篩檢試驗流行病學

1、1,篩檢,Screening,2,圖7－1 疾病自然史與篩檢示意圖,,,,,,,易感期,臨床前期,臨床期,殘疾、死亡,,開始暴露,出現(xiàn)癥狀,,,,疾病發(fā)生,診斷,治療,,引 言,康 復,3,圖7－2 疾病自然史與篩檢示意圖,,,,,,,,開始暴露,出現(xiàn)癥狀,,,,臨床前可檢查期,疾病發(fā)生,診斷,治療,,如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標識物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種

2、方法將其查出，并對其做進一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預后,引 言,易感期,臨床前期,臨床期,殘疾、死亡,康 復,,,4,圖7－3 疾病自然史與篩檢示意圖,,,,,,,,開始暴露,出現(xiàn)癥狀,,,,臨床前可檢查期,疾病發(fā)生,診斷,治療,,篩檢,引 言,康 復,殘疾、死亡,易感期,臨床前期,臨床期,,,,5,第一節(jié) 概 述第二節(jié) 篩檢試驗的評價第三節(jié) 篩檢效果的評價,目 錄,6,一、概念與應用,概

3、念 篩檢（screening）是運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個體，同那些可能無病者鑒別開來。 從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對疾病做出診斷。,,,第一節(jié) 概 述,第一節(jié) 概 述,7,圖7-4 篩檢試驗流程圖,第一節(jié) 概 述,8,,,金標準,目標人群,,病人,非病人,,,,,,,,,,,,,,,待評價篩查方法,,,,,

4、評價指標,圖7－5 篩查方法的評價與選擇程序,＋,－,＋,－,,第一節(jié) 概 述,9,篩檢試驗（screening test）識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個體問卷、常規(guī)體格檢查、物理學檢查 實驗室檢驗、分子生物學技術簡單、廉價、快速、安全、易于被群眾接受、良好的可靠性與精確性,第一節(jié) 概 述,10,應用,早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施篩檢出的可疑病人作進一步的診斷和治療用于發(fā)現(xiàn)某些疾病的高

5、危個體，減緩發(fā)病,第一節(jié) 概 述,11,二、篩檢的類型與方法,類型按篩檢對象的范圍整群篩檢(mass screening)選擇性篩檢(selective screening)按篩檢項目的多少單項篩檢(single screening)多項篩檢(multiple screening),第一節(jié) 概 述,12,,按篩檢項目的多少分： 1、單項篩檢（single screening) 用一種篩檢試驗檢

6、查某一疾病。如以兒童呼吸次數(shù)篩檢可疑兒童肺炎。 2、多項篩檢（multiple screening) 用多項篩檢方法檢查某一疾病。如同時進行胸透、查血沉、痰中結核桿菌等發(fā)現(xiàn)可疑肺結核。,13,篩檢方法,篩檢試驗(screening test) 是用于識別外表健康的人群中可能患有某疾病的個體或未來發(fā)病危險性高的個體的方法。方法 問卷、體格檢查、內鏡檢查、X線檢查、血清學檢查、生物化學、基因

7、檢查。,第一節(jié) 概 述,14,簡單性 廉價性 快速性 安全性 可接受性,篩檢試驗應具備五個特征,第一節(jié) 概 述,15,三、篩檢的目的,達到一級預防 危險因素的篩檢可使某些慢性病達到一級預防達到二級預防 “三早”措施了解疾病的自然史，開展流行病學監(jiān)測,第一節(jié) 概 述,16,,診斷(Diagnosis)診斷試驗是應用一定的診斷方法把前來就診的人區(qū)分為患某病的病人和非病人，并對確診

8、的人給與一定的治療。要求準確可靠、簡便迅速、安全無損和消耗成本低。,17,四、篩檢試驗與診斷試驗的分別,第一節(jié) 概 述,18,篩檢與診斷實驗,19,五、實施原則,社會學方面 重大公共衛(wèi)生問題對篩檢陽性者能實行有效的追蹤和干預有比較高的成本-效益比所用篩檢技術易于被群眾接受,第一節(jié) 概 述,20,科學方面 對所篩檢疾病的自然史有比較清楚的了解所篩檢疾病有可識別的早期臨床癥狀或體征所篩檢疾病有足夠長的領先時間

9、對篩檢疾病疾病的預防效果及其副作用有清楚認識所篩檢疾病疾病有比較高的流行率,第一節(jié) 概 述,21,倫理學方面 已確認篩檢可以改變疾病的自然史有相應的診斷和治療方法有可行的預防措施,第一節(jié) 概 述,22,,應用篩檢的原則和要求病種的要求：1、疾病病種的要求所要篩檢的基本應是當?shù)刂卮蟮墓残l(wèi)生問題，或危害嚴重且遲發(fā)現(xiàn)將造成嚴重后果的疾病。2、所要篩檢的應是經(jīng)有效治療能恢復健康的疾病。3、對所要篩檢的病包

10、括從其潛伏期到臨床癥狀在內的基本自然過程應了解清楚。4、有進一步確診的方法與條件。,23,,篩檢技術的要求： 5、應該有適當?shù)暮Y檢技術。 可靠性：靈敏度、特異度；似然比 真實性：一致性 收 益：預測值 6、篩檢技術應該快速、簡單、廉價、易行， 易為群眾所接受而且安全。,24,,配套措施的要求： 7、應有一定的機構和設備供篩檢陽性作進一步的檢查。 8、對篩

11、檢發(fā)現(xiàn)的某病患者應有統(tǒng)一的治療和處理方案。 9、篩檢工作應是一個連續(xù)的過程，不是一勞永逸的事。,25,篩檢方法 確診方法 有效的治療手段 三者缺一不可，否則將導致衛(wèi)生資源浪費，給篩檢試驗陽性者帶來生理和心理上的傷害等不良后果,第一節(jié) 概 述,基本條件,26,六、倫理學問題,個人意愿 有益無害 公正平等,第一節(jié) 概 述,27,一、評價方法,篩檢試驗的評價就是將待評價的篩檢試驗與診斷目標疾病的標準方

12、法——即“金標準”(gold standard)——進行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,28,確定“金標準”,“金標準”指當前臨床醫(yī)學界公認的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標準診斷金標準,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,活/尸檢手術發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng),特殊檢查影像診斷長期隨訪的結果,29,冠心病: 冠狀動脈造影腫瘤: 病理學檢查腎結石: 手術發(fā)現(xiàn),

13、例：,金標準具有創(chuàng)傷性，因此探求一些新的診斷方法（診斷試驗），并比較其與金標準的差別、得失及推廣價值有現(xiàn)實意義。,30,選擇研究對象,病例組 用金標準確診‘有病’的病例，應包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，輕、中、重病例、有和無并發(fā)癥的患者對照組 用金標準證實沒有目標疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例正常人一般不宜納入對照組,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,31,樣本大小的計算,待評試驗的靈

14、敏度待評試驗的特異度顯著性檢驗水平α，一般為0.05容許誤差δ，一般為0.05～0.10 當靈敏度和特異度均接近50%時，可用近似公式,,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,待評價篩檢方法的靈敏度或特異度,正態(tài)分布中累積概率等于α／2時的Ζ值,32,待評價的篩檢試驗的估計靈敏度為75%，特異度55%，計算病例和對照組的樣本量設? = 0.05，? = 0.08，則：n1 = (1.96/0.08)2×(1-0.75)

15、5;0.75=112.5≈113n2 = (1.96/0.08)2×(1-0.55)×0.55=148.6≈149評價該試驗，病例組為113例，對照組為149例,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,33,整理評價結果,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,,,,表7-1 篩檢試驗評價,34,二、評價的指標,一、真實性 (validity)二、可靠性 (reliability)三、預測值 （predictive value

16、）,35,二、評價的指標,真實性(validity,效度) 指測量值與實際值相符合的程度，故又稱準確性(accuracy)靈敏度(sensitivity)與假陰性率(false negative rate)特異度(specificity)與假陽性率(false positive rate)正確指數(shù)（Youden’s index ）似然比（likelihood ratio , LR ） 陽性似然比（posi

17、tive likelihood ratio,＋LR） 陰性似然比（negative likelihood ratio,＋LR）,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,36,真實性（validity）(有效性),指所獲得的數(shù)值與實際值的符合程度。在篩檢試驗的評價中，真實性是指待評價篩檢試驗的測量結果與“金標準”測量結果的吻合程度。 一般情況下，只能間接地評價真實性，即與常用的標準試驗或檢驗方法（金標準）進行比較。,37,診斷

18、試驗或篩檢試驗評價模式,,,,診斷試驗,金標準,有病,無病,合計,陽性,A（TP）,B（FP）,陰性,C（FN）,D（TN）,,A+B,C+D,合計,A+C,B+D,,實際有病，被判定為陽性者,實際無病被判定為陽性者,實際無病，被判定為陰性者,實際有病被判定為陰性者,True positive,False positive,False negative,True negative,N,38,靈敏度（sensitivity）：指一項診斷試

19、驗能將實際有病的人正確地判定為陽性（患?。┑哪芰?，即真陽性率。 靈敏度（%）= a/（a+c）?100%特異度（specificity） ：指一項診斷試驗能將實際上未患病的人正確地判定為陰性（未患?。┑哪芰?，即真陰性率。 特異度（%）= d/（b+d）?100%,39,假陽性率（false positive rate）（誤診率，第一類錯誤）： 實際無病，但

20、根據(jù)診斷標準被確定有病的百分率。 假陽性率 = b/（b+d）×100% = 1-特異度假陰性率(false negative rate )（漏診率，第二類錯誤?）： 實際有病，但根據(jù)診斷標準被確定無病的百分率 假陰性率= c/（a+c）×100% = 1-靈敏度,40,似然比（likelihood ratio,LR）: 即病人中出現(xiàn)某種試驗結果的概率與非病

21、人中出現(xiàn)相應結果的概率之比。是反映真實性的一種指標，可以同時反映靈敏度和特異度的復合指標。 是一個相對較穩(wěn)定的指標，不受患病率的影響，在選擇診斷試驗時應選擇陽性似然比較高的方法。,41,,（1）陽性似然比： 篩檢/診斷試驗中，真陽性在‘有病’患者中的比例與假陽性在‘無病’例數(shù)中比例的比值。真陽性率/假陽性率 說明篩檢/診斷試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性可能性的倍數(shù)。 +LR=[a/(a+c)/

22、b/(b+d)]=靈敏度/(1-特異度) （2）陰性似然比 診斷試驗中，假陰性在‘有病’例數(shù)中的比例與真陰性在‘無病’例數(shù)中比例的比值。假陰性率/真陰性率 -LR=[c/(a+c)/d/(b+d)]=(1-靈敏度)/特異度,42,,約登指數(shù)　 正確診斷指數(shù)r 約登指數(shù)（Youden’s index）是靈敏度與特異度之和減１。 約登指數(shù)＝靈敏度＋特異度－１　　　　　　　　　 約登指數(shù)越接近于１，

23、篩檢試驗的真實性越好，反之越差。 約登指數(shù)表示篩檢/診斷試驗能夠正確地判斷病人和非病人的綜合能力。,43,例１?。罚袄悄虿』颊呒埃担保袄Ｈ嗽诳诜咸烟牵残r后進行血糖試驗，若以血糖≥１1０mg /100ml為陽性標準，其檢測結果如表，用上述指標對此篩檢試驗的真實性進行評價。,糖尿病的篩檢試驗,44,,靈敏度＝ 62 / ( 62 + 8 )×100%＝88.57%確診的糖尿病病人中血糖試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例

24、為88.57%特異度＝348 /（162 + 348 ）×100%＝68.24%正常人中血糖試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例為68.24%假陰性率＝8 /（62 + 8 ）×100%＝11.43%確診的糖尿病病人中血糖試驗為陰性或正常的人數(shù)所占的比例為11.43%假陽性率＝162／（162 + 348 ）×100%＝31.76%正常人中血糖試驗陽性或異常的人數(shù)所占的比例為31.76%約登指

25、數(shù)＝88.57%＋68.24%－1＝0.57陽性似然比=88.57%/31.76%=2.79陰性似然比=11.43%/68.24%=0.17,45,46,指標的選擇,（１）選擇高靈敏度篩檢試驗，目的是盡可能發(fā)現(xiàn)可疑病人。 ①　某種疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷將使病人獲得有效治療和康復，漏診或延誤診斷將會造成嚴重后果。 ②　一種疾病現(xiàn)象有多個診斷假設，應將受檢者作為某種疾病的可疑病人，以排除這種疾病。 ③

26、0;  某種疾病臨床表現(xiàn)不明顯或無臨床表現(xiàn)，且其發(fā)病率低，應將受檢者作為某種疾病的可疑病人。,47,,（２）選擇高特異度篩檢試驗，避免誤診?！　≌`診將會對病人造成嚴重的心理、生理和經(jīng)濟上的 影響。（３）選擇靈敏度和特異度均較高的篩檢試驗　　　　　如果某種疾病漏診和誤診同等重要，應將篩檢試驗陽性界值定在靈敏度和特異度均較高的位置。,48,可靠性 (reliability),也稱信度

27、、精確度(precision)或可重復性(repeatability) 指在相同條件下用某測量工具(如篩檢試驗)重復測量同一受試者時獲得相同結果的穩(wěn)定程度,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,標準差和變異系數(shù)(CV) 符合率(agreement/consistency rate)與Kappa值,49,標準差和變異系數(shù),標準差和變異系數(shù)的值↓↑，表示可重復性↑↓，精密度↑↓變異系數(shù)為標準差與算術均數(shù)之比 變異系數(shù)=（標準差/算術

28、均數(shù)）×100%,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,50,符合率 又稱一致率 是篩檢試驗判定的結果與標準診斷的結果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例Kappa值 Kappa值=實際一致性/非機遇一致性,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,51,影響篩檢試驗可靠性的因素,受試對象生物學變異 觀察者實驗室條件,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,52,,影響診斷方法可靠性的因素有：方法的差異：試驗結果受試劑穩(wěn)定性、試劑質量

29、、配制方法、溫度濕度等因素影響。儀器未校正或受外環(huán)境因素的影響，可使測量值發(fā)生誤差。被觀察者的個體生物學變異觀察者的變異（觀察者自身的變異與觀察者間的變異）,53,評價指標,變異系數(shù) (Coefficient of variance, CV)符合率 (Agreement rate)診斷試驗的一致性分析,測定值均數(shù)標準差/測定值均數(shù),同一批研究對象兩次診斷結果均為陽性與均為陰性的人數(shù)之和/所有進行診斷試驗人數(shù)(a+d)/(a

30、+b+c+d) ×100%,觀察一致性機遇一致性非機遇一致性實際一致性Kappa值,54,判斷臨床意見一致性的分析——kappa值,觀察一致率：（observed agreement,Po ）,甲、乙兩醫(yī)生閱讀100張胸部X線片診斷結果,55,機遇一致率（Pc，agreement expected on the base of chance ）:非機遇一致率（potential agreement beyond

31、 chance ）=1-Pc=100%-51%=49%實際一致率（actual agreement beyond chance,Po-Pc）=78%-51%=27%,56,Kappa值：　　　　　　 不同人判斷同一批結果，或同一人不同時間判斷同一批結果的一致性。,57,Kappa值在-1到+1之間。 如為負數(shù)，證明觀察一致率比機遇造成的一致率

32、還??；Kappa值= -1，為兩醫(yī)生的判斷完全不一致； Kappa值=0，表示觀察一致率完全由機遇所致；Kappa值〉0，表示觀察的一致程度大于因機遇一致的程度； Kappa值=1，表明兩醫(yī)生的判斷完全一致。,０.４～０.７５表示有中、高度一致， ?０.７５有極好一致性,58,三、預測值（PV） 又稱診斷價值，表示試驗結果的實際臨床價值。是指已知試驗結果（陽性或陰性）的條件下，表明有無疾病的概率，即說明試驗結果為陽性（或

33、陰性）時，有多少概率有?。ɑ驘o?。?。影響因素：疾病的患病率；靈敏度和特異度,,,59,陽性預測值 (positive predictive value)（+PV）,試驗陽性者中患病的概率 陽性預測值＝a/(a+b)×100%  患病率×靈敏度 -------------------------------------------

34、---------------×100% 患病率×靈敏度 + (1-患病率) ×(1-特異度),60,陰性預測值 (negative predictive value),指試驗陰性者中無病的概率 陰性預測值＝d/(c+d)×100% (1-患病率)×特異度------------------------------------

35、------------------------×100% (1-患病率)×特異度 + 患病率×(1－靈敏度),（-PV）,61,影響因素,患病率相同時： 靈敏度 愈高，假陰性↓，-PV高 特異度 愈高，假陽性↓，+PV高在篩檢試驗的靈敏度和特異度不變的情況下：試驗的陽性預測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高　　　　　　陰性預測值隨患病率的升高而降低,62,動脈造影與分級踏旋器應力試驗診斷冠

36、狀動脈狹窄的比較：,靈敏度=a/(a+c)=55/104=53%特異度=d/(b+d)=84/91=92%患病率=(a+c)/(a+b+c+d)=104/195=53%陽性預測值=a/(a+b)=55/62=89%陰性預測值=d/(c+d)=84/133=63%,63,表7－2 不同患病率、靈敏度與特異度的情況下 陽性預測值與陰性預測值的變化,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,,,64,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,,圖7－6 預測值與患

37、病率、靈敏度和特異度的關系,較粗的曲線代表靈敏度和特異度均為95%時的預測值,較細的曲線代表靈敏度和特異度均為85%時的預測值,圖中實線為陽性預測值曲線,虛線為陰性預測值曲線,65,預測值與患病率的關系,66,預測值與靈敏度和特異度的關系,67,三、篩檢試驗陽性結果截斷值的確定,理想的篩檢試驗 靈敏度、特異度均應接近100%。 但在實際工作中很難達到，往往表現(xiàn)為靈敏度↑↓則特異度↓↑。 兩者高低的轉換與確定篩檢試

38、驗陽性結果的截斷值(cut off point)或臨界點的選擇密切相關。,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,68,,血糖水平mg/dl 靈敏度% 特異度% 80 100 1.2 90 98.6 7.3 100 97.1 25.3

39、110 92.9 48.4 120 88.6 68.2 130 85.7 82.4 140 74.3 91.2 150 64.3

40、 96.1 160 55.7 98.6陽性分界點改變，靈敏度、特異度也改變。分界點越高，靈敏度越低，特異度越高。,69,選擇篩檢/診斷標準（界值）時，一般要遵循以下原則,有些嚴重疾病，如能早期診斷則可獲得較好的治療效果，否則后果嚴重，此時應該選擇靈敏度高的診斷標準。治療效果不理想的疾病，確診及治療費用較貴時，則可選擇特異度較高的診斷標準。當假陽性和假陰性

41、的重要性相等時，一般可把診斷標準定在“特異性=靈敏度”的分界線處，或定在正確診斷指數(shù)最大處。,70,整理分析資料,１．選定界值　 界值（critical value）又稱截斷點（cutoff），即將定量資料劃分為兩部分數(shù)值，將定量測定的數(shù)據(jù)轉換成陽性（異常）和陰性（正常）兩類定性結果。 界值一般就是正常值的界值，在篩檢試驗中可根據(jù)篩檢目的進行調整。 ２．評價指標的分析　全面分析和評價篩檢試驗的真實性、可靠性和

42、收益。,71,質量控制,１．應該采用盲法判斷試驗結果避免或減少偏差。 ２．篩檢試驗所用的儀器型號、試驗條件、試驗步驟、試劑質量等要統(tǒng)一、標準化。篩檢試驗所涉及的方法須反復測試。 觀察指標要客觀、特異，判斷結果的標準要明確具體。 參與調查的研究者應經(jīng)過嚴格培訓。,72,,,,,正常人和病人某項診斷指標的理想分布圖,,測定值,頻率%,正常人,病人,界值,,,73,,,,,,測定值,頻率%,正常人,病人,,,,

43、,,,,,,,,,,,,,,,誤診假陽性,界值,,,,74,,,,,,測定值,頻率%,正常人,病人,,,,,,,,,,,,,,,,,漏診假陰性,界值,,,75,,,,,正常人和病人某項診斷指標的實際分布圖,,測定值,頻率%,正常人,病人,,,,,,,,,,,,,,,,界值,,,76,在常規(guī)情況下，即靈敏度、特異度均很重要的情況下，最常用的還是受試者工作特征曲線法。受試者工作特征曲線(receiver operator chara

44、cteristiccurve， ROC曲線)縱坐標：真陽性率(靈敏度)橫坐標：假陽性率(1-特異度),77,定義 用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，可反映靈敏度和特異度的關系,,,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,受試者工作特性曲線 ( Receiver operator characteristic curve, ROC ),78,,,圖7－8 糖尿病血糖試驗的ROC曲線,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,橫軸表示假

45、陽性率(1-特異度),縱軸表示真陽性率(靈敏度),點代表篩檢試驗的特定陽性標準值相對應的靈敏度和特異度對子,79,,ROC曲線常用來決定最佳臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點，此時診斷的靈敏度和特異度均較好，且誤診率和漏診率最小。,80,表7－3 糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布,,第二節(jié) 篩檢試驗的評價,81,ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇,第二節(jié)

46、 篩檢試驗的評價,,圖7－9 CT和放射性核素腦掃描診斷腦瘤的ROC曲線,,82,ROC曲線是一種全面、準確評價診斷試驗非常有效的方法，并可以比較兩種或多種診斷試驗的診斷價值，除了直觀方法比較外，還可以計算ROC曲線下的面積，來比較幾種診斷試驗的診斷效率。,,,,,,,,,,,,靈敏度%,,1-特異度（%）,,100,100,A,B,C,D,E,,臨床應用價值增加,,AUCROC,83,確定試驗判斷標準,判斷標準即截斷值( cut o

47、ff value)是判定試驗陽性與陰性的界值，既確定某項指標的正常值，以區(qū)分正常與異常。,84,85,86,87,一、收益（yield）,指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。,第三節(jié) 篩檢效果的評價,88,提高篩檢收益的方法,選擇高危人群選用高靈敏度的試驗采用聯(lián)合試驗,第三節(jié) 篩檢效果的評價,89,聯(lián)合試驗,在實際工作中為了提高診斷試驗的靈敏度和特異度，常聯(lián)合兩項或多項以上的試驗以診斷同一疾病。這種聯(lián)合有兩種主要的

48、形式，即串聯(lián)和并聯(lián)。串聯(lián)試驗（test in series）：亦稱為系列試驗，可提高特異度，但靈敏度降低，容易漏診。主要用于慢性病的診斷?？梢蕴岣咛禺惗?只有當一個人經(jīng)過一系列診斷試驗，其結果均呈陽性后，方稱它為陽性，凡有一項檢測結果為陰性即判為陰性。,90,,,并聯(lián)試驗（test in parallel）：亦稱為平行試驗，可提高靈敏度，但特異度下降，容易造成誤診。主要用于防止漏掉危重病例?？梢蕴岣哽`敏度 指任何

49、一個診斷試驗呈陽性則判斷為陽性，只有全部試驗結果為陰性才判斷為陰性。,91,92,表7－4 OB和OA聯(lián)合試驗篩檢大腸癌結果,第三節(jié) 篩檢效果的評價,,,,糞便隱血試驗（OB）靈敏度＝61.33﹪特異度＝94.44﹪,糞便隱白蛋白試驗靈敏度＝66.67﹪特異度＝80﹪,串聯(lián)試驗靈敏度＝36﹪特異度＝97.78﹪,并聯(lián)試驗靈敏度＝92﹪特異度＝76.67﹪,93,兩種診斷試驗聯(lián)合試驗的靈敏度與特異度,并聯(lián)（平行）試驗聯(lián)

50、合靈敏度 = A靈敏度+[（1-A靈敏度）?B靈敏度]聯(lián)合特異度 = A特異度?B特異度串聯(lián)試驗聯(lián)合靈敏度 = A靈敏度?B靈敏度聯(lián)合特異度 = A特異度+[（1-A特異度）?B特異度],94,二、生物學效果評價,病死率 死亡率 生存率,第三節(jié) 篩檢效果的評價,95,三、衛(wèi)生經(jīng)濟學效果評價,成本效果分析(cost-effectiveness analysis) 指研究實施篩檢計劃投入的費用及其獲得的生物學效果

51、 成本效益分析(cost-benefit analysis) 指研究實施篩檢計劃投入的費用及其獲得的經(jīng)濟效益比較 成本效用分析(cost-utility analysis) 指研究實施篩檢計劃投入的成本與取得的生命質量改善之間的分析評價方法,第三節(jié) 篩檢效果的評價,96,領先時間偏倚（lead time bias）領先時間（lead time）是指通過篩檢試驗，在慢性病自然史的早期階段，如癥狀出現(xiàn)前，提前做

52、出診斷，從而贏得提前治療疾病的時間領先時間偏倚是指篩檢診斷時間和臨床診斷時間之差被解釋為因篩檢而延長的生存時間,四、常見偏倚,第三節(jié) 篩檢效果的評價,97,,,,,,,,,,,,,,,,1992篩檢診斷,1996臨床診斷,2006死亡,領先時間＝4年,正真存活時間＝10年,存活時間＝14年,1992篩檢診斷,2006死亡,存活時間＝14年,第三節(jié) 篩檢效果的評價,圖7-10 領先時間偏倚示意圖,98,病程長短偏倚（length

53、bias）,,,,,,,,,疾病 開始,篩檢查出,癥狀開始,死亡,O,P,Y,D,O,P,Y,D,O,P,Y,D,O,P,Y,D,O,P,Y,D,Y,O,D,P,O,P,Y,D,時間,篩檢,第三節(jié) 篩檢效果的評價,圖7-11 病程長短偏倚示意圖,,,,,惡性程度高,惡性程度低,,,一些惡性程度低的腫瘤 病人常有較長的臨床前期，而惡性程度高的同類腫瘤病人的臨床前期較短。因此，前者被篩檢到的機會較后者大，而前者的生存期又比后

54、者長，從而產生篩檢者要比未篩檢者生存時間長的假象,99,篩檢參加者與不參加者之間，某些特征可能存在不同，使得通過篩檢發(fā)現(xiàn)的病例的預后較臨床期確診的病例的預后好。,第三節(jié) 篩檢效果的評價,病人自我選擇偏倚（volunteer bias）,100,避免偏倚,無論診斷試驗和篩檢試驗，其研究過程包括了研究方案的設計、實施、資料分析、結果解釋等流行病學調查研究的全過程，同樣在各研究環(huán)節(jié)可以產生各種偏倚。,101,小 結,篩檢就是用一些方法將人