鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)臨床原發(fā)性高血壓

1、原發(fā)性高血壓,原發(fā)性高血壓定義,以血壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,血壓水平的定義和分類(lèi)(WHO/ISH),高血壓在中醫(yī)屬于眩暈、頭痛范疇。今天主要講解中醫(yī)的眩暈,主講內(nèi)容：☆概述☆病因病機(jī)☆診察要點(diǎn)☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護(hù)☆

2、結(jié)語(yǔ)☆臨證備要,【概述】 眩是指眼花或眼前發(fā)黑, 暈是指頭暈甚或感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見(jiàn), 故統(tǒng)稱(chēng)為“眩暈”。 輕者閉目即止； 重者如坐車(chē)船, 旋轉(zhuǎn)不定, 不能站立, 或伴有惡心、嘔吐、汗出, 甚則昏倒等癥狀。,,,討論范圍：眩暈是臨床常見(jiàn)癥狀, 可見(jiàn)于西醫(yī)的多種疾病。梅尼埃綜合征、高血壓病、低血壓、 腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、貧血、神經(jīng)衰弱等,,,臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者

3、, 均可參考本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治。,【病因病機(jī)】,一病因1．情志不遂：憂(yōu)郁惱怒太過(guò)2．年高腎虧：年高、多病、體虛、房勞過(guò)度3．病后體虛：久病體虛、憂(yōu)思勞倦、失血4．飲食不節(jié)：嗜酒無(wú)度、過(guò)食肥甘、5．跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻：跌仆墜損、頭腦外傷,,,,二．病機(jī),情志不遂： 年高腎虧：病后體虛：飲食不節(jié)：,,跌仆墜損頭腦外傷,,肝氣郁結(jié),氣郁化火,,,肝陰耗傷,風(fēng)陽(yáng)易動(dòng),陰精虧虛,,,髓

4、海空虛,,,,脾胃虛弱 氣血乏源,,,氣虛清陽(yáng)不升血虛清竅失養(yǎng),,,損傷脾胃 痰濕內(nèi)生 痰阻中焦,,,,清陽(yáng)不升,瘀血停留 阻滯經(jīng)脈,,,,清竅擾被,,,清竅失養(yǎng),眩暈,,,,,,,,,氣血不能上榮,,,2、病機(jī)小結(jié),病因：情志不遂、年高腎虧、病后體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷基本病理, 虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足, 或氣血虧虛, 清竅失養(yǎng)； 實(shí)者為風(fēng)、火、痰

5、、瘀擾亂清空。病理因素：風(fēng)、火、痰、瘀。病位：頭竅, 病變臟腑：與肝、脾、腎三臟相關(guān)。 肝乃風(fēng)木之臟, 其性主動(dòng)主升, 若肝腎陰虧, 水不涵術(shù), 陰不維陽(yáng), 陽(yáng)亢于上, 或氣火暴升, 上擾頭目, 則發(fā)為眩暈。 脾為后天之本, 氣血生化之源, 若脾胃虛弱, 氣血虧虛, 清竅失養(yǎng), 或脾失健運(yùn), 痰濁中阻, 或風(fēng)陽(yáng)夾痰, 上擾清空, 均可發(fā)為眩暈。 腎主骨生

6、髓, 腦為髓海, 腎精虧虛, 髓海失充, 亦可發(fā)為眩暈。,病性：以虛者居多, 氣虛血虧、髓海空虛、肝腎不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實(shí)證。轉(zhuǎn)化： 脾胃虛弱 腎精不足 陰損及陽(yáng) 陰陽(yáng)兩虛 精不化氣 腎陽(yáng)不足,痰濕

7、中阻,氣血虧虛,,,,,痰火上蒙,,,,,,火盛傷陰,,陰虧于下,,,,,,肝陽(yáng)上亢,水不涵木,瘀血,風(fēng)陽(yáng),,,,久病入絡(luò),,,,中風(fēng)暈厥,【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù),1. 頭暈?zāi)垦? 視物旋轉(zhuǎn), 輕者閉目即止, 重者如坐車(chē)船 , 甚則仆倒。2. 嚴(yán)重者可伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)暈厥的可能。3．多有情志不遂、年高體虛、跌仆損傷等病史。,二、病證鑒別 1. 眩暈與中鳳,,,2、眩暈與暈

8、厥,,,三、相關(guān)檢查,測(cè)血壓、查心電圖、超聲心動(dòng)、檢查眼底、腎功能等, 有助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓。查頸椎 X 線(xiàn)片, 經(jīng)顱多普勒檢查有助于診斷椎 -基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、腦動(dòng)脈硬化, 必要時(shí)作CT 及MRI以進(jìn)一步明確診斷。檢查電測(cè)聽(tīng)、腦干誘發(fā)電位等, 有助于診斷梅尼埃綜合征。檢查血常規(guī)及血液系統(tǒng)檢驗(yàn)有助于診斷貧血。,【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)1、 辨相關(guān)臟腑,,,2. 辨標(biāo)本虛實(shí),,,二、治療原則,眩暈的治

9、療原則是：補(bǔ)虛瀉實(shí), 調(diào)整陰陽(yáng)。 虛者：滋養(yǎng)肝腎, 補(bǔ)益氣血, 填精生髓。實(shí)證：平肝潛陽(yáng) , 清肝瀉火 , 化痰行瘀。,,,三、證治分類(lèi) 1、 肝陽(yáng)上亢證,主證：眩暈, 耳鳴, 頭目脹痛, 兼證：口苦, 失眠多夢(mèng), 遇煩勞郁怒而加重, 甚則仆倒, 顏面潮紅,急躁易怒, 肢麻震顫,舌脈： 舌紅苔黃, 脈弦或

10、數(shù)。證機(jī)概要: 肝陽(yáng)風(fēng)火, 上擾清竅。治法: 平肝潛陽(yáng), 清火熄風(fēng)。代表方: 天麻鉤藤飲加減。本方功用平肝潛陽(yáng), 清火熄風(fēng), 可用于肝陽(yáng)偏亢, 風(fēng)陽(yáng)上擾而導(dǎo)致的眩暈。,,,常用藥: 天麻、石決明、鉤藤平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)；牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；黃芩、山梔、菊花清肝瀉火; 白芍柔肝滋陰。加減：1．若肝火上炎, 口苦目赤, 煩躁易怒者, 酌加龍膽草、丹皮、夏枯草 ;2．若肝腎陰虛較甚, 目澀耳鳴, 腰酸膝軟, 舌紅少苔, 脈弦細(xì)數(shù)

11、者, 可酌加枸杞子、首烏、生地、麥冬、玄參； 3．若見(jiàn)目赤便秘, 可選加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸以通腑泄熱, 4．若眩暈劇烈, 兼見(jiàn)手足麻術(shù)或震顫者, 加羚羊角、石決明、生龍骨、生牡蠣、全蝎、蜈蚣等鎮(zhèn)肝熄風(fēng), 清熱止痙。,2. 氣血虧虛證,主證：眩暈動(dòng)則加劇, 勞累即發(fā),兼證： 面色晄白, 神疲乏力, 倦怠懶言, 唇甲不 華, 發(fā)色不澤, 心悸少寐, 納少腹脹,舌脈： 舌淡苔薄白, 脈細(xì)弱。證機(jī)概要: 氣血虧虛, 清

12、陽(yáng)不展, 腦失所養(yǎng)。治法: 補(bǔ)益氣血, 調(diào)養(yǎng)心脾。 代表方: 歸脾湯加減。本方功用補(bǔ)益氣血, 健脾養(yǎng)心， 主治因心脾兩虛, 氣血不足而導(dǎo)致的眩暈等。常用藥: 黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾； 當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗補(bǔ)血生血養(yǎng)心； 茯苓、炒扁豆補(bǔ)中健脾； 遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)血安神。,,,加減：1．若中氣不足, 清陽(yáng)不升, 兼見(jiàn)氣短乏力, 納少神疲, 便清下墜, 脈象無(wú)力者, 可合用補(bǔ)中益氣湯； 2．若自汗時(shí)出, 易于感冒,

13、當(dāng)重用黃芪, 加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗； 3．若脾虛濕盛 , 腹瀉或便溏, 腹脹納呆, 舌淡舌胖, 邊有齒痕, 可酌加薏苡仁、炒扁豆、澤瀉等, 當(dāng)歸宜炒用； 4． 若兼見(jiàn)形寒肢冷, 腹中隱痛, 脈沉者, 可酌加桂枝、干姜以溫中助陽(yáng)； 5．若血虛較甚, 面色晄白, 唇舌色淡者, 可加阿膠、紫河車(chē)粉( 沖服 )； 6．兼見(jiàn)心悸怔忡, 少寐健忘者, 可加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。,3. 腎精不足證,主證：眩暈日久不愈, 精神萎

14、靡, 腰酸膝軟, 兼證：少寐多夢(mèng), 健忘, 兩目干澀, 視力減退；或遺精滑泄, 耳鳴齒搖； 或顴紅咽干, 五心煩熱；或面色恍白, 形寒肢冷, 舌脈：舌紅少苔, 脈細(xì)數(shù)； 舌淡嫩, 苔白, 脈弱尺甚。證機(jī)概要 : 腎精不足, 髓?？仗? 腦失所養(yǎng)。治法 : 滋養(yǎng)肝腎 , 益精填髓。代表方 : 左歸丸加減。本方滋陰補(bǔ)腎, 填精補(bǔ)髓, 主治因腎精不足, 髓海失養(yǎng)而導(dǎo)致的眩暈。 常用藥 : 熟

15、地、山萸肉、山藥滋陰補(bǔ)腎； 龜板、鹿角膠、紫河車(chē)滋腎助陽(yáng), 益精填髓；杜仲、枸杞子、菟絲子補(bǔ)益肝腎； 牛膝強(qiáng)腎益精。,,,,加減：若陰虛火旺, 癥見(jiàn)五心煩熱, 潮熱額紅, 舌紅少苔, 脈細(xì)數(shù)者, 可加鱉甲、知母、黃柏、丹皮、地骨皮等； 若腎失封藏固攝, 遺精滑泄者, 可酌加芡實(shí)、蓮須、桑螵蛸等； 如失眠, 多夢(mèng), 健忘諸癥, 加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎, 養(yǎng)心安神。若陰損及陽(yáng), 腎陽(yáng)虛明顯, 表現(xiàn)為四肢不溫,

16、形寒怕冷, 精神萎靡, 舌淡脈沉者, 或予右歸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng), 填精補(bǔ)髓, 或酌配巴載天、仙靈脾、肉桂。若兼見(jiàn)下肢浮腫, 尿少等癥可加桂枝、茯苓、澤瀉等溫腎利水； 若兼見(jiàn)便糖, 腹脹少食,可加白術(shù)、茯苓以健脾止瀉。,4. 痰濕中阻證,主證：眩暈, 頭重昏蒙, 或伴視物旋轉(zhuǎn), 兼證：胸悶惡心, 嘔吐痰誕, 食少多寐,舌脈： 舌苔白膩, 脈濡滑。證機(jī)概要: 痰濁中阻, 上蒙清竅, 清陽(yáng)不升。治法: 化痰袪濕 , 健脾和胃。代表方:

17、半夏白術(shù)天麻湯加減。本方燥濕化痰, 平肝熄風(fēng), 用于治療脾虛濕盛, 風(fēng)痰上擾之眩暈。常用藥: 半夏、陳皮健脾燥濕化痰； 白術(shù)、苡仁、茯苓健脾化濕； 天麻化痰熄風(fēng) , 止頭眩。,,,加減：若眩暈較甚, 嘔吐頻作, 視物旋轉(zhuǎn), 可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以鎮(zhèn)逆止嘔； 若脘悶納呆, 加砂仁、白寇仁等芳香和胃； 若兼見(jiàn)耳鳴重聽(tīng), 可酌加郁金、菖蒲、蔥白以通陽(yáng)開(kāi)竅； 若痰郁化火, 頭痛頭脹, 心煩口苦, 渴不欲飲, 舌紅苔黃膩

18、, 脈弦滑者 , 宜用黃連溫膽湯清化痰熱。,5. 瘀血阻竅證,主證：眩暈, 頭痛, 兼證：健忘, 失眠, 心悸, 精神不振, 耳鳴耳聾, 面唇紫暗, 舌脈：舌暗有瘀斑,脈澀或細(xì)澀 。證機(jī)概要: 瘀血阻絡(luò), 氣血不暢, 腦失所養(yǎng)。治法: 祛瘀生新, 活血通竅。代表方: 通竅活血湯加減。本方活血化瘀, 通竅止痛, 用于治療跌仆外傷,瘀阻頭竅而導(dǎo)致的眩暈、頭痛諸癥。 常用藥:川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀, 通竅

19、止痛； 白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣,溫經(jīng)止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血； 地龍、全蝎善入經(jīng)絡(luò), 鎮(zhèn)痙祛風(fēng)。,,,加減：若兼見(jiàn)神疲乏力, 少氣自汗等癥, 加入黃芪、黨參益氣行血； 若兼畏寒肢冷, 感寒加重, 可加附子、桂枝溫經(jīng)活血。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】 預(yù)防：,,1、避免和消除能導(dǎo)致眩暈發(fā)生的各種內(nèi)、外致病因素，如：飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志失調(diào)等因素。2、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉, 增強(qiáng)體質(zhì)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉, 增強(qiáng)體質(zhì)。3、保持心情舒暢, 情緒穩(wěn)

20、定, 防止七情內(nèi)傷；4、注意勞逸結(jié)合, 避免體力和腦力的過(guò)度勞累；6、飲食有節(jié), 防止暴飲暴食, 過(guò)食肥甘醇酒及過(guò)咸傷腎之品, 盡量戒煙戒酒。,調(diào)護(hù)：,眩暈發(fā)病后要及時(shí)治療, 注意休息, 嚴(yán)重者當(dāng)臥床休息； 注意飲食清淡, 保持情緒穩(wěn)定, 避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運(yùn)動(dòng), 以防眩暈癥狀的加重, 或發(fā)生昏仆。有眩暈史的病人, 當(dāng)避免劇烈體力活動(dòng), 避免高空作業(yè)。,【結(jié)語(yǔ)】,眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類(lèi)疾病。病因：飲食不節(jié)

21、、情志不遂、體虛年高、跌仆損傷等多種因素。 基本病理, 虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足, 或氣血虧虛, 清竅失養(yǎng)； 實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。病變部位：主要在清竅, 病變臟腑：與肝、脾、腎三臟有關(guān)。病性：本虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證,證型：肝陽(yáng)上亢、腎精不足、氣血虧虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、 瘀血阻絡(luò)五種 , 各證候之間又?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)化, 或不同證候相兼出現(xiàn)。如肝陽(yáng)上亢可兼肝腎陰虛, 氣血虧虛可夾痰濁中阻, 血虛可兼肝陽(yáng)上亢等。針對(duì)本病各證候

22、的不同 , 治療可根據(jù)標(biāo)本緩急分別采取平肝、熄風(fēng)、潛陽(yáng)、清火、化痰、化瘀等法以治其標(biāo), 補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等法以治其本。,,,思考題,眩暈的概念？眩暈的病因病機(jī)？試述眩暈的發(fā)生與肝脾腎的關(guān)系？眩暈的診斷依據(jù)？眩暈瘀中風(fēng)、暈厥的區(qū)別？眩暈的辨證要點(diǎn)？眩暈的治療原則？眩暈的證、治、方、藥？為什么說(shuō)“眩暈?zāi)藶橹酗L(fēng)之漸”？,【臨證備要】,1. 眩暈從肝論治。 經(jīng)曰:“諸風(fēng)掉眩, 皆屬于肝”, 肝木旺, 風(fēng)氣甚, 則