馬志英-腰椎間盤(pán)突出病歷

1、大同友誼醫(yī)院科室：骨科姓名：馬志英住院號(hào)：12616第1頁(yè)入院記錄姓名：馬志英出生地：山西省大同南郊趙家小村性別：女職業(yè)：無(wú)年齡：48歲入院日期：201219民族：漢族記錄日期：201219婚姻狀況：已婚病史陳述者：本人過(guò)敏史：無(wú)可靠程度：可靠主訴：腰部疼痛活動(dòng)受限20天?，F(xiàn)病史：患者入院前20天，勞累后致腰部疼痛活動(dòng)受限，給予臥床休息后，第二天疼痛緩減，但活動(dòng)勞累后癥狀又加重，遇到刮風(fēng)下雨、氣溫驟降亦疼痛加重，呈自己貼腰痛寧效果差，患

2、者發(fā)病時(shí)無(wú)腿部疼痛及下肢肌肉無(wú)力等癥狀。病情時(shí)好時(shí)壞，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診經(jīng)拍片及CT確診為“腰45間盤(pán)突出”收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)精神可，睡眠、大小便均正常。既往史：體健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等急慢性傳染病，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)輸血史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)接觸史，未到過(guò)任何疫源地。不抽煙和飲酒，無(wú)特殊嗜好。月經(jīng)史：15歲530天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史。婚育史：已婚，愛(ài)人體健，現(xiàn)有1個(gè)孩子，體健。家族史：無(wú)遺傳病家族史。體格檢查T(mén)

3、：36.6℃P：80次分R20次分BP：12080mmHg身高：160cm體重：64Kg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，意識(shí)清晰，應(yīng)答切題，查體合作。皮膚粘膜：無(wú)貧血貌，皮膚彈性正常，無(wú)水腫、紫癜、皮疹、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形，發(fā)黑，有光澤，無(wú)禿發(fā)、瘡癤、癬及疤痕。眼部：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫；眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染；角膜透明，無(wú)潰瘍及斑翳；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，

4、調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力初測(cè)正常。耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，耳廓無(wú)牽拉痛。乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻部：無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無(wú)彎曲，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬簾o(wú)特殊異味，口唇蒼白，無(wú)皰疹及口角糜爛，口腔黏膜無(wú)潰瘍、出血、黏膜斑及色素沉著；咽部不充血，扁桃體不大，懸雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，質(zhì)稍紅。頸部：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不大，未聞及血管雜音，無(wú)壓痛。胸部：胸廓形

5、狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，胸部無(wú)局部隆起及擴(kuò)張血管。肺臟視診：呈胸式呼吸，頻率20次分，節(jié)律正常。呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。觸診：語(yǔ)音震顫雙側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：叩診呈清音、肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。大同友誼醫(yī)院科室：骨科姓名：馬志英住院號(hào)：12616第1頁(yè)首次病程記錄20121917:451.青年婦女32歲2.腰部疼痛活動(dòng)受限20天。3.患者入院前20天，勞累后致腰部疼痛活動(dòng)受限，給予臥床休息后，第二天疼痛緩減，但活動(dòng)勞累后癥狀又

6、加重，遇到刮風(fēng)下雨、氣溫驟降亦疼痛加重，呈自己貼腰痛寧效果差，患者發(fā)病時(shí)無(wú)腿部疼痛及下肢肌肉無(wú)力等癥狀。病情時(shí)好時(shí)壞，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診經(jīng)拍片及CT確診為“腰45間盤(pán)突出”收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)精神可，睡眠、大小便均正常。4.查體：36.6℃P：80次分R20次分BP：12080mmHg身高：162cm體重：57.5Kg5.骨科情況：行走無(wú)跛行，腰椎生理曲度正常，無(wú)畸形，無(wú)腫脹及皮膚破潰，腰45棘突間壓痛明顯，無(wú)向下放射痛

7、，腰椎活動(dòng)受限。雙下肢肌肉肌力及肌張力正常，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。6.輔助檢查：腰椎骨質(zhì)退行性變。腰椎CT:腰45間盤(pán)突出。（二）根據(jù)以上特點(diǎn)診斷:腰45間盤(pán)突出（三）鑒別診斷1、腰椎結(jié)核：病人有腰痛，少數(shù)有神經(jīng)根癥狀，也可合并截癱。結(jié)核病人多有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、貧血、血沉加快等。X線片顯示椎體骨質(zhì)破壞，死骨形成、椎間隙變窄、椎旁膿腫等。本病不存在以上癥狀，故可排除。2、

8、腰椎腫瘤：椎管內(nèi)腫瘤可壓迫神經(jīng)組織引起癥狀，癥狀出現(xiàn)多無(wú)外傷史、進(jìn)行性加重，神經(jīng)根的損壞程度與腫瘤大小有關(guān)，休息不能緩減癥狀。本病的癥狀與此不符，故可排除此診斷。3、勞損：壓痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突間旁側(cè)，且無(wú)放射痛。本病通過(guò)CT可排除此病。4、腰椎椎管狹窄：間歇性跛行是該病最突出的癥狀，檢查可無(wú)任何異常體征。CT檢查可排除本病。（四）診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)化驗(yàn)檢查。2.平臥硬板床3.對(duì)癥4、加強(qiáng)腰背肌鍛煉5、牽引、按摩、理療