中風的中醫(yī)護理查房

1、腦卒中的護理查房,神經康復病區(qū),查房目的熟悉腦卒中的概念,證侯分型掌握腦卒中靜脈溶栓的護理掌握腦卒中康復體位護理掌握腦卒中吞咽障礙的護理掌握腦卒中中醫(yī)特色操作,病史,患者金章池，男性，74歲，于2014年12月11日11：50因“右側肢體功能障礙伴失語1小時”，門診擬“腦梗塞”平車收住我科。,病史,既往史：高血壓病史多年，自服厄貝沙坦、阿司匹林，血壓控制可，2010.11.及2013.4有兩次腦卒中病史，并留有言語表達不利后遺

2、。,病史,入院查體：T 36度,P60次/分, R17次/分，Bp155/83mmHg，神清，精神軟，呼吸調勻，失語，反應略遲鈍，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏，右側鼻唇溝變淺，伸舌居中，頸軟，右側肢體肌力0級，左側肢體肌力5級，雙側巴氏征（+）。NIHSS評分24分，洼田飲水試驗結果示：1級，舌淡紅苔白膩，脈沉遲。,病史,輔助檢查急診頭顱CT示：雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；老年性腦改變。12、12（溶栓后

3、24h)頭顱CT示：左顳頂葉、左基底節(jié)區(qū)腦梗塞；左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗；老年性腦梗塞。12、17MRI:左側額顳頂葉及左側基底節(jié)區(qū)新近腦梗塞伴腦梗塞后出血；左側顳頂葉軟化灶；左側大腦中動脈M2段狹窄隨機血糖9.6mmol/L，糖化血紅蛋白：6.2% 。,病史,入院后給予的診療計劃：康復科特級護理，病重，半流質飲食，鼻導管吸氧3L/min，心電監(jiān)護。rt-PA靜脈溶栓。依達拉奉清除自由基，阿司匹林抗血小板聚集、甘露醇脫水利尿降

4、壓、帕羅西汀抗抑郁等對癥支持治療。康復針灸、理療、運動作業(yè)療法,根據病史提出護理問題,軀體活動障礙：與偏癱有關語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關有異常出血的危險：與溶栓藥物使用有關抑郁：與多次中風，言語障礙影響交流有關知識缺乏 ：與缺乏疾病防治及康復相關的知識。,根據病史提出護理問題,軀體活動障礙：與偏癱有關護理措施：按時翻身拍背，保持皮膚清潔，床邊置床欄防止墜床。盡量避免在患側肢體進行穿刺及測血壓。定期按摩患側

5、肢體，及早進行肢體功能鍛煉，患肢注意保暖。護理評價：患者已能獨立步行，日常生活能力60分。,根據病史提出護理問題,語言溝通障礙：大腦語言中樞功能受損有關護理措施：語言康復訓練心理護理護理評價：患者失語癥狀稍好轉，能發(fā)音， 含糊。,根據病史提出護理問題,有異常出血的危險：與溶栓藥物使用有關護理措施：加強病情觀察定期及時監(jiān)測出凝血功能溶栓24內盡量避免不必要的肌肉及靜脈注射等治療效果評價：無異常出血。,根據病史提出護理

6、問題,抑郁：多次中風，言語障礙影響交流有關護理措施：多與病人溝通，溝通時語速要慢，及時表揚患者的小進步家屬多關心患者，親情支持。使用抗憂郁藥護理評價：患者情緒穩(wěn)定，配和治療。,根據病史提出護理問題,知識缺乏 ：缺乏疾病防治及康復相關的知識。護理措施：疾病相關知識宣教飲食指導藥物的作用及副作用宣教肢體功能鍛煉指導護理效果評價：家屬已掌握,一種腦部的損害。主要由腦部血液供應障礙引起。主要發(fā)生在大腦的動脈。有缺血和

7、出血兩種形式。發(fā)作迅速卒中后伴隨不同程度的殘疾,什么是中風？,分證論治,中經絡：肝陽暴亢，風火上擾。 臨床表現：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，舌質紅，苔黃或黃躁，脈弦或弦數。 治法：平肝瀉火，熄風通絡。風痰瘀血，痹阻脈絡。 臨床表現：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，肢體拘急，肢體麻木，頭暈目眩，舌質暗紅，苔白膩，脈弦滑。 治法：祛風化痰通絡,分證論治,痰熱腑實，風痰上擾 臨床表現：半身不遂，口舌歪

8、斜，腹脹便秘，頭暈目眩，舌質紅，苔黃膩或黃躁，脈弦滑大。 治法：通腑化痰氣虛血瘀證 臨床表現：半身不遂，言語不利，口舌渦斜，肢體癱瘓，氣短乏力，舌質暗淡，或有瘀斑，苔薄白或白膩，脈細緩，或細澀。 治法 ：益氣活血,分證論治,陰虛風動證 臨床表現：半身不遂，言語不利，口舌渦斜，手足心熱，肢體麻木，舌質紅或暗紅，苔少或光剝無苔，脈弦細或弦細數。 治法：育陰熄風活絡,靜脈溶栓的護理,1、溶栓前準備病情評估

9、（患者意識、生命體征變化）。抽血、建立靜脈通道（選擇粗大、直的上肢靜脈或深靜脈）采用留置針，避免選用下肢靜脈。心電監(jiān)護。陪伴去做CT?；颊?、家屬的宣教及心理護理。,靜脈溶栓的護理,2、溶栓用藥 rt-PA（3-4.5小時內） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水中，10％劑量在1－2分鐘內立即iv，其余90％在60分鐘靜脈滴完畢， 輸注完畢后生理鹽水沖管。 用藥注意事項：用藥前

10、囑病人解大小便，藥品應放冰箱冷藏、避光保存，藥液應現配現用，保證藥物的劑量、用法正確，保證藥物在規(guī)定時間內輸注。,靜脈溶栓的護理,病情觀察：生命體征15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours意識、瞳孔、肌力：發(fā)現異常立即報告醫(yī)生。出血征象：皮膚及粘膜有

11、無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血、胃出血、便血、血尿、顱內出血。|,靜脈溶栓的護理,病情觀察仔細聆聽病人主訴：如，腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）過敏反應觀察：用藥45分鐘時檢查舌和唇有無血管源性水腫，如有立即停藥頭顱CT【病情出現惡化及時復查CT,一般用藥24小時后復查）】,靜脈溶栓的護理,注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5

12、-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛。24小時內絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內盡量避免插尿管,溶栓藥物,rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）又名愛通立。可與血栓中纖維蛋白結合成復合體，后者與纖溶酶原有高度親和力，使之轉變?yōu)槔w溶酶，以溶解新鮮的纖維蛋白，故rt-PA只引起局部溶栓，而不產生全身溶栓狀態(tài)，其半衰期為3-5min.,康復體位護理,仰臥位：最差體位健側臥位患側臥位：最佳臥位床上坐位輪椅坐位,仰臥位：最差臥位,

13、患側肩胛和上肢下墊一軟枕，整個上肢平放于枕上肩關節(jié)外展45°肘關節(jié)、腕關節(jié)伸展，前臂旋后，掌心向上手指伸展略分開，拇指外展患側髖下、臀部、大腿外側下面墊個軟枕，髖關節(jié)稍向內旋膝關節(jié)稍彎曲，膝下可墊一軟枕踝關節(jié)背曲90°，足尖向上防止足下垂，在床尾放置軟枕,仰臥位：最差臥位,肩后軟枕,外展45°,伸展旋后,向上,手指分開,臀下軟枕,內旋,膝下軟枕,背曲90°,足底軟枕,健側臥位,患側上

14、肢下墊一軟枕，肩前屈90-130°，肘和腕關節(jié)保持自然伸展，前臂旋前，腕關節(jié)背伸，手心向下自然伸展。患側下肢取輕度屈曲位，置于軟枕上?；紓弱钻P節(jié)不能內翻懸在枕頭邊緣，防止足下垂。身后可放置軟枕支撐。,健側臥位,胸前軟枕,膝下軟枕,背后軟枕,肩前屈 90-130°,半屈曲位,垂直位,患側臥位：最佳臥位,斜側臥約40-60度，背后軟枕塞穩(wěn)，患側上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內緣平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩關節(jié)受壓

15、和后縮。肘關節(jié)伸展、前臂旋后，手指張開，掌心向上。手心不應放置任何東西，否則因抓握反射的影響而引起手內肌的痙攣?；紓认轮航≈谇?，患肢在后，患側下肢輕度屈曲，稍稍被動背屈踝關節(jié) 健側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫患側下肢肢體。,患側臥位：最佳臥位,背后軟枕,掌心向上,手指分開,前臂旋后,上臂前伸,膝、腳下軟枕,床上坐位,髖關節(jié)屈曲90°，背部軟枕墊好，保持軀干伸展，雙上肢伸展位放在床前桌上。最好

16、臀下置一坐墊，雙膝屈曲50-60°，膝下墊一軟枕，患側足底放一軟枕，保持踝關節(jié)背屈或足中立位。,床上坐位,背后軟枕,上肢伸展位,髖關節(jié)屈曲90°,雙膝屈曲50-60°,膝下軟枕,足底軟枕,輪椅坐位：上肢,患者上身直立，在輪椅靠背處墊一木板。臀部盡量坐在輪椅坐墊的后方。偏癱側要避免肘關節(jié)的過度屈曲 偏癱側前臂和手用軟枕支撐，以免偏癱側肩關節(jié)受到上肢重量向下牽拉的力量 手指自然伸展，避免過度屈曲,輪椅坐

17、位：上肢,前臂、手下軟枕,,輪椅坐位：下肢,雙腿自然下垂，在偏癱側下肢外側置軟墊，糾正偏癱腿的外旋，達到兩側足尖對稱，避免偏癱側足尖外旋。,輪椅坐位：下肢,下肢外側軟枕,,注意事項,各種臥位應循環(huán)交替，每2小時變換體位1次患側在下方的側臥位，通過自身體重對患側肢體的擠壓，增加對患側的直覺刺激輸入，使整個患側肢體被拉長，減少痙攣，而且健側手可以中自由活動，因此是最佳的體位盡量減少仰臥位的時間，為最差的體位，因易受頸緊張性反射和迷路反射

18、的影響，激發(fā)異常反射活動，強化上肢屈曲痙攣和下肢伸肌痙攣，而且該體位使骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生壓瘡的危險性增加,吞咽障礙的護理,吞咽困難的篩查吞咽困難的評定食物的選擇進食的原則吞咽功能訓練,吞咽困難篩查第一步,若存在下述情況之一者，則按照重度吞咽困難處理意識障礙認知功能下降無法合作其他原因無法經口進食，注明具體情況咀嚼困難口角流涎,吞咽困難篩查第一步,吞咽時出現頭部過度動作食物殘留在口腔每口食物或飲料需吞2-3次

19、,吞咽困難篩查第二步,進食或飲水前有嗆咳進食或飲水后有嗆咳不明原因的肺炎不明原因消瘦構音障礙,飲水試驗,若無第一步和第二步所述的情況，給予1杯30ml的水若有第二步所述的情況，1ml-3ml-連續(xù)3個5ml-30ml,患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況1級（優(yōu)）能順利1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳的咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全

20、部咽下,洼田飲水試驗,洼田飲水試驗,評估標準：正常：一次飲完，5秒之內，即達到1級可疑：一次飲完，5秒以上或兩次飲完即達2級者異常：即達3～5級者，依次為輕、中、重度嗆咳。注（Ⅱ、Ⅲ級主要進行進食方法的指導，Ⅳ、Ⅴ級者需要進行積極的治療）,食物的選擇,吞咽障礙早期選擇質地平滑均勻、有適當粘性、不易松散的食物。進食的順序：先磨爛的食物或糊→剁碎的食物或濃液→正常的食物和水,進食原則,采用半坐位或坐位，進食后保持30-60Min，

21、防止食物返流。選擇最佳食物黏稠度。限制食團大小。禁飲純液體飲料，飲水不能用吸管。,吞咽功能訓練,口運動訓練舌肌鍛煉電刺激治療其他：球囊擴張,吞咽功能訓練,口運動訓練（臨床最常用）發(fā)輔音p、b，快速進行唇的張開和閉合通過發(fā)音完成張閉口動作，進行口唇肌肉運動，如發(fā)a、yi、wu、f等音縮唇訓練，盡量使患者縮攏雙唇，維持10s左右，放松，再次縮攏雙唇，再放松，反復練習用冰塊進行溫度刺激，如流涎以一側為主，可用冰塊刺激局部和

22、在患側內外摩擦令患者面對鏡子，練習微笑、撅嘴、齜牙等動作，以促進唇的運動，加強唇的力量，練習唇在各個方向的活動力量,吞咽功能訓練,舌肌鍛煉訓練者把持在冰塊中放置過的不銹鋼勺柄，在舌的各個面做按摩動作后，讓患者做舌前伸、后縮、側方運動和舌背抬高運動，患者舌肌癱瘓嚴重時訓練者用紗布輕輕把持舌進行運動。,吞咽功能訓練,冷刺激治療：用冰不銹鋼勺柄，反復摩擦前腭弓、腭帆及扁桃體窩的部位，刺激20-30次，然后令患者做空吞咽動作，再刺激再吞咽，

23、反復進行，持續(xù)20-30min。,中醫(yī)特色操作,穴位貼敷耳穴埋豆艾灸穴位注射,高血壓,涌泉穴（足底前部凹陷處）,藥物：吳茱萸（碾細末）用法：取藥適量，醋調成糊狀，敷雙側涌泉穴紗布及膠布固定，每日1次 （臨睡前敷， 次晨取下）， 10天1療程,涌泉,穴位貼敷,盜汗,神闕穴藥物：五倍子粉用法：取藥適量，水調成糊狀，敷神闕穴 紗布及膠布固定，每日1次（臨睡前敷，次晨取下

24、），用熱水袋放于膠布上熱熨3分鐘,穴位貼敷,穴位：神闕藥物：生大黃粉用法：取藥適量，水或醋調成糊狀，敷神闕穴,便 秘,穴位貼敷,主穴：大腸、脾、直腸、 便秘點、三焦配穴：肺、皮質下2~3日1換，5次1療程,,,,,,便 秘,主穴：降壓點、神門、心、 肝、交感、耳尖、 降壓溝配穴：枕、額、腎、皮質下10次1療程，療程 間休息5~7天,高