月份教學(xué)查房主動(dòng)脈夾層

1、一例腹主動(dòng)脈瘤患者的治療與護(hù)理,肝膽血管外科孫敏,教 學(xué) 目 標(biāo),,掌握護(hù)理措施,熟悉出院指導(dǎo),了解定義與病因,了解分型,熟悉臨床癥狀,主要內(nèi)容,病史介紹,相關(guān)知識(shí),圍手術(shù)期護(hù)理,健康教育,病史介紹,姓名：胡良成 年齡：62歲 性別：男 住院號(hào)：201431001主訴：患者系“體檢發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤1天”入院。診斷：胸-胸主動(dòng)脈瘤、高血壓病生命體征：T：36 ℃ P：60次/分 R：18次/分 BP：160/90mmH

2、g查體：神清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙下肢無(wú)腫脹。既往史：高血壓病史多年過(guò)敏藥物：無(wú),病史介紹,,輔助檢查,CTA示：胸腹主動(dòng)脈瘤。胸片示：胸主動(dòng)脈硬化心超：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,病史介紹,治療過(guò)程11.11：測(cè)血壓160/90mmHg，遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜脈泵入， 根據(jù)血壓值調(diào)節(jié)泵入速度，并予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。11.15:口服藥： 厄貝沙坦1片qd，琥珀酸美托洛爾片qd，苯磺酸氨氯地平片1片qd 。12.1：在介入科DS

3、A機(jī)下在全麻下行胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，于11:50返回病房，測(cè)P：76次/分 R：20次/分 BP：122/77mmHg.術(shù)后診斷：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。,病史介紹,治療過(guò)程：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù) ，氣墊床應(yīng)用。術(shù)后帶回腹股溝區(qū)切口負(fù)壓引流管一根，外露：57cm，引出淡血性液體。術(shù)后遵醫(yī)囑予活血抗炎對(duì)癥處理。12.1：一級(jí)護(hù)理，禁食水12.2：低脂流質(zhì)飲食12.5：予撤除心電監(jiān)護(hù)。12.7：予拔出負(fù)壓引流管。12.7：二級(jí)護(hù)理，測(cè)血

4、壓Q6h,病史介紹,護(hù)理體檢,相關(guān)知識(shí),定義：因?yàn)閯?dòng)脈中層結(jié)構(gòu)破壞，動(dòng)脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴(kuò)張或膨出。真性動(dòng)脈瘤即動(dòng)脈壁的膨出或擴(kuò)張部分包括了動(dòng)脈壁的全層。如果動(dòng)脈的某種膨出不符合上述條件，即稱假性動(dòng)脈瘤。夾層動(dòng)脈瘤是假性動(dòng)脈瘤中很重要的一類。,相關(guān)知識(shí),病理病因：動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓被認(rèn)為是腹主動(dòng)脈瘤的最基本的病因。遺傳性因素在腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)展中起一定作用。,相關(guān)知識(shí),根據(jù)夾層部位及累及

5、范圍分為StandfordA型和B型,A型：累及升主動(dòng)脈和弓部主動(dòng)脈，夾層遠(yuǎn)端可止于不同部位,B型：僅累及降主動(dòng)脈起始以遠(yuǎn)的部分,相關(guān)知識(shí),分型：,根據(jù)病程進(jìn)展分為,急性期：發(fā)病2周內(nèi),慢性期：2個(gè)月以后,亞急性期：2周至2個(gè)月,,,相關(guān)知識(shí),臨床表現(xiàn)：疼痛壓迫癥狀栓塞癥狀腹部搏動(dòng)性包塊破裂癥狀,相關(guān)知識(shí),疼痛：是腹主動(dòng)脈瘤較為常見(jiàn)的臨床癥狀。部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。突然的

6、劇烈腹痛往往是腹主動(dòng)脈瘤破裂或急性擴(kuò)張的特征性表現(xiàn)。壓迫癥狀：（1）腸道壓迫癥狀：表現(xiàn)出腹部不適，飽滿感，食欲下降，重者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀。(2)泌尿系受壓迫癥狀：可出現(xiàn)腰部的脹痛、血尿等。(3)膽管壓迫癥狀：表現(xiàn)為肝區(qū)的不適和厭油膩食。栓塞癥狀 ：腹主動(dòng)脈瘤的血栓，一旦發(fā)生脫落便成為栓子，栓塞其血供的臟器或肢體而引起與之相應(yīng)的急性缺血性癥狀。,相關(guān)知識(shí),腹部搏動(dòng)性包塊：最常見(jiàn)最重要的體征，腫塊

7、多位于左側(cè)腹部，多數(shù)患者自覺(jué)心窩部或臍周圍有跳動(dòng)感，這種搏動(dòng)感以仰臥位和夜間尤為突出。破裂癥狀：腹主動(dòng)脈瘤破裂是一種極其危險(xiǎn)的外科急癥。典型的腹主動(dòng)脈瘤破裂具有以下三聯(lián)征：突然出現(xiàn)的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動(dòng)性的腹部腫塊。,治療,傳統(tǒng)的手術(shù)治療：是在全麻或硬膜外麻醉下經(jīng)腹或經(jīng)腹膜外途徑行腹主動(dòng)脈瘤切除、腎動(dòng)脈水平以下的人造血管移植術(shù)。介入治療：腔內(nèi)隔絕術(shù)保守治療：,治療,介入治療：腔內(nèi)隔絕術(shù)適應(yīng)癥

8、：　　1、 合并心、腦、肺、腎等疾病的高危患者或者高齡患者，無(wú)法耐受傳統(tǒng)手術(shù)，　　2、 腹主動(dòng)脈瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)適合進(jìn)行腔內(nèi)手術(shù)，包括近端瘤頸(動(dòng)脈瘤近心端離開(kāi)腎動(dòng)脈的距離) ≥1.5～2cm；縱軸上瘤體成角≤60～75o；兩側(cè)髂動(dòng)脈不可存在嚴(yán)重狹窄、扭曲或成角；選用直型腔內(nèi)人造血管時(shí)遠(yuǎn)端瘤頸(動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)心端離開(kāi)主動(dòng)脈分叉的距離)長(zhǎng)度不小于1.5-2cm。,治療,禁忌癥：1）動(dòng)脈瘤瘤頸過(guò)短<15mm；2）瘤頸鈣化嚴(yán)重；3）瘤頸

9、內(nèi)膜附壁血栓形成；4）過(guò)度扭曲（主動(dòng)脈腎上段與瘤頸夾角≥60°）；5）髂動(dòng)脈狹窄、鈣化等；6）造影劑過(guò)敏或腎功能衰竭患者。,治療,介入治療：在硬膜外麻醉下，經(jīng)雙側(cè)腹股溝切口顯露一側(cè)或者雙側(cè)股動(dòng)脈，然后通過(guò)DSA的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，經(jīng)股動(dòng)脈置入覆有人造血管膜的腔內(nèi)支架，兩端分別固定在動(dòng)脈瘤未累及的動(dòng)脈壁上，從而將腹主動(dòng)脈瘤體與動(dòng)脈血流隔絕，而達(dá)到治療的目的。,治療,介入治療：常見(jiàn)并發(fā)癥腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)瘺：指腔內(nèi)隔絕術(shù)后，瘤腔內(nèi)仍有

10、血流進(jìn)入， 持續(xù)存在的內(nèi)瘺可導(dǎo)致胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤繼續(xù)增大直至破裂。 腔內(nèi)治療術(shù)后反應(yīng)綜合征：指腔內(nèi)治療術(shù)后以延遲性發(fā)熱和血液成分改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的癥候群。導(dǎo)入動(dòng)脈并發(fā)癥臀部間歇性跛行與缺血性腸炎截癱,圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前護(hù)理診斷1.知識(shí)缺乏2.生命體征改變的危險(xiǎn)3.高血壓,圍手術(shù)期護(hù)理,P1：知識(shí)缺乏I1.加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)宣教 2.向患者介紹檢查的目的及注意事項(xiàng)。 3.觀察患者血壓變化。 4.保持情緒平穩(wěn)，避免劇

11、烈活動(dòng)。O1:11.12患者掌握疾病相關(guān)知識(shí),圍手術(shù)期護(hù)理,P2：生命體征改變的危險(xiǎn)I1.心電監(jiān)護(hù)使用 2.監(jiān)測(cè)患者血壓變化，遵醫(yī)囑予硝酸甘油泵應(yīng)用控制血 壓并根據(jù)血壓值及時(shí)調(diào)整泵入速度。 3.觀察患者有無(wú)頭暈等不適。4。加強(qiáng)安全教育。O2：11.18患者血壓控制正常，心電監(jiān)護(hù)停止使用。,圍手術(shù)期護(hù)理,P3：高血壓（160/90mmHg)I1.觀察患者血壓變化 2.囑患者進(jìn)食低鹽飲食 3.遵醫(yī)囑予硝酸甘油泵

12、入應(yīng)用O3：11.18患者血壓120/60mmHg。,圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)后護(hù)理診斷1、切口疼痛2、引流管護(hù)理3、管道滑脫的危險(xiǎn)4、生命體征改變的危險(xiǎn)5、自理缺陷6、知識(shí)缺乏7、體溫升高,圍手術(shù)期護(hù)理,P4：切口疼痛（疼痛語(yǔ)言評(píng)分為2分）I1.觀察疼痛性質(zhì)及程度 2.減少不良刺激 3.靜脈鎮(zhèn)痛泵使用 4.加強(qiáng)心理護(hù)理O4：12.06患者疼痛語(yǔ)言評(píng)分為0分.,圍手術(shù)期護(hù)理,P5：引流管的護(hù)理I1.引流管予妥善固定

13、 2.保持引流通暢 3.觀察引流液量、色及性質(zhì) 4.告知引流管的重要性及意義O5：12.07負(fù)壓引流管予拔除。,圍手術(shù)期護(hù)理,P6：管道滑脫的危險(xiǎn)（管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估為3分）I1.引流管予妥善固定 2. 告知引流管的重要性及意義 3.加強(qiáng)巡視O5：12.07負(fù)壓引流管予拔除。,圍手術(shù)期護(hù)理,P7：生命體征改變的危險(xiǎn)的危險(xiǎn) I1.心電監(jiān)護(hù)使用 2. 監(jiān)測(cè)患者生命體征并及時(shí)記錄 3.加強(qiáng)巡視O7：12.05患者生命體

14、征平穩(wěn)。,圍手術(shù)期護(hù)理,P8：自理缺陷（日常生活功能評(píng)分為20分）I1.術(shù)后協(xié)助患者取舒適的臥位 2.給予生活護(hù)理，及時(shí)更換衣物 3.巡視滿足需求O8：12.02患者日常生活功能評(píng)分為95分，生活自理。,圍手術(shù)期護(hù)理,P9：知識(shí)缺乏（缺乏介入術(shù)后相關(guān)知識(shí)）I1：介紹術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)宣教。 2：指導(dǎo)患者做功能鍛煉。 3：告知患者引流管的目的及注意事項(xiàng)。O9：12.02患者掌握術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)。,圍手術(shù)期護(hù)理,P10：體溫高