腰椎間盤突出癥住院病歷模板

1、碭山縣中醫(yī)院住院病案記錄姓名：曹愛玲病案號：1600493頁序：1總頁序：2016020311：00首次病程錄患者曹愛玲，女，61歲，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00時由門診擬“腰痹”收住入院。病例特點如下：1、患者為老年女性，平素體健。2.本次發(fā)病前有長期體力負(fù)重勞累史。腰部喜按喜揉，酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，勞累后加重。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。3、查體：T3

2、6.4℃P80次分R19次分BP16070mmHg，神志清楚，痛苦面容，被動體位，查體合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚黏膜無黃染，頭顱五官無畸形，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸運(yùn)動對稱，呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，律齊，各聽診區(qū)未及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，NS(—)。4、?？魄闆r：脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4L5棘間及左旁壓痛（），叩擊痛

3、（），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左400，右700，加強(qiáng)試驗左（），屈頸試驗（），雙下肢膝健反射（），左跟腱腱反射（），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級。6、輔助檢查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4L5椎間盤突出。中醫(yī)診斷：腰痹肝腎虧虛辨病辨證依據(jù)：患者以腰腿疼痛為主證，故中醫(yī)診斷為腰痹證；臨證伴有腰部喜按喜揉，酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，勞累后加重。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)

4、。結(jié)合舌脈證屬肝腎虧虛型；患者老年，長期體力勞累，致肝腎虧虛，無以濡碭山縣中醫(yī)院住院病案記錄姓名：曹愛玲病案號：1600493頁序：3總頁序：伸法、抖法、擦法等手法。取穴：腰夾脊穴、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、居髎、環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖、阿是穴等。7、中藥湯劑補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)：方劑右歸丸加減：熟地10g山藥10g山茱萸10g枸杞子10g菟絲子10g鹿角霜10g杜仲10g肉桂4g當(dāng)歸10g制附子先煎4g甘草4g上方加水煎兩次，每次取汁

5、200ml兩汁混合分早晚二服，日一劑。簽名：201602049：00隨許紅梅主治醫(yī)師查房記錄今日隨許紅梅主治醫(yī)師查房：認(rèn)真聽取病史匯報并詳細(xì)體檢后指出，患者現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛無明顯減輕。腰部喜按喜揉，酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4L5棘間及左旁壓痛（），叩擊痛（），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左400，右700，加強(qiáng)試驗左（），屈頸試