護理查房主動脈夾層

1、主動脈夾層護理查房,***** 2013年11月,主 要 內(nèi) 容,疾病相關(guān)知識病史匯報整體護理,正常的人體動脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜， 3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。,動脈夾層:當動脈內(nèi)膜局部撕裂, 受到強有力的動脈血液沖擊,內(nèi) 膜逐步剝離擴展，在動脈內(nèi)形成 真、假兩腔。,真、假腔即構(gòu)成AD的特征。,,,,,胸主動脈,,,,,,升主動脈,

2、主動脈弓,降主動脈,頭臂干,左頸總,左鎖骨下,右鎖骨下動脈,橫膈,臨床常用分型,Debakey分型：1965年DeBakey教授等提出Ⅰ型：夾層起始于升主動脈，并延伸至降主動脈，　　　可累及大部分或整個主動脈?、蛐停簥A層僅累及升主動脈?、笮停簥A層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆　　　行累及主動脈弓,臨床常用分型,Stanford分型：1970年Stanford大學(xué)Daily教授等提出A型：累及升主動脈者為A型。

3、　　　相當于Debakey Ⅰ、Ⅱ型B型：不累及升主動脈者為B型?！　　∠喈斢贒ebakey Ⅲ型。,3.1,分型,臨床表現(xiàn),,輔助檢查,治療方法,,,Stanford B 型的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時外科手術(shù)治療。,升主動脈夾層（瘤）：不合并主動脈瓣病變升主動脈置換，半弓、全弓置換,升主動脈瘤：合并主動脈瓣病變升主動脈、主動脈瓣置換，冠狀動脈開口移植,Bentall手術(shù),新技術(shù)新業(yè)務(wù),全弓替換+象鼻手術(shù),1,腹主動脈

4、覆膜支架成形術(shù)后,2,二、病史匯報,一般資料,病史匯報,,入院檢查,T：35.8 ℃ P：89 次/分 R：21次/分 BP：180/90mmHg?？茩z查：胸廓未見畸形,呼吸運動兩側(cè)對稱，語顫未及增強或減弱，兩肺呼吸音清，雙肺部未聞及干濕性羅音；心前區(qū)未見隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉感及震顫，心濁音界無擴大，心率89次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。,輔助檢查,,

5、潛在并發(fā)癥—急性腎功能衰竭(10.21),護理措施嚴密觀察生命體征，術(shù)后早期行床旁血液濾過治療，及早干預(yù)準確記錄每小時尿量及24小時出入量， 嚴格限制液體攝入，維持水電解質(zhì)平衡監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)，監(jiān)測ACT等，防治腦出血等并發(fā)癥護理評價：腎功能維持在較穩(wěn)定的水平，尿量正常(11.20),護理問題及措施,有感染的危險—與CRRT治療及留置各種管路有關(guān)(10.21),護理措施評估引起感染的危險因素，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交

6、叉感染，加強呼吸道管理，手術(shù)切口給予換藥；做好預(yù)防感染的各項措施，如強化消毒隔離制度，堅持無菌操作，嚴格控制參觀與探視人員等保證各引流管道通暢，不扭曲、打結(jié)，并定期擠壓，必要時行負壓抽吸，以免引流物淤積，引起細菌繁殖各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌引流袋每天更換1次。 嚴密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，留取血液痰液及導(dǎo)管尖端標本做細菌培養(yǎng)，及時調(diào)整抗生素監(jiān)測體溫變化，加強病人營養(yǎng)支持，增強病人抗感染的能力護理評價：痰

7、培養(yǎng)孢蔓不支桿菌，革蘭陰性桿菌,經(jīng)積極干預(yù)治療，感染基本得到控制(11.20),潛在并發(fā)癥—出血(10.21),護理措施評估引起出血的各種因素，嚴密觀察生命體征，記錄每小時引流量，及時補充容量觀察引流液及大便量．顏色及性狀，并準確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血先兆，準確記錄24小時出入水量，尤其注意尿量尿色的變化，抽血、留便及胃內(nèi)容物送檢。行口腔及膀胱沖洗，防止感染及尿路阻塞護理操作輕柔，避免機械性損傷加重出血遵醫(yī)囑及時使用止血藥物，輸注

8、血制品，補充凝血因子護理評價：患者出血得到改善，無活動性出血(11.20),意識障礙(重度昏迷)—與手術(shù)腦灌注時間較長有關(guān)(10.23)護理措施監(jiān)測神志瞳孔的變化、保持呼吸道通暢病人眼瞼閉合不全者，以紅霉素眼膏涂眼，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎做好生活護理，翻身時注意保持肢體功能位置遵醫(yī)囑用藥(醒腦靜/胞磷膽堿/安宮牛黃丸等)促進蘇醒及腦保護護理評價：患者術(shù)后仍未清醒(11.25),,營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量

9、)—意識障礙不能自主進食、機體代謝增加有關(guān)(10.23) 護理措施患者術(shù)后盡早留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食評估病人的營養(yǎng)狀況，精算每日能量需求根據(jù)病情及時行腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)治療 腸內(nèi)營養(yǎng)膳食品種多樣化，全面補充營養(yǎng)遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查

10、檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療護理評價：病人術(shù)后營養(yǎng)需求基本得到滿足(11.23),體溫升高—與感染有關(guān)(10.23),護理措施 定時測量并記錄體溫，保持室內(nèi)通風，室溫在18-22℃，濕度在50-70%， 保證充足營養(yǎng)的攝入 發(fā)熱時合理使用降溫毯，密切監(jiān)測體溫變化 保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油 蓋被要適中，避免影響機體散熱。遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、控制感染，觀察、記錄降溫效果。護理評價：患者體溫能及時得到控制(11.2

11、0),清理呼吸道低效—與氣管插管/切開,長期臥床使痰液淤積。(10.23/30),護理措施 評估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度，及時調(diào)整氣道濕化保持室內(nèi)適宜溫度與濕度， 加強管道護理保持氣道通暢嚴格無操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。 嚴密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，每班聽診肺部有無羅音及痰鳴音，以判斷有無痰液淤積。監(jiān)測血氧飽和度（SaO2）定時測血氣、及時調(diào)整呼吸機參數(shù) 每班協(xié)助病人翻身、拍背

12、，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出鼻飼時，應(yīng)適當抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。護理評價：患者痰液能得到及時清理，保證氣道通氣通暢(11.20),皮膚完整性受損—與長期臥床全身皮膚水腫有關(guān)(11.13)護理措施：評估病人有無引起皮膚破損的危險因素。保持床單平整、干燥、無皺褶，睡氣墊床，骨隆突處墊軟枕保持局部皮膚清潔、干燥，定時翻身加強機體營養(yǎng)，促進組織修復(fù)，提

13、高皮膚抵抗力皮膚有破損，應(yīng)保持局部干燥清潔，避免感染發(fā)生護理評價：右臂破損處皮膚干燥(11.20),,,口腔黏膜改變—與氣管插管及長期不能經(jīng)口進食有(11.13)護理措施：口腔固定器放置松緊合適,局部墊紗塊減壓,帶機時間長改氣管切開口腔護理時注意觀察黏膜有無改變，用復(fù)方氯已定擦洗口腔及時清除口鼻腔分泌物，保持口腔清潔加強口腔護理，操作輕柔，有出血時可行口腔沖洗，口唇干裂時，以溫水打濕并涂潤滑油保護護理評價：口腔黏膜出血

14、得到控制,口唇破損處已結(jié)痂(11.19),腹瀉—與胃腸道功能紊亂，菌群調(diào)有關(guān)(11.13),護理措施評估腹瀉狀況、脫水程度及引起腹瀉的原因，準確記錄大便量、次數(shù)及性質(zhì)、顏色等觀察皮膚彈性，注意有無脫水癥狀出現(xiàn)，及時留取典型大便送檢便后用溫水擦凈會陰部，必要時肛周涂凡士林或氧化鋅軟膏，以保護皮膚合理調(diào)節(jié)輸液速度，補充體液丟失，維持生命體征平穩(wěn)遵醫(yī)囑用藥，觀察療效，必要時禁食，或漸進式進食護理評價：患者排便正常(11.25),