中醫(yī)護(hù)理查房記錄

1、中醫(yī)護(hù)理查房記錄中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間：2012年4月15日主持人：主講人：參加人員：查房形式：中醫(yī)護(hù)理查房查房題目：痔的中醫(yī)護(hù)理查房地點(diǎn)：肛腸科病房一、病例資料1、基本資料：女性53歲于20120413入院住院號(hào)7388中醫(yī)診斷：1、痔血熱腸燥證2、便秘西醫(yī)診斷：1、混合痔2、便秘現(xiàn)病史：患者訴10年前始間有大便時(shí)出血，呈鮮紅色，無(wú)明顯糞血混雜，便時(shí)肛門(mén)無(wú)明顯疼痛，予馬應(yīng)龍痔瘡膏后稍好轉(zhuǎn)，但上癥反復(fù)發(fā)作，5年前始漸出現(xiàn)排便費(fèi)力，每次

2、約需半小時(shí)以上，偶有隔3天排便一次，大便稍硬，近一年來(lái)上癥明顯加劇，每次便時(shí)均有出血，偶有大便時(shí)滴血，為求系統(tǒng)治療遂入院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：便血色鮮紅，量較多，肛門(mén)墜脹，大便費(fèi)力，無(wú)腹痛腹脹。舌紅，苔黃，脈數(shù)。2、輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)11.57X10e9L，中性粒細(xì)胞總數(shù)9.89X10e9L。3、專(zhuān)科檢查：截石位7點(diǎn)及11點(diǎn)各見(jiàn)一皮贅隆起，無(wú)充血，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。指診肛門(mén)截石位7點(diǎn)、11點(diǎn)各捫及一柔軟包塊

3、，以11點(diǎn)尤其明顯，無(wú)明顯觸痛，直腸壁下端光滑無(wú)結(jié)節(jié)，指套退出無(wú)染血，肛鏡下見(jiàn)3點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)及11點(diǎn)各一痔核，11點(diǎn)痔核較大，表面充血，未見(jiàn)糜爛及出血點(diǎn)。4、治療原則：肛腸科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、軟食.完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。中藥治法：清熱涼血潤(rùn)腸通便，方藥：涼血地黃湯合麻子仁丸加減5劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。手術(shù)治療。術(shù)后抗炎、止血及對(duì)癥治療。調(diào)情志、慎起居、避風(fēng)寒，飲食宜清淡。術(shù)后耳穴壓豆取耳穴神門(mén)、肛門(mén)、直腸穴以止痛及治

4、療肛腸疾病。二、體查1、一般檢查：T36.2℃P70次／分R20次／分BP10070體重48kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。全身皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻中隔無(wú)偏曲，耳鼻道未見(jiàn)異常分泌物，咽不紅，未見(jiàn)扁桃體腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心界不大，心率70次分，律齊，各

5、瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹形平坦，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波，下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約8cm手術(shù)切口疤痕，全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，約35次分，脊柱、四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，外生殖器未查，肛門(mén)直腸見(jiàn)專(zhuān)科情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。三、健康宣教：中醫(yī)護(hù)理查房記錄中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間：2012年3月15日主持人：李群芝主講人：陳麗參加人員：李群芝陳麗劉

6、玲潘萍胡建平謝萍楊琴劉輝查房形式：中醫(yī)護(hù)理查房查房題目：瘺的中醫(yī)護(hù)理查房地點(diǎn)：肛腸科科病房、、病例資料1、基本資料：唐勇男性36歲于20120313入院住院號(hào)6125中醫(yī)診斷：1、肛漏濕熱下注證2、痔3、泄瀉西醫(yī)診斷：1.肛瘺，2.內(nèi)痔，3.結(jié)腸炎現(xiàn)病史：患者自訴8年前食用辛辣、醇酒厚味食物后出現(xiàn)肛旁腫痛，流膿，膿液稠厚，大便日一次，無(wú)便血，無(wú)肛門(mén)部瘙癢，無(wú)便時(shí)肛門(mén)腫物脫出，自行口服消炎藥（具體不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)，但每次食用辛辣食物后肛旁

7、腫痛、破潰流膿發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)患者均自服消炎藥后癥狀可緩解，一直未至醫(yī)院系統(tǒng)診治，因患者自覺(jué)肛旁腫痛破潰流膿影響日常生活，遂于今日來(lái)我院就診，門(mén)診診斷為“肛瘺”，建議患者住院手術(shù)治療，并以上述診斷手術(shù)入院?，F(xiàn)在癥：肛旁腫痛，肛周經(jīng)常流膿，膿液稠厚，局部灼熱，肛周有潰口，按之有索狀物通向肛內(nèi)，大便23次天，無(wú)便血，伴粘液樣大便，大便不盡感，稍有里急后重感，呈稀水樣大便，小便正常?；颊咦栽V2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，平均23次天，便質(zhì)

8、先干后稀，無(wú)便血，有粘液樣大便，大便不盡感，稍有里急后重感，并于2010年至四醫(yī)院行腸鏡檢查，提示結(jié)腸炎（未見(jiàn)報(bào)告單），予以抗炎及對(duì)癥支持治療（具體不詳）后效果欠佳，現(xiàn)大便仍為23次天，無(wú)便血，粘液樣大便，大便不盡感，稍有里急后重感，便質(zhì)稀。輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)11.57X10e9L，中性粒細(xì)胞總數(shù)9.89X10e9L。2、專(zhuān)科檢查：肛門(mén)無(wú)腫物脫出，膀胱截石位3點(diǎn)距肛緣約3cm處可見(jiàn)一潰口，按

9、之有少量膿液流出，皮下可觸及條索狀物通向肛門(mén)5點(diǎn)方向，指診膀胱截石位1點(diǎn)、3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)各可捫及一柔軟包塊，無(wú)明顯觸痛，對(duì)合指診（），直腸壁下端光滑無(wú)結(jié)節(jié)，指套退出無(wú)染血，因患者畏懼疼痛未行肛門(mén)鏡檢查。3、治療原則：肛腸科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、軟食，完善相關(guān)檢查；做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療；術(shù)后予清熱利濕之二妙丸和萆薢滲濕湯加減口服調(diào)理；術(shù)后抗炎、止血及對(duì)癥治療；調(diào)情志、慎起居、避風(fēng)寒，飲食宜清淡；術(shù)后耳穴壓豆取耳穴神門(mén)、肛門(mén)、直腸穴以止

10、痛及治療肛腸疾病。二、體查1、一般檢查T(mén)36.3℃P72次／分R20次／分BP11070體重73.5kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。全身皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻中隔無(wú)偏曲，耳鼻道未見(jiàn)異常分泌物，咽不紅，未見(jiàn)扁桃體腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心界不大，心率72