護(hù)理查房記錄表

1、護(hù)理查房記錄單護(hù)理查房記錄單2011查房時(shí)間查房時(shí)間201111—24主講者主講者陸茜婭主持者主持者余忠香查房類別查房類別護(hù)理查房參加人員參加人員余忠香李雪梅張娟張紅李俊王曉燕李慧於潔常秀胡正方任良琴鄭瑋患者姓名患者姓名徐文俊病室床號(hào)病室床號(hào)1028性別性別男年齡年齡75歲住院號(hào)住院號(hào)119538護(hù)理級(jí)別護(hù)理級(jí)別二級(jí)中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷骨折筋傷氣滯血瘀西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷左股骨粗隆間骨折簡(jiǎn)述病情簡(jiǎn)述病情患者徐文俊，男性，75歲，主訴，跌撲致左側(cè)

2、髖部疼痛5小時(shí)，現(xiàn)病史，晚七時(shí)不慎跌跤，臀部落地，當(dāng)即感左髖部疼痛劇烈，擬“左股骨粗隆間骨折”收住入院，既往有高血壓病史，服用尼群地平倍他樂(lè)克，3年前賁門癌行胃切除術(shù)，2010年殘胃切除食道空腸吻合術(shù)，骨牽引在位重量為6kg。輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果CT：左股骨粗隆間骨折骨密度：骨量下降，骨質(zhì)疏松心臟彩超：左室舒張功能下降，輕度二尖瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.0410﹣12／L血紅蛋白99.og／L紅細(xì)胞壓積31.

3、700中性粒細(xì)胞比率85.9%白蛋白33.2g／L特殊治療用藥特殊治療用藥1參芎：活血化瘀2復(fù)方甘露醇：消腫3田力果糖復(fù)方氨基酸：補(bǔ)液4輸液后血糖增高改用甘油果糖氯化鈉5前列地爾改善微循環(huán)，6核糖核酸提高免疫力。7肺寧合劑：清肺化痰8鹽酸溴己新：促排痰護(hù)理陽(yáng)性癥狀、體征護(hù)理陽(yáng)性癥狀、體征左髖部腫脹壓痛，左下肢縱向叩擊痛，左下肢外旋畸形，左下肢感覺(jué)良好.左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力增高。左側(cè)痛覺(jué)針刺覺(jué)較右側(cè)減退，右側(cè)肌力正常，肌張力正常。擴(kuò)張

4、降壓，不良反應(yīng)是頭痛，面部潮紅，頭暈，β1惡心，嘔吐，低血壓禁忌癥過(guò)敏嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄。倍他樂(lè)克為β1受體阻滯劑，對(duì)心臟β1受體產(chǎn)生作用。不良反應(yīng)，頭暈，頭痛，肢體發(fā)冷，心悸，腹痛，惡心，嘔吐，心衰，血小板下降，皮膚過(guò)敏禁忌心源性休克，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二三度房室傳導(dǎo)阻滯，心衰患者心動(dòng)過(guò)緩或者低血壓。李雪梅李雪梅1飲食方面怎么指導(dǎo)根據(jù)個(gè)體差異？飲食方面怎么指導(dǎo)根據(jù)個(gè)體差異？答3年前賁門癌行胃切除術(shù)，2010年殘胃切除食道空腸吻合術(shù)，患

5、者一直吃葷食較少，家屬理解不夠，讓患者喝湯較多，而魚肉進(jìn)食較少，注重指導(dǎo)患者飲食，多吃蛋白食物，少吃肥甘厚膩飲食，少食多餐。主持者評(píng)價(jià)及指導(dǎo)意見通過(guò)護(hù)理查房，幫助全體人員對(duì)股骨粗隆間類疾病充分的了解其成因及術(shù)后護(hù)理。護(hù)理人員的主動(dòng)提問(wèn)，把自己心中的疑惑，尋求答案。采用互動(dòng)的形式，幫助大家不斷的進(jìn)步。前沿信息：前沿信息：1.老年人外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)9

6、0外旋。傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無(wú)移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時(shí)可見患側(cè)粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。2.關(guān)于下肢周徑的測(cè)量，髕骨上15cm，脛骨結(jié)節(jié)下10cm護(hù)士需要掌握。3.深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)士的主動(dòng)干預(yù)可以得到有效地控制。1.手術(shù)患者術(shù)后抬高雙側(cè)下肢6可使股動(dòng)脈平均最高回流

7、量增加33%護(hù)理人員用雙手拇指及其余四指對(duì)合圍攏于患者下肢同一水平在患者下肢及手術(shù)部位不感覺(jué)很痛的情況下盡量合攏壓緊然后雙手有節(jié)律地做捏擠及放松運(yùn)動(dòng)每一下肢平面捏擠約3～5次雙手可邊沿下肢周徑作緩慢滑行邊實(shí)施按摩操作盡量將整個(gè)周徑都充分按摩一下。操作手法一定先要輕柔和緩待整個(gè)下肢按摩2～3遍后下肢疼痛感覺(jué)普遍減退時(shí)逐步加重按摩力度將下肢靜脈系統(tǒng)及毛細(xì)血管叢積存的大量瘀血向近心端推擠而促進(jìn)其回流。2.實(shí)施環(huán)抱捏擠按摩手法時(shí)一定要先從足部等

8、遠(yuǎn)心端開始由下至上疊瓦樣操作相鄰二個(gè)下肢操作平面之間一定要緊密銜接具有連續(xù)性從而可將下肢滯留的靜脈血連續(xù)不斷地?cái)D回心臟起到預(yù)防DVT發(fā)生的作用。3.早期活動(dòng)（術(shù)后第一天開始）4.下肢功能鍛煉器(CPM)從30度開始每天增加1015度開始，不超過(guò)90度。(2)楊霞對(duì)289例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在應(yīng)用收到明顯預(yù)防術(shù)后無(wú)一例DVT發(fā)生。5.氣壓治療使用前確?；颊咧w外無(wú)任何堅(jiān)硬物品，然后戴好氣囊套筒，把拉鏈拉到最上面并扣好，防止拉鏈滑下而破壞套筒