特有反應(yīng)，但很少見，特別在輸注血型不合的血小板或同種免疫患者，破壞了患者的粒細(xì)胞，同時(shí)輸入的血小板的免疫溶解作用使粒細(xì)胞減少，可持續(xù)幾天。6.9.3同種免疫： 因血小板中含有一定量的免疫活性細(xì)胞可發(fā)生同種免疫。,7.血漿7.1可供選擇的血漿制品新

36、鮮冰凍血漿：采血后4-6小時(shí)內(nèi)從全血中分離，—30℃以下冰凍的血漿，它保留了血漿的各種有效成分。7.2適應(yīng)癥美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）召開專家會(huì)議就血漿的合理應(yīng)用發(fā)出專門文件，明確血漿適應(yīng)癥如下：7.2.1 凝血因子缺乏，不能獲得相應(yīng)的凝血因子濃縮制品或其為高病毒危險(xiǎn)制品.（未滅活）,7.2.2.肝病引起的多種凝血因子缺乏，病人存在活動(dòng)性出血或需要手術(shù)，或有明顯的凝血功能實(shí)驗(yàn)結(jié)果異常。7.2.3. 雙香豆素過量導(dǎo)致凝

37、血因子II、VII、IX和X的水平降低，伴有活動(dòng)性出血或急需進(jìn)行手術(shù)者，因以上藥物是通過抑制肝臟合成II、VII、IX和X因子而起抗凝作用，口服后在體內(nèi)半存留期約2.5天，易發(fā)生蓄積，使血藥濃度過高。7.2.4. 大量輸血者出現(xiàn)活動(dòng)性出血或明顯的凝血功能障礙者。7.2.5. 抗凝血酶III缺乏者要進(jìn)行手術(shù)或出現(xiàn)血栓而用肝素治療者。7.2.6. 血栓性血小板減少性紫癜和血漿置換聯(lián)合應(yīng)用者。,7.3劑量：常用劑量12-15m

38、l/Kg。7.4常用規(guī)格：25、50、100、125、200、250ml8、冷沉淀從200ml或400ml全血中獲得的新鮮血漿在—50℃速凍，0-4℃條件下融化制備而成。在正常情況下，I因子、VIII因子均為凝血酶敏感因子，VIII因子是內(nèi)源性凝血途徑的加速因子，其含量增高可促進(jìn)內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活加快，同時(shí)血小板糖蛋白Ib（GPIb）又是VIII因子高分子量部分的血管性血友病因子的受體，血小板是通過vWF粘附到膠原上，因此輸注冷沉淀

39、具有促進(jìn)血小板粘附的作用。,I因子是公共途徑上的效應(yīng)分子，I因子含量升高，可使內(nèi)源和外源凝血途徑加快，同時(shí)I因子還是血小板與血小板之間的橋梁，I因子含量增高可使血小板聚集功能增強(qiáng)。8.1主要組分及含量/400ml全血中血漿制備因子VIII促凝活性 （ FVIII：C） ≥80Iu瑞斯托霉素輔因子 （ vWF ） >60Iu（是F VIII在血漿中的載體）纖維蛋白原 ( FI

40、 ) 200-300mg纖維蛋白穩(wěn)定因子 ( FXII ) >80Iu纖維結(jié)合蛋白 ( FN ) >60mg,8.2   冷沉淀適應(yīng)癥8.2.1．先天性凝血因子缺乏，甲型血友病，血管性假性血友病8.2.2．獲得性凝血因子缺乏、DIC、嚴(yán)重肝病、尿毒癥。8.2.3．纖維結(jié)合蛋白（FN）含量降低者FN是目前已知的最重要的調(diào)理蛋白質(zhì)之一

41、，與嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡性腫瘤及多種重癥疾病的康復(fù)和愈后有關(guān)，如燒傷病人如果FN降低，證明病情嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。FN水平降低并需予以糾正的病癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、體外循環(huán)、重度感染、DIC、惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸（有生物膠之稱）、其它重癥疾病8.2.4 .不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍、胃及十二指腸潰瘍、角膜潰瘍。,機(jī)制：高濃度的FN作為一種趨化因子，促進(jìn)單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞等向創(chuàng)面移動(dòng)，并能與壞死組織碎片、某些細(xì)菌結(jié)合，促進(jìn)吞

42、噬，凈化傷口，并與成纖維細(xì)胞、纖維蛋白凝塊共同形成支架，加快上皮生長(zhǎng)和小血管開放，同時(shí)冷沉淀還可以粘附結(jié)構(gòu)蛋白，充當(dāng)間質(zhì)，使其相互粘附，加固細(xì)胞間結(jié)合，防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的作用。,8.3.冷沉淀輸注劑量 血友病及其它凝血因子缺乏患者用量，手術(shù)病人或有嚴(yán)重出血灶者，應(yīng)將FVIII水平提高50%，一般患者可將FVIII水平維持在30%。 FVIII半衰期為12小時(shí)，對(duì)出血尚未止血的病人8-12小時(shí)追加一次，劑量為

43、首劑的1/2。,8.4   用量計(jì)算法各種出血所需VIII因子劑量 出血部位 初次劑量 以后劑量 間隔 時(shí)間 單位/Kg 單位/Kg 小時(shí) 天關(guān)節(jié)出血1小時(shí)內(nèi) 15 10 10 1-2關(guān)節(jié)出血1小時(shí)以上 25 10

44、 10 1-2肌內(nèi)出血 25 10 10 2—5血 尿 25 15 10 3—5 胃 25 15 10 >

45、15拔 牙 25 15 10 3—5舌下出血 30 20 8—10 3—5胃腸道出血 30 20 8—10 5—10腦 出 血 50

46、 25 8—10 3—5手 術(shù) 50 25 8—10 10—15,9、內(nèi)科貧血9.1慢性貧血9.1.1 貧血貧血不是一種獨(dú)立的疾病，而是有許多不同原因或疾病引起的一組臨床綜合征，由于慢性貧血有不同的臨床特點(diǎn)和代償機(jī)制以及病人疾病不同，使成分輸血較為復(fù)雜，輸血治標(biāo)不治本，能不輸盡量不輸，如果必須要輸，只能輸

47、紅細(xì)胞。9.1.1.1輸血指征：慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病人能代償，能耐受Hb的減低，因此Hb的量和紅細(xì)胞壓積的高低不是輸血的最好指標(biāo)，主要看病人臨床癥狀和對(duì)貧血的耐受和病人的代償機(jī)制。,如病人血紅蛋白<60g/L，伴有明顯貧血癥狀，心肺代償明顯，如心率加快，心搏出量增加，呼吸深度和頻率增加。如生長(zhǎng)發(fā)育期的患兒，宜將血紅蛋白提高到不影響生長(zhǎng)發(fā)育為準(zhǔn)（70-90g/L）。貧血嚴(yán)重又因其它疾病需要手術(shù)或待產(chǎn)婦。內(nèi)分泌功能

48、紊亂，造血原料缺乏所致的貧血，或短期內(nèi)無法去除病因，或血紅蛋白在100g/L以下的年老體弱病人。臨床癥狀明顯，有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞。9.2.各種貧血患者的成分輸血,慢性貧血病人的輸血目的是使代償減低到最低程度，而不是解除代償能達(dá)到此目的的最低輸血量乃是最恰當(dāng)?shù)妮斞?。?單位能減輕代償者就不要輸2單位。9.2.1紅細(xì)胞生成減少所致的貧血消除致病因素，補(bǔ)充造血物質(zhì)，如短期內(nèi)無法去除病因，有輸血指征或其它疾病急需手術(shù)及妊娠待產(chǎn)者可

49、輸懸浮紅細(xì)胞。該制品攜氧能力強(qiáng)，血漿含量少，細(xì)胞碎片少，血黏度低，輸注速度快 ，方便。1單位紅細(xì)胞可提高血紅蛋白5g/L。,9.2.2 骨髓造血功能所致的再生障礙性貧血可選懸浮紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞。該紅細(xì)胞輸入人體后存活時(shí)間長(zhǎng)，攜氧能力強(qiáng)，延長(zhǎng)輸血間隔，減少輸血次數(shù)，延遲輸血次數(shù)過多所致的繼發(fā)性血色病。9.2.3 慢性疾病性貧血慢性疾病性貧血常繼發(fā)于免疫性疾病，慢性炎癥，腎功能不全，腫瘤及艾滋病等，主要由多種造血副調(diào)節(jié)因子分泌增加，

50、紅細(xì)胞生成素分泌減少，骨髓造血功能障礙引起，此類貧血積極治療原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)用紅細(xì)胞生成素，干細(xì)胞因子療效較好，貧血恢復(fù)較快，一般無需輸血。如貧血嚴(yán)重，有輸血適應(yīng)癥，可輸懸浮紅細(xì)胞，少白細(xì)胞的紅細(xì)胞。慢性腎功能不全者，最好輸7天之內(nèi)的紅細(xì)胞。,9.2.4骨髓浸潤(rùn)伴發(fā)的貧血如白血病，多發(fā)性骨髓瘤。在疾病晚期，紅細(xì)胞壓積降低，骨髓抑制，血紅蛋白下降，為保證化療，輸懸浮紅細(xì)胞。少白細(xì)胞紅細(xì)胞，洗滌紅細(xì)胞，有明顯出血者加機(jī)采血小板。,9.2

51、.5 地中海貧血性輸血輕中度貧血不主張輸血，重度貧血特別是患兒影響正常的生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)展，一旦確診應(yīng)盡早輸血。用高量或超高量輸血，使血紅蛋白維持在100g/L，HCT0.27或Hb130g/L，HCT>0.35，保證患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。首先年青紅細(xì)胞，其次洗滌紅細(xì)胞，少白細(xì)胞紅細(xì)胞，禁用全血。冰凍紅細(xì)胞輸注劑量：冰凍紅細(xì)胞10-20ml/Kg體重。每?jī)芍芤淮?。隨生長(zhǎng)發(fā)育再增加1-2u，輸血速度1-2ml/min。年青紅

52、細(xì)胞輸血間隔延長(zhǎng)到1-1.5個(gè)月，開始量大，1-4月后輸血量減少。如脾機(jī)能亢進(jìn)明顯，及時(shí)進(jìn)行脾切除。,9.2.6 自身免疫性溶血性貧血 此種病人容易發(fā)生溶血反應(yīng)，不能輸全血，如有輸血指征，要特殊配血，找抗原較弱的紅細(xì)胞輸注，如找不到相合的血液，可給“O”型洗滌紅細(xì)胞。劑量：1u洗滌紅細(xì)胞/次，必要時(shí)每天兩次。洗滌紅細(xì)胞去除95%以上的白細(xì)胞，99%以上的血漿蛋白，缺乏抗A抗B凝集素和補(bǔ)體成分，避免加重溶血。,9.2.

53、7 陣發(fā)性血紅蛋白尿本病目前無特殊治療方法。常選用添加液紅細(xì)胞，少白細(xì)胞紅細(xì)胞，避免輸全血，過去強(qiáng)調(diào)輸洗滌紅細(xì)胞，近來證實(shí)無必要。9.2.8慢性失血所致的貧血主要是消除病因，糾正貧血，配合鐵劑治療，如仍不能糾正貧血，并需要手術(shù)時(shí)，可輸紅細(xì)胞。,9.2.9免疫功能低下的貧血免疫功能低下或缺陷常見先天性細(xì)胞免疫缺陷、早產(chǎn)兒、骨髓移植和強(qiáng)化療的血液病病人。這類病人輸帶有免疫活性的淋巴細(xì)胞時(shí)容易發(fā)生GVHD。此種病人第一次輸血就應(yīng)輸

54、去白細(xì)胞的紅細(xì)胞，或經(jīng)γ射線照射的紅細(xì)胞，或用白細(xì)胞濾器去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞。骨髓移植成功后，常因輸血不當(dāng)造成死亡，最好用洗滌紅細(xì)胞或照射紅細(xì)胞，或用去除白細(xì)胞的濾器過濾的全血。,9.3白血病病人的輸血白血病病人在整個(gè)病程中，盡管有一種或多種血細(xì)胞減少，但其血容量正常，很少輸全血。白血病病人即使是全血細(xì)胞減少，也不宜用全血來補(bǔ)充。因全血除紅細(xì)胞外其余成分濃度低，不足一個(gè)治療劑量，難以發(fā)揮應(yīng)有的療效，而且全血中細(xì)胞碎片和乳酸、鈉、鉀等成

55、分含量高，不僅增加病人代謝負(fù)擔(dān)，更容易產(chǎn)生同種免疫和其他輸血不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)病情和缺乏的血細(xì)胞成分選擇相應(yīng)的濃縮劑。有的臨床醫(yī)生特指新鮮血，對(duì)病人有害無利。,9.3.1．輸血原則白血病病人短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性出血且出血量大，速度快，失血量大于機(jī)體血量的20%，如并發(fā)消化道出血、婦女陰道流血，則按外科急癥失血的輸血原則和方法處理。并發(fā)DIC者應(yīng)在抗凝劑的基礎(chǔ)上補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。,9.3.2．輸血指征9.3.2.1  Hb&

56、lt;60g/L，伴有明顯貧血癥狀者9.3.2.2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L；有明顯細(xì)菌感染且經(jīng)強(qiáng)有力的抗生素治療48小時(shí)無效者。9.3.2.3血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，臨床有明顯出血癥狀者或疑有重要部位出血，血小板<5×109/L（顱內(nèi)出血、眼底出血等）9.3.2.4.造血干細(xì)胞移植術(shù)中需成分輸血支持治療者。如：移植前

57、致死性化療移植后重建功能低，應(yīng)輸去白細(xì)胞的紅細(xì)胞。9.3.2.5 并發(fā)DIC需要補(bǔ)充血小板及凝血因子者。,9.3.白血病人貧血的輸血9.3.1 2/3的急性貧血病人有中度貧血。貧血不僅是疾病本身因素，化療也是不可避免地出現(xiàn)骨髓抑制，加重貧血，貧血影響化療周期的順利進(jìn)行，也影響原發(fā)病的治療。在疾病早期病人能夠耐受貧血，但在化療期都不能耐受。其原因可能是化療損害了機(jī)體對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油酸的反應(yīng)，病人只能通過心輸出量

58、來保證組織供氧，故化療期間Hb應(yīng)提高到較疾病早期稍高的水平。因血紅蛋白四聚體的框架結(jié)構(gòu)氧分子在框架中間的孔穴中，氧分壓高時(shí)，9.3.2，3-DPG不競(jìng)爭(zhēng)O2分子的位置，到末稍循環(huán)時(shí)，氧分壓變低，2，3-DPG就占據(jù)O2的位置，從而使O2釋放到組織中。,9.3.2 可選擇的紅細(xì)胞制劑添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）HCT60%左右采血后4-6小時(shí)內(nèi)去除血漿加紅細(xì)胞添加劑，減少輸血反應(yīng)，輸注流暢。是在密封條件下分離，保存時(shí)間長(zhǎng)，同全血保存

59、期紅細(xì)胞內(nèi)2，3-DPG濃度比全血高，可有效地利用氧的能力。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞或用白細(xì)胞濾器過濾的紅細(xì)胞制品，預(yù)防AT—GVHD。,9.4.惡性腫瘤病人的輸血腫瘤病人除手術(shù)治療外常用放療、化療。9.4.1. 化療近年重視提高化療的療效，隨著對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效應(yīng)增加，毒性也在增加，導(dǎo)致骨髓抑制，全血細(xì)胞減少。特別是白細(xì)胞半壽期最短（4-5小時(shí)），血小板（3-4天），易導(dǎo)致感染、出血。9.4.2. 放療可引起照射區(qū)

60、內(nèi)干細(xì)胞受損傷，微循環(huán)發(fā)生改變，使骨髓儲(chǔ)備能力低，放療也會(huì)影響循環(huán)血中的干細(xì)胞，妨礙致死量損害的修復(fù)，使血液學(xué)毒性趨于嚴(yán)重。,9.4.3. 感染感染是腫瘤病人死亡的主要原因，周圍血中白細(xì)胞減低，當(dāng)粒細(xì)胞低于1×109/L感染發(fā)生率明顯上升，在周圍血中粒細(xì)胞下降并保持于0.1-0.5×109/L時(shí)病人發(fā)生感染的機(jī)會(huì)每一天增加25%。9.4.4. 出血腫瘤病人出血原因很多，單純血小板減少是最重要的原因，出血情況常與

61、血小板減少嚴(yán)重程度成正比，通常血小板計(jì)數(shù)20×109/L很少出現(xiàn)自發(fā)性出血，低于10×109/L則有92%的病人發(fā)生大出血。,9.4.5. 腫瘤病人輸血適應(yīng)癥9.4.5.1 防止嚴(yán)重粒細(xì)胞減少而引起的致命性感染。 粒細(xì)胞<0.5×109/L有局部感染，應(yīng)用抗生素48-72小時(shí)無效，劑量20u，即每天10袋以上，持續(xù)3-7天感染控制為止。也可用粒細(xì)胞集落刺激因子和巨細(xì)胞集落刺激因子。9.4.5.2

62、 防止血小板減少引起的出血。血小板計(jì)數(shù)40-50×109/L臨床有出血癥狀或血小板20×109/L以下時(shí)，手工分離16-24u/次，隔日一次，直到出血停止，機(jī)采血小板1-2次/周。,如貧血輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞2-4u/次9.4.5.3 洗滌紅細(xì)胞，如新病號(hào)，從第一次輸血開始就不要輸全血，要有針對(duì)性的選擇少白細(xì)胞的血液成分，或用白細(xì)胞濾器過濾的紅細(xì)胞。國(guó)內(nèi)外大量研究表明：輸血可使機(jī)體免疫效應(yīng)細(xì)胞抑制，可使自然殺傷細(xì)胞

63、功能改變，纖維蛋白裂解產(chǎn)物使中性粒細(xì)胞顆粒，單核細(xì)胞的功能改變，抑制巨噬細(xì)胞的游走功能，降低T輔助細(xì)胞的功能，從各方面影響非特異性免役功能，一次輸全血造成的非特異性免疫是暫時(shí)的，連續(xù)多次輸全血免疫抑制日益加重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，每一次輸血等于對(duì)機(jī)體進(jìn)行一次免疫調(diào)整，使有益的免役功能下降，抑制骨髓造血功能。,以上都是腫瘤病人不同的病情下選擇的各種血液成分，但是不能輸全血，研究表明輸血可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及惡性腫瘤根治術(shù)后的復(fù)發(fā)，降低腫瘤

64、患者的五年存活率。,9.4.5.4 為什么降低腫瘤患者的五年存活率？,因?yàn)檠?xì)胞及其血漿成分均在輸血介導(dǎo)的免疫抑制中發(fā)揮了重要作用。5.4.1 血漿中微聚集物可使受者纖維結(jié)合蛋白降低，纖維蛋白裂解產(chǎn)物使受者中性粒細(xì)胞脫顆粒。5.4.2 異體輸血可使受者單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞活性下降，抑制巨噬細(xì)胞游走功能。一次輸血導(dǎo)致的非特異性免疫抑制是暫時(shí)的，連續(xù)多次輸血所抑制的程度日益加重，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，提示輸血與非特異性免疫抑制相關(guān)的嚴(yán)重性存

65、在量效關(guān)系。所以異基因輸血有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的作用，這主要與異基因全血中的白細(xì)胞有關(guān)。,表4：紅細(xì)胞用量計(jì)算 輸注紅細(xì)胞單位數(shù)=[Wt×V×（期望Hb值-輸注前Hb值）]÷每單位紅細(xì)胞Hb注：Wt：患者體重（Kg） V：每公斤體重的血容量成人0.07L/ Kg體重嬰幼兒0.085L/ Kg體重每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)算（200毫升全血制備）舉例：成人男性貧血患者，體重

66、60Kg，輸紅細(xì)胞前Hb為60g/L，期望達(dá)到的Hb為100g/L：,輸注紅細(xì)胞單位數(shù)=[60×0.07×（100-60）]÷24=7（單位）該患者應(yīng)輸200毫升全血制備的紅細(xì)胞制品7個(gè)單位。輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)查患者Hb值計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)率,9.5療效評(píng)價(jià)血紅蛋白恢復(fù)率=[Wt×V×（期望Hb值-輸注前Hb值）]÷輸入Hb總量×100% 療效評(píng)價(jià)

67、 血紅蛋白恢復(fù)率>80% 顯 著血紅蛋白恢復(fù)率>50-79% 有 效血紅蛋白恢復(fù)率20-50% 效果不佳血紅蛋白恢復(fù)率<20% 無 效 9.6紅細(xì)胞輸注效果不佳或無效的對(duì)策：9.6.1  多次輸血病人或自身免疫性貧血者，應(yīng)選擇洗滌紅細(xì)胞或去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞。9.6.2有出血病灶者應(yīng)及時(shí)控制出血。

68、9.6.3加強(qiáng)病因治療,9.7輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。℅VHD）,前面多次提到GVHD,是指免疫缺損或免疫抑制的患者不能清除輸入血液中具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，使其在體內(nèi)植活、增殖，將患者的組織器官識(shí)別為非己物質(zhì)，作為靶目標(biāo)進(jìn)行免疫攻擊、破壞的一種致命性輸血并發(fā)癥。因?yàn)檎Ｈ梭w具有完善的免疫系統(tǒng)，主要通過細(xì)胞免疫和體液免疫，防止侵入機(jī)體的病原體的危害，并能識(shí)別和排斥進(jìn)入機(jī)體的異體組織細(xì)胞。健康血液離體后4℃保存，其中淋巴細(xì)胞有絲分裂

69、能力可以維持17-22天，①輸入患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞至少生存一周，②新生兒溶血病Rh陰性母親生Rh陽(yáng)性患兒，在血液交換的新生兒體內(nèi)生存6-8周，宮內(nèi)輸血至少存活2年。,正常情況下，患者（受體）把輸入獻(xiàn)血者（供體）的白細(xì)胞視為異物加以排斥，使供體淋巴細(xì)胞不能在體內(nèi)增殖、分化，但在患者免疫系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受體，如大劑量攻擊性化療，免疫缺陷、急慢性白血病淋巴瘤、實(shí)體瘤等，這類病人缺乏識(shí)別和清除輸入的異體淋巴細(xì)胞的能力，致使供體T淋巴

70、細(xì)胞在受者體內(nèi)植活、分裂增殖，對(duì)受者組織器官視為異己加以攻擊、破壞，引起移植物抗宿主病。,9.8 輸血后GVHD的預(yù)防：9.8.1．恰當(dāng)?shù)妮斞焊鶕?jù)病人的需要，有針對(duì)性的選擇成分血，避免不必要的輸血，特別是輸全血。9.8.2．盡可能不用新鮮血，越是新鮮血，淋巴細(xì)胞活性越高。9.8.3．避免血緣之間的輸血特別是一級(jí)親屬間的輸血，因在一級(jí)親屬中純合子供者與雜合子受者單倍型相同較多，如患者是HLA單倍型雜合子（R—ab），供者是HLA單