圍術(shù)期支氣管痙攣

1、病例介紹,患者女性，51歲，體重55kg。因“嵌頓疝,腸壞死”擬急診行開腹探查術(shù)。術(shù)前一般情況較差，既往哮喘史20余年，心電圖示ST段壓低。入手術(shù)室后BP125/68mmHg、HR72次/分、SpO298%。術(shù)前藥長托寧1mg，地塞米松20mg，緩慢靜注芬太尼0.17mg、依托咪酯30mg、維庫溴銨6mg誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管順利，以吸入1％～2％七氟醚，靜脈泵注丙泊酚7mg/kg/h，芬太尼0.1mg/h維持麻醉，間斷靜注維庫溴銨維持肌松。

2、,手術(shù)進行2小時突然出現(xiàn)氣道壓增大，改行手控通氣，氣道阻力極大，檢查氣管導(dǎo)管無異常，聽診雙肺廣泛哮鳴音，遂考慮嚴(yán)重支氣管痙攣。,甲強龍40mg，持續(xù)手控通氣,,,血壓無明顯變化，SpO2可維持，心率增快,甲強龍40mg、氨茶堿250mg，氫化可的松50mg,10min后,,,,氣道阻力無改善， SpO2下降至89％，氨茶堿250mg,喘定250mg,氣道壓稍降低，SpO2回升，血壓降低，多巴胺2mg，甲強龍40mg,35min后,,

3、,氣道痙攣好轉(zhuǎn)，SpO2100%,氣道壓20cmH2O,BP90/55mmHg,45min后,,,,肺部仍有哮鳴音,2h后,,手術(shù)結(jié)束，雙肺哮鳴音明顯減少,術(shù)畢患者自主呼吸好，呼之睜眼，遂拔除氣管導(dǎo)管，面罩吸氧，SpO299%，觀察15分鐘后送入病房監(jiān)護室。,圍術(shù)期支氣管痙攣的易發(fā)因素,一、支氣管痙攣的高危人群 1.近期上呼吸道感染 2.吸煙 3.哮喘與支氣管痙攣史 二、支氣管痙攣的促發(fā)因素

4、 許多因素可促使氣道阻塞性疾病患者發(fā)生支氣管痙攣。哮喘兒童、接觸抗原或病毒感染相關(guān)性氣道水腫和炎癥均可誘發(fā)支氣管痙攣。氣道阻塞的成人中，變態(tài)反應(yīng)遠不如刺激物反射機制重要。刺激物誘發(fā)的支氣管收縮是這些患者麻醉處理時最值得注意的問題。,圍手術(shù)期支氣管痙攣的診斷,圍手術(shù)期支氣管痙攣的診斷并不困難，自主呼吸下可見患者以呼氣為主的呼吸困難，嚴(yán)重時出現(xiàn)紫紺，氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加，；聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時更為明顯；EtCO

5、2或PaCO2 可稍下降；嚴(yán)重者哮鳴音反而減少，EtCO2 或PaCO2 顯著升高，SpO2 或PaO2 顯著降低。,圍手術(shù)期支氣管痙攣的鑒別診斷,(一)氣管導(dǎo)管位置不當(dāng) (二)導(dǎo)管阻塞 (三)肺水腫 (四)張力性氣胸 (五)胃內(nèi)容物吸入 (六)肺栓塞,圍手術(shù)期支氣管痙攣的處理,(一)去除病因 1.消除刺激因素 2.麻醉過淺者宜加深麻醉 3.尚未肌肉松弛的全麻患者，應(yīng)給予肌松藥 (二)擴張氣道平滑

6、肌 (三)糾正缺氧與二氧化碳蓄積 (四)維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡,,地塞米松、甲強龍：解除粘膜水腫，降低氣道刺激，減輕炎癥反應(yīng)，改善通氣功能，同時可穩(wěn)定細胞膜，減少肥大細胞釋放組胺氨茶堿：使支氣管平滑肌松弛，并能抑制組胺釋放，促進腎上腺素合成及釋放兒茶酚胺擴張支氣管利多卡因：降低氣道對刺激物的反應(yīng)性，并可增加隨后的支氣管擴張作用氯胺酮：擴張支氣管且可升高血壓和加深麻醉,麻醉前準(zhǔn)備的注意事項,病情估計及準(zhǔn)備 臨床麻醉中經(jīng)常

7、遇到支氣管哮喘的病人，在麻醉誘導(dǎo)、插管或術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣。據(jù)統(tǒng)計，大部分病人均有老慢支病史，占9.1-18.2%,無哮喘病史占0.04-0.2%。所以麻醉前一定要了解病史，特別要了解哮喘發(fā)作類型、發(fā)作頻率、程度、誘因、麻醉史、用藥史、過敏史和發(fā)作后有效治療方法。 在有條件的情況下，術(shù)前一定要行肺功能測定和血氣分析。哮喘病人術(shù)前不同程度伴有低氧血癥。Pco2在早期正?；蚱?，這與低氧血癥刺激外周化學(xué)感受器或肺牽張感受器有

8、關(guān)。但隨著氣道阻塞加重， Pco2 升高，Po2降低，PH下降，此時應(yīng)警惕呼衰發(fā)生。,麻醉前準(zhǔn)備的注意事項,對于重癥和中度肺功能不全的病人，為了預(yù)防麻醉和術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣，術(shù)前可用支氣管擴張劑。β2受體興奮藥如舒喘靈、間羥異丙腎上腺素。茶堿類藥：氨茶堿、喘定。皮質(zhì)激素：地塞米松、強的松、氫考。抗感染等。術(shù)前用藥：為解除病人精神緊張，可用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及神經(jīng)安定藥，但對術(shù)前肺功能不全、缺氧的病人慎用、劑量酌減。 多數(shù)人主張術(shù)

9、前用：A.杜冷丁肌注，對支氣管平滑肌有解痙作用，少數(shù)病例除外。B.安定、氟哌利多，對呼吸道有擴張作用。C.芬太尼，既興奮膽堿能受體，又興奮α受體，可使支氣管收縮，但可先用阿托品、氟哌利多，抑制芬太尼的副作用?？缮饔茫皇墙^對禁忌。D.嗎啡、鎮(zhèn)痛新：興奮膽堿能受體，興奮迷走，組胺釋放，導(dǎo)致支氣管痙攣，應(yīng)禁用。,麻醉藥和麻醉方法的選擇,凡是興奮β2受體使支氣管擴張的藥物均能用。如 鎮(zhèn)痛藥：杜冷丁、芬太尼適用，嗎啡禁用。 鎮(zhèn)靜

10、安定藥：安定、咪唑安定、氟哌利多、氯丙嗪、 異丙嗪（抗組胺作用）。 全麻藥：氯胺酮：可對抗組胺引起的支氣管痙攣。它是一種非經(jīng)直腸給藥的苯環(huán)乙哌啶衍生物，對腎上腺素能系統(tǒng)有興奮作用，通過β2受體使支氣管擴張。 依托咪酯：無組胺釋放作用 異丙酚：無組胺釋放作用 硫噴妥鈉：有組胺釋放作用，禁用,麻醉藥和麻醉方法的選擇,吸入麻醉藥：安氟醚、異氟醚有解除支氣管痙攣的作用。 肌松藥：非去極化：萬可松

11、：無組胺釋放作用 卡肌寧：有過敏反應(yīng)，引起哮喘 箭毒：有組胺釋放作用 去極化：司可林：組胺釋放少 局麻藥：利多卡因比較安全，過敏反應(yīng)少 麻醉方法選擇可根據(jù)病人情況及手術(shù)需要來決定。 麻醉前給予10%鈣劑和地塞米松。 連硬外：利多卡因

12、全麻：術(shù)前：杜冷丁、東莨菪堿 誘導(dǎo)：咪唑安定、杜冷丁或芬太尼、氟哌利多 依托咪酯、萬可松、安氟醚…… 最好不要清醒插管。,麻醉中支氣管痙攣的預(yù)防,哮喘病人的麻醉處理應(yīng)將預(yù)防放在首位。術(shù)前加強肺功能鍛煉，原治療哮喘用藥不必在術(shù)前停用；精神抑郁可誘發(fā)哮喘，術(shù)前可應(yīng)用抗焦慮藥如地西泮和咪唑安定等；由于糖皮質(zhì)激素發(fā)揮氣道局部效應(yīng)需一段時間所以預(yù)防性給藥尤為重要（可提前3天用

13、藥），已用激素全身治療的患者術(shù)前需加大劑量以防腎上腺皮質(zhì)功能不全和減輕炎癥反應(yīng)；應(yīng)用抗膽堿藥減少氣道分泌物和拮抗迷走神經(jīng)張力；有過敏性體質(zhì)者使用抗組胺藥。采用區(qū)域麻醉時平面不宜超過胸6。鼻導(dǎo)管吸氧、局麻藥中加入腎上腺素、靜脈給予類固醇類激素、并輔以一定的音樂鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛均有助于預(yù)防區(qū)域麻醉術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生,麻醉中支氣管痙攣的預(yù)防,防止支氣管痙攣急性發(fā)作，最重要的原則是在氣管插管前對氣道進行充分的麻醉。全麻誘導(dǎo)前即刻吸人β2—

14、受體激動劑或應(yīng)用抗膽堿藥是可行的方法；正確選擇麻醉藥物如應(yīng)用異丙酚、氯胺酮和吸入麻醉藥誘導(dǎo)及維持，但有過敏性體質(zhì)者慎用異丙酚，禁用硫噴妥鈉、 嗎啡，盡量選用不釋放組胺的肌松藥，慎用卡肌寧；插管前靜注麻醉性鎮(zhèn)痛藥及利多卡因（1.5~2mg/kg）可減輕氣道反應(yīng)性，但也有資料報道插管前3分鐘靜脈給予1.5mg/kg利多卡因不能抑制插管誘發(fā)的哮喘患者支氣管收縮，而在插管前15~20分鐘吸入沙丁胺醇則可有效地抑制。氣管內(nèi)注入利多卡因可引起支氣管

15、痙攣應(yīng)避免。插管不宜過深。全麻要維持足夠的深度 ；術(shù)中充分補充晶體液。避免使用PEEP；慎用新斯的明，吸痰及拔管時保持一定麻醉深度，也可持續(xù)滴注利多卡因下拔管。,謝 謝,1.擬腎上腺素能藥物 ：β2 -選擇性藥物為治療急性支氣管痙攣的首選藥物 （沙丁胺醇） 2.茶堿類藥物 ：目前有人將氨茶堿列為吸入擬交感藥物，靜注利多卡因和抗膽堿能藥物之后的二線或三線藥物 3.糖皮質(zhì)激素 ：糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥，反應(yīng)性氣道疾病患者術(shù)前準(zhǔn)備以