主動(dòng)脈夾層介入治療的規(guī)范化操作及其存在的問題

1、主動(dòng)脈夾層介入治療的規(guī)范化操作及其存在的問題主動(dòng)脈夾層介入治療的規(guī)范化操作及其存在的問題作者:范占明王玨張兆琪近年，隨著主動(dòng)脈夾層（aticdessection，AD）無創(chuàng)影像學(xué)診斷診斷、介入介入治療治療和覆膜支架研究的進(jìn)展，B型AD介入治療的臨床應(yīng)用在國內(nèi)外得到了迅速發(fā)展。由于該技術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高、病死率和并發(fā)癥并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)目前已成為B型AD（特別是有并發(fā)癥）患者治療主要方法。但由于AD覆膜支架植入技術(shù)比較復(fù)雜、一些技術(shù)操做不規(guī)范

2、及適應(yīng)癥選擇不正確等問題，在臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或操作技術(shù)失敗并不少見。本文就作者近幾年在AD介入治療經(jīng)驗(yàn)﹑體會(huì)和臨床上遇到的問題，重點(diǎn)就AD（特別是復(fù)雜性AD）無創(chuàng)性影像診斷、適應(yīng)癥選擇、規(guī)范化介入操作技術(shù)及并發(fā)癥等問題進(jìn)行闡述，部分為個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。介入治療前影像學(xué)診斷及意義AD手術(shù)和介入治療前的影像學(xué)檢查及診斷極為重要。首先，應(yīng)明確有無AD；其次，如明確AD的診斷，需進(jìn)一步明確病變范圍、程度、類型和是否伴有其他并發(fā)癥。這些對(duì)于

3、病人及時(shí)治療和選擇合理治療方案非常關(guān)鍵。影像學(xué)檢查目的和提供信息如下：①顯示有無夾層內(nèi)膜片、真腔和假腔，即做出的AD定性診斷；②AD累及主動(dòng)脈范圍或是否累及升主動(dòng)脈，即明確AD的分型；③明確AD的破口或再破口（內(nèi)膜出口）的位置；④明確真腔和假腔的大小、形態(tài)，真假腔比值，假腔內(nèi)是否有血栓或部分血栓形成；⑤顯示主要分支血管受累情況，包括冠狀動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和雙側(cè)髂動(dòng)脈是否受累；⑥明確有無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及程度；

4、⑦明確左心功能情況；⑧明確有無其他并發(fā)癥，如心包積液、胸腔積液、主動(dòng)脈破裂和動(dòng)脈瘤及臟器缺血等。的患者；②另外圖像空間和密度分辨力高，并可顯示主動(dòng)脈鈣化和介入術(shù)后支架。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道CTA對(duì)AD診斷的特異性和敏感性在95%～100%左右。近年來MSCT技術(shù)的不斷發(fā)展，包括成像速度加快和范圍增加，大大地提高M(jìn)SCT血管成像的圖像質(zhì)量和對(duì)主動(dòng)脈疾病診斷能力。目前，國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院醫(yī)院或大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)用MSCT診斷急性主動(dòng)脈綜合癥和主動(dòng)脈疾病，約

5、占主動(dòng)脈疾病的60%以上。MSCT血管成像的主要缺點(diǎn)是需碘對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，限制了腎功能不全和碘對(duì)比劑過敏患者的檢查。2.2磁共振血管成像(MRA)：是近年發(fā)展最快的無創(chuàng)性血管成像技術(shù)和AD診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法之一，被視為AD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道MRA對(duì)AD診斷的特異性和敏感性接近100%。其主要優(yōu)點(diǎn)是：①可提供主動(dòng)脈病理解剖、功能和血流信號(hào)，有利于AD綜合評(píng)價(jià)和復(fù)雜性AD的診斷；②無創(chuàng)性、沒有X線輻射，MRA可不用對(duì)比劑進(jìn)行

6、血管成像，也可用對(duì)比劑進(jìn)行血管成像，但MRA應(yīng)用的是比碘對(duì)比劑更安全的釓螯合劑；③可多平面和多序列成像，顯示主動(dòng)脈或主動(dòng)脈病變?nèi)?，顯示AD病理變化和伴隨的并發(fā)癥。MRA主要缺點(diǎn)是MR設(shè)備一些醫(yī)院可能沒有，MR檢查速度相對(duì)較慢，患者能否配合對(duì)圖像質(zhì)量影響大，檢查時(shí)病人監(jiān)護(hù)和搶救不方便，不利于急性或重癥患者檢查。但近幾年由于快速M(fèi)RI和3DCEMRA的迅速發(fā)展，MRA在急性AD取得了很大的進(jìn)展。根據(jù)國外報(bào)到和我們近幾年的經(jīng)驗(yàn)，MRA在急性

7、AD的診斷是安全和可靠的。AD覆膜支架介入治療的規(guī)范化1適應(yīng)癥MSCT或MRI已明確診斷StanfdB型AD后，適應(yīng)癥選擇或把握十分重要，這關(guān)系到病人治療療效療效和預(yù)后預(yù)后。1.1StanfdB型AD：內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口間距離≥1cm，伴下列情況者應(yīng)考慮介入治療：①經(jīng)典AD伴假腔明顯擴(kuò)張和真腔塌陷；②慢性AD降主動(dòng)脈直徑≥50mm；③夾層發(fā)生在1個(gè)月以內(nèi)，降主動(dòng)脈直徑≥40mm或假腔擴(kuò)張加重；④AD合并主動(dòng)脈破裂﹑動(dòng)脈瘤形成﹑潰

8、瘍樣病變擴(kuò)大或主動(dòng)脈穿通性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤AD合并重要臟器缺血、頑固性高血壓高血壓藥物不能控制及持續(xù)疼痛藥物無法緩解。1.2StanfdB型AD：內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口間距離≤1cm的AD為覆膜支架介入治療的相對(duì)適應(yīng)癥。這時(shí)常常需要覆膜支架部分或完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈的開口，以達(dá)到治療療效或避免Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。但支架植入前一定要了解雙側(cè)椎動(dòng)脈情況和左鎖骨下動(dòng)脈的開口與左頸總動(dòng)脈的開口的距離，必要時(shí)可先行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。1.3Stan