環(huán)境與地方性疾病

1、大骨節(jié)病,在我國，大骨節(jié)病主要分布在東北至西藏的一個狹長高寒地帶，若爾蓋是一個重病區(qū)之一。    大骨節(jié)病的病因至今說不清楚，第一種說法是生物地球化學說（低硒說），在該病流行區(qū)，土壤、糧食和人發(fā)中偏低的硒含量與病情有非常明顯的負相夫系。第二種說法是水中有機物學說，水中腐殖酸總量和腐殖酸（－OH）與病情有非常明顯的正相關系，病區(qū)飲水中微量元素不足、過剩和失衡可能是引起營養(yǎng)不良性改變的因素。第三種說法是

2、，糧食真菌毒素中毒學說，青稞等作物受潮后會產生T-2毒素，造成大骨節(jié)病。,“既說不清楚病因，又沒有特效藥，如果得了這個病，幾乎是束手無策?！睏顦s明說，“對于已經得病的人，沒有別的辦法，只能靠政府幫助來解決他們的生存問題。更重大的問題，也是我們的責任，就是要盡力保證那些病區(qū)里沒有得病的人，特別是孩子，不要再得上這個無法治愈的疾病?！?情況嚴峻——全縣每14個人中就有1個大骨節(jié)病人，若爾蓋縣病人總數已達4258人，占全縣普查人口

3、的7.4%,地氟?。胤叫苑卸?地方性氟病又稱地方性氟中毒，是由于環(huán)境中氟含量過高，進入人體內的氟過多，蓄積而引起的全身慢性氟中毒，在兒童主要表現為牙齒出現斑釉，即氟斑牙，成人表現為四肢、脊柱關節(jié)持續(xù)性酸痛，功能障礙，即氟骨癥，俗稱“糠骨癥”、“大黃牙”或“干勾牙”。發(fā)病人群輕者牙齒黃黑，裂碎脫落，重者背駝腰彎，喪失勞動力和生活自理能力。,一、流行現狀　　　 地氟病是一種世界性的地方病，主要分布在南北美洲的東北部，歐洲和亞洲東部的濕

4、潤地區(qū)，例如英格蘭的加的夫、愛丁堡、牛津、倫敦等城市。我國的氟中毒分布很廣，除上海市外，其他各省、市、自治區(qū)均有不同程度的氟中毒流行。全國共查出近1000個縣中71000多個自然村有氟中毒發(fā)病，受威脅的人口達727萬多，氟斑牙患者達2100多萬人，氟骨癥患者100多萬人。病區(qū)大部分分布在黃河以北的干旱半干旱地區(qū)，西到新疆，東到黑龍江省西部。我國南方的病區(qū)多呈點狀分布，大部分是高氟溫泉和富氟巖礦影響所致。,根據各地的環(huán)境特點和氟的來源，我

5、國氟中毒病區(qū)可分為六種類型：①淺層高氟地下水型。北方干旱半干早地區(qū)的病區(qū)屬之；②深層高氟地下水型。渤海沿岸的病區(qū)屬之；③高氟溫泉型。分布于各地高氟溫泉出露區(qū)；④高氟巖礦型。主要指螢石礦地區(qū)的病區(qū)；⑤生活燃煤污染型。陜南、滇東北、湘南、貴州等地病區(qū)屬之；⑥高氟茶水型。主要分布于四川省阿壩和甘孜州。,二、發(fā)病機制 　 　氟是人體必需的微量元素之一，主要分布在骨骼、牙齒、指甲和毛發(fā)中。氟對機體的影響隨著攝入量而變動。當氟缺乏時，動物和兒

6、童齲齒發(fā)病率升高，攝入適量的氟可預防齲齒，有益于兒童生長發(fā)育，可預防老年人骨質變脆。氟過量時可影響細胞酶系統(tǒng)的功能，破壞鈣磷代謝平衡，抑制酶活性。鈣是骨骼、牙齒的重要組成部分，氟和鈣有很大親和力，當大量的氟進入體內后，鈣與氟化合成氟化鈣，沉積于骨組織中，引起血中鈣離子濃度下降。血鈣含量下降到 6～7mg/100ml時，就出現缺鈣癥候群（腰、腿痛、手抽筋麻木）。,由于血鈣下降使甲狀旁腺功能活躍，骨組織分泌枸櫞酸增多，使局部骨組織酸度增高，

7、骨質溶解，骨組織中的鈣向血液中轉移。臨床上出現骨質脫鈣的變化。骨質脫鈣首先累及脊椎，脊椎支持不住身體重量時，逐漸發(fā)生骨骼變形。當椎間孔下部神經根受壓擠時，即出現神經根癥狀（神經根痛、肢端感覺異常、肌肉萎縮）甚至出現癱瘓。氟化鈣大部分沉積于骨組織中，使骨組織硬化并密度增加。少量沉積于軟組織內，使骨膜、韌帶及肌腱鈣化。同時氟與鈣、鎂、錳等離子結合，抑制許多酶（如琥珀酸脫氫酶、烏頭酸酶等）的活性，使三羧循環(huán)發(fā)生障礙、糖原合成受抑制、三磷酸腺苷

8、合成減少，在骨組織細胞供應能力不足的情況下，造成骨細胞營養(yǎng)不良。氟化鈣也可抑制骨磷化酶，使骨組織代謝紊亂，引起鈣的吸收和蓄積緩慢，并從骨組織中游離出來。,氟對牙齒的作用機制，在于適量的氟可取代羥磷灰石中的羥根形成氟磷灰石，氟磷灰石是牙齒的基本成分，使牙質光滑堅硬、耐酸、耐磨。但當進入體內的氟過多時，大量的氟沉積于組織中，以致牙釉質不能形成正常的梭晶結構，而形成不規(guī)則的球狀結構，漸使牙釉質發(fā)生色素沉著，牙的硬度減弱，牙質遭受破壞。,三、臨

9、床癥狀及診斷　　在一個固定地區(qū)，飲水含氟量在0.5mg/L以下，齲齒發(fā)病率增高；0.5～1.0mg/L是齲齒和斑釉齒發(fā)病率最低的范圍，無氟骨癥發(fā)生；在 1.0mg/L以上時，隨水氟的增高，斑釉齒發(fā)病率上升；當大于4mg/L時，氟骨癥逐漸增多。飲水中含氟量超過國家規(guī)定標準（0.5～1.0mg/L）或因食物中含氟過高，造成人群發(fā)病時，即可定為地方性氟中毒。地方性氟中毒可出現中樞神經、肌肉、胃腸道等一系列癥狀，以及骨骼、牙齒的變化。但主要表

10、現是牙齒和骨骼的損害，此外還是心血管疾病、癌癥的誘因之一。,1.氟斑釉齒　 居住于高氟區(qū)（水氟高于1.0mg/L，或食物中氟高）排除其他原因，牙齒發(fā)生斑釉改變，即可定為氟斑釉齒。它是慢性氟中毒最早出現的癥狀之一。臨床上把氟斑釉分為三型：①白堊型：牙齒表面失去光澤，粗糙似粉筆，觸之有細沙感，可呈點狀或線狀，或為不規(guī)則小片；重者可波及牙的整個表面，非白堊區(qū)呈淡白淺黃色。②著色型：表面出現微黃色，逐年加重變?yōu)辄S褐色或黑褐色。③缺損型：牙

11、釉質損害脫落，呈點狀或片狀凹陷?；虺霈F廣泛的黑褐色斑塊，有淺窩或斑樣缺損。但分類型并不反映病情輕重，各型多為混合存在，單獨存在者少見。,氟斑釉齒的損害程度可分三度：輕度：仔細辨認用金屬探針始能查出。中度：用肉眼即能查出。重度：對面講話即能查出。地方性氟斑牙多具明顯的地方性、家族性、多發(fā)性（多個牙發(fā)?。┖蛯ΨQ性的特點。確診時應與牙積、牙垢、吸煙著色及長期服用四環(huán)素所造成的斑牙相鑒別。,2.氟骨癥　　生活于高氟區(qū)，患有氟斑牙，具有痛、麻、

12、抽、緊以及硬、彎、殘、癱等臨床表現者；或生活于病區(qū)，無氟斑牙，但X線片有氟骨癥變化者，即診斷為氟骨癥。骨骼是氟中毒損害的主要器官，骨氟隨年齡增長而增長。由于骨骼的脫鈣和肌腱、韌帶的鈣化，可以引起肢體變形、頸項強直，脊柱前彎受限制，呈現駝背畸形。甚至四肢大關節(jié)屈曲固定，肌肉攣縮，失去隨意運動的能力。病人自覺癥狀主要是四肢、脊柱酸痛，尤以膝、肘、腰為多見。發(fā)病初期即有關節(jié)酸痛，痛呈持續(xù)性，受季節(jié)性影響小，無炎癥表現。發(fā)病過程先是下肢關節(jié)痛

13、，然后到腰和上肢。四肢和小關節(jié)很少有自發(fā)性疼痛，嚴重病例由于關節(jié)強直變形而形成“三不見”：“出門不見天，回家不見門；說話不見人”。,此外慢性氟中毒病人，可有頭痛、眩暈、食欲不振、惡心、腹痛、腹泄以及記憶力減退，易困和反應遲鈍等表現，也有的報告中指出，氟可引起皮疹及神經系損害。,四、預防治療　　地方性氟中毒并無特效療法，當前治療原則是補充鈣，減少氟的吸收并增加氟的排出。供給合理平衡的膳食，適當地補充鈣、維生素B和維生素C的攝入量，對防治

14、氟中毒有比較明顯的效果。氟斑牙可用藥物脫色。嚴重的氟骨癥形成椎管梗阻致截癱者可用外科手術治療。地方性氟中毒預防主要以減少人體氟攝入為主：采用低氟水源、藥物除氟、減少食物中含氟量以及限制含氟“三廢”的排放。,“貴州的地方病主要有三種：碘缺乏病、地砷病和地氟病。碘缺乏病是全球性的疾病，基本已得到控制。地砷病主要在黔西南地區(qū)，而地氟病是全省性的疾病?！辟F州省疾控中心副主任安冬說。 “貴州有1000萬氟斑牙患者，64萬氟骨病人，以

15、縣為單位，氟中毒的人口1900萬，占貴州人口的一半。”,貴州西部,砷中毒后潰爛的雙手,中國是全世界20個砷中毒嚴重的國家之一，這些國家還包括孟加拉國、印度、巴基斯坦、智利和阿根廷。全球的砷中毒患者共計5000萬。據2002年全國地方病調查顯示，中國砷中毒患者為267萬，分布在全國12個省區(qū)，包括內蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、山西、貴州、吉林、青海和遼寧省。,“興仁縣有2000名砷中毒患者，但這是以前粗略的統(tǒng)計數據，現在到底有多少，我們還

16、沒有做細致的調查?！蓖械呐d仁縣疾控中心副主任黃建香說。而中科院貴陽地化所研究員鄭寶山估計，貴州西南地區(qū)自1976年以來確診的慢性砷中毒患者至少有3000例，僅興仁一縣就有約2000例，另有6個縣大約7萬到20萬人口因使用含砷量高的煤而受到砷毒威脅。,1979年，貴州省防疫站、中科院地化所到荷花村進行調查，發(fā)現當地8歲以上的人群氟斑牙患病率為100％，氟骨癥患病率高達77.6％?！?調查組對當地群眾食用的糧食、生活用水及煤炭、土壤、

17、巖石等進行氟含量檢測，發(fā)現煤的氟含量為598mg／kg，土壤的氟含量為903mg／kg，而生活飲用水和新鮮糧食的氟含量都在國家規(guī)定的標準范圍內，當時得出結論，荷花村氟中毒是由燃煤引起。,“農村的糧食主要是玉米，秋天收玉米的時候，天氣潮濕，為了避免發(fā)霉變質，人們都要用煤火烘干玉米。辣椒是主要調料，人們也用同樣的方式烘干辣椒。農村都使用敞爐，這樣糧食和人都直接暴露在含氟量極高的煤煙中?！蓖醯马斦f。經調查，當地經烘烤的玉米、辣椒等農作物的含氟

18、量超過國家標準的幾十倍甚至數百倍?！　∵@和砷中毒一樣。據中科院地化所的檢測，興仁縣砷中毒流行區(qū)居室內空氣含砷濃度要比中國的空氣質量允許標準高出5－100倍，空氣中的砷在被烘干的食物表面形成覆蓋層并滲入食物，使得辣椒和玉米的砷濃度比普通食物要高出30－70倍。,屋內烤火、屋上炕玉米，是貴州農村常見的生活場景。正是這種沒有煙囪的敞爐，使得燃煤中的氟和砷悄悄侵入人體。,在鄉(xiāng)村的墻壁上，處處可見這樣的宣傳畫?！盁焽璩鑫荨北灰暈榻鉀Q煤毒的出路

19、之一。,當地人采用敞爐的方式取暖、烘干糧食，燃煤中所含的有毒氣體砷和氟通過皮膚、呼吸道或者消化道進入人體，造成砷中毒或氟中毒。,廣東省地方性氟中毒流行病學研究,廣東80年代開始,分期分批開展地方性氟中毒流行情況的全面調查.結果顯示40個縣有地方性氟中毒流行,病區(qū)村448個,病區(qū)總人口576467人,約占全省總人口的1％.病區(qū)主要分布在粵東的汕頭、梅州、揭陽、潮州、潮州市;輕病區(qū)273個,病區(qū)人口數448046人,中等病區(qū)139個,病區(qū)

20、人口71055人,重病區(qū)36個,病區(qū)人口57366人.病區(qū)類型主要是飲水型,少數是污染型(磷肥廠、螢石礦、采石場廢水污染飲水).,廣東省梅州市飲水型氟中毒病區(qū)病情現狀調查分析,梅州市的6個地氟病區(qū)縣(市),采用普查和抽樣調查相結合,對調查縣(市)氟病區(qū)村8～12歲兒童氟斑牙采用Dean氏法檢查,飲水氟、兒童尿氟均采用氟離子選擇電極法進行檢測.結果調查的6個縣38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)115個病區(qū)村中,兒童氟斑牙總患病率為21.99％,兒童尿氟幾何均值為

21、1.45 mg/L,飲水氟范圍為0.10～2.10 mg/L.結論梅州市飲水型氟中毒病區(qū)的病情,通過改水降氟已經得到有效控制,但還有9個病區(qū)村的兒童氟斑牙患病率未達到控制病區(qū)標準;個別病區(qū)村的改水設施存在著管理不善問題.,廣東省韶關市飲水型氟中毒現狀調查 采用流行病學調查方法,8～12歲兒童氟斑牙采用Deans法分度診斷;飲水氟測定采用離子選擇電極法.結果 樂昌市廊田鎮(zhèn)巖前村委的5個村飲冷泉水的水氟均值1.63 mg/L,8～12歲

22、兒童氟斑牙檢出率44.45﹪,16歲以上人群氟骨癥臨床檢出率3.80﹪,氟骨癥X線臨床檢出率8.0﹪.始興縣的6個病區(qū)村改水后飲水氟范圍在0.23～0.59 mg/L,8～12歲兒童氟斑牙總檢出率8.61﹪;羅壩鎮(zhèn)廖屋村飲水氟均值為2.10 mg/L, 8～12歲兒童氟斑牙檢出率68.75﹪.結論 樂昌市廊田鎮(zhèn)巖前村委5個飲用冷泉水的自然村為飲水型氟中毒輕病區(qū);始興縣羅壩鎮(zhèn)廖屋村還是飲水型地氟病病區(qū),需要改換飲用水源,才能控制地氟病的流

23、行.,廣東省地方性氟中毒10年監(jiān)測結果分析,廣東省2002～2004年地方性氟中毒全國重點監(jiān)測結果分析,廣東五華縣地方性氟中毒防治狀況調查,克山病,克山?。↘eshan disease）是一種地方性心肌?。╡ndemic cardiomyopathy）。1935年首先流行于黑龍江省克山縣，當時對該病的本質認識不清，遂以此地名來命名，一直沿用至今。本病主要流行于我國東北、西北、華北及西南一帶交通不便的山區(qū)或丘陵地帶。病理學上以心肌的變性、

24、壞死及修復后形成瘢痕為特點。臨床上常有急性或慢性心功能不全表現。,病因　　50年代以來對本病病因做了大量研究，但至今尚無定論。起初認為是一種地區(qū)流行性病毒性心肌炎，可能與柯薩奇B族病毒感染有關，但病毒分離和血清學檢測未獲規(guī)律性陽性結果。近年來發(fā)現病區(qū)糧食中硒含量明顯低于非病區(qū)，患者的頭發(fā)和血液中硒含量亦明顯低于非病區(qū)人群。服用亞硒酸鈉可控制一部分克山病的發(fā)作。1974～1977年間，我國在發(fā)病地區(qū)進行補硒的預防研究，結果表明，經補硒的

25、兒童其克山病的發(fā)病例數顯著低于對照組。應用硒制劑防治克山病在我國取得了一定的成果，然而，其它可能的致病因素尚有待進一步研究。,至今尚不清楚，但認為可能與下列因素有關：         一、水土經調查病區(qū)與非病區(qū)的水源和植物，發(fā)現兩者的某些化學元素，如硒、鋁、鎂等有差別，特別是硒缺乏與克山病發(fā)病的關系較密切。     

26、;    二、感染認為可能由嗜心肌病毒所引起。近年來，在西南地區(qū)已從病人的血液和組織分離出一些病毒，經鑒定是以柯薩奇、?？傻饶c道病毒為主。         三、中毒可能與生物堿、二氧化硅、重金屬等中毒有關。         四、營養(yǎng)缺乏

27、可能缺乏心肌代稿所需要的某些微量元素、氨基酸或維生素。,病變　　本病的病變主要在心肌，可出現嚴重的變性、壞死及瘢痕形成。骨骼肌亦可有輕度變性或小灶狀壞死?！　∪庋塾^，心臟呈不同程度增大，兩側心室均擴張，致使心臟近于球形。重量亦增加，病程較長的慢性型病例心重量增加更甚，最重的可超過500g。心腔的擴張屬肌原性，心壁變薄，乳頭肌及肉柱變扁。少數病例在左心室肉柱間及左、右心耳內可有附壁血栓形成。若血栓脫落，可引起肺、腎、脾、腦等器官的栓塞

28、和梗死。切面上見正常紅褐色心肌內散布著數量不等的變性、壞死乃至瘢痕病灶。早期，壞死灶呈灰黃色，境界不清。瘢痕病灶呈灰白色、半透明，境界較清楚，呈星狀或樹枝狀條紋，互相連接，有的呈較大的片塊狀或帶狀。心肌病變新舊交雜，色澤斑駁（圖1） 。,圖1 左心室心肌有一些壞死灶及瘢痕形成，心室內可見附壁血栓,鏡下，心肌細胞出現不同程度水腫，表現為胞漿內出現蛋白質顆粒（線粒體腫脹）和空泡變性。心肌壞死主要表現為凝固性壞死和液化性肌溶解。前者肌原纖維融

29、合成均質紅染物，核消失，繼而壞死物通過細胞自身的及吞噬細胞的溶酶體酶溶解吸收，后者是在心肌空泡變性的基礎上，肌原纖維及核發(fā)生酶性溶解液化，遺留肉膜空鞘。心肌壞死常呈灶狀，病灶大小和形狀不一（圖2），呈散在分布，并多見于心肌內層，而且與冠狀血管有密切關系，有的病變圍繞冠狀動脈分支呈袖套狀分布（圖3）。壞死灶最終被修復而成為瘢痕。,圖2 心肌內可見多數壞死灶,圖3 壞死灶沿血管分布，壞死灶內肌纖維溶解消失,臨床表征： 

30、60;      發(fā)病前可能有勞累、感冒、精神刺激、煙熏、受寒、受熱、分娩等誘因。按起病情況，可分為急型、亞急型、慢型和潛在型四型。         一、急型起病突然，常為潛在型或慢型急性發(fā)作，也可由健康人突然發(fā)病，發(fā)病前常有上述誘發(fā)因素，起病后迅速發(fā)展為心原性休克，嚴重心律失?；蚣毙孕墓δ懿蝗?。

31、         二、亞急型發(fā)病較急型略慢，多見于兒童?；颊叱Ｓ锌人?、氣急、精神萎靡、亞心、嘔吐、頭暈等癥狀，體征與急型相似。,三、慢型（癆型）起病緩慢，多為健康人在不知不覺中發(fā)病，也可從急型或亞急型衍變而來。臨床上以慢性心功能不全為主要表現，患者多有心悸、呼吸困難、咳嗽、乏力、食欲減退、腹脹、水腫等癥。     

32、    四、潛在型由于心肌病變輕，心功能代償好，一般無自覺癥狀，常由普查中發(fā)現，也可由其他型衍變而來，后者則可能有頭暈、心悸、氣急等癥頭。,一般性治療和預防：        急重病人應就地治療，臥床休息，加強監(jiān)護，及時發(fā)現病情變化，及時搶救治療。對煩躁不安者，可給予鎮(zhèn)靜藥物，如亞冬眠療法，或單獨用苯巴比妥鈉或氯丙嗪等

33、?？蛇m當使用輔酶A、細胞色素C、肌苷、維生素B6等促進心肌代謝藥物。         大劑量維生素C可改善心肌和血管的代謝，加強心肌收縮力，從而增加心排血量。,癌癥與地質環(huán)境,江西“癌癥村”可能與鎘元素超標有關江西省地質調查院的一項地質調查表明，被稱作“癌癥村”的江西省南昌市新建縣望城鎮(zhèn)璜溪鄉(xiāng)墾殖場，其癌癥的高發(fā)與地質環(huán)境沒有直接聯系，而可能與降塵中的鎘

34、元素嚴重超標有關。自2004年以來，江西省南昌市新建縣望城鎮(zhèn)璜溪鄉(xiāng)墾殖場已經產生了癌癥患者17人。為查明該地區(qū)癌癥高發(fā)的真實原因，江西省地質調查院組織專愛對該地區(qū)進行了地質環(huán)境調查，但未發(fā)現土壤、水體地質環(huán)境與周邊地區(qū)有明顯異常。調查時顯示，該地區(qū)降塵中的鎘含量達到1.80毫克/公斤，為國家土壤環(huán)境質量二級標準值的8.62倍，主要的污染源為采礦，冶煉和工業(yè)“三廢”排放。,生態(tài)環(huán)境地質病是由生態(tài)環(huán)境惡化,造成人體元素平衡失調而激發(fā)的疾病

35、.本文通過對取自陜西省華縣癌癥村飲用水、面粉、豆角、土豆、柿子、土壤、巖石等7類樣品,進行地球化學元素分析和評價,以及人群頭發(fā)樣品微量元素分析,得出初步結論:砷、鉛、鎘的污染是癌癥村致癌的主要原因.這是生態(tài)環(huán)境地質病的一個實例.,生態(tài)環(huán)境地質病:陜西一癌癥村實例分析,陜西小山村受污染成癌癥村 9年僅出生2個小孩 陜西省華縣瓜坡鎮(zhèn)龍嶺村自1974 年發(fā)現第一例食道癌患者以來，該村30戶人家、154人中，共死亡59人，其中死

36、于癌癥的36 人，占全部死亡人數的61%。全村只有4 戶家庭未出現過癌癥患者，還有4戶人家已經“絕了戶”，門上孤零零的一把大鎖讓人看了心寒。,在得到國土資源部資助后，林景星對龍嶺村進行了前后長達3年的調查。調查結果顯示，龍嶺村人日常食用的糧食和蔬菜中，除了土豆和西紅柿外，其他作物的有毒成分均超標；耕植地、非耕植地以及室內用地，也受到不同程度的鉛、砷等化學污染。,“癌癥村”的拯救與希望,稀釋了1萬倍的河水，水生物還是不能在里面存活到24小

37、時。廣東翁源縣上壩村，是這條毒河流過的村莊，1987年以來已有250余人因癌癥喪生。,大寶山外排酸性礦水對糧食和果蔬勻已造成了嚴重污染。其中，以鎘污染最為突出，甘蔗、香蕉、萵苣、苦瓜、茄子、辣椒、通菜、紅薯葉和稻谷中鎘含量分別是標準值的149、187、7.7—29、6.6—10.5、15—24、7、15—59、33和2—5.7倍。受酸性礦水影響，橫石河所含鉛、錳、鐵、銅、錫、鎘分別是不受礦水影響支流水的11倍、12倍、224倍、6.6倍