嚴重藥物不良反應診斷與處理分析

1、嚴重藥物不良反應診斷與處理,禹州市人民醫(yī)院呼吸科 田春霞,什么是藥物不良反應,合格的藥品在正確的給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)情況下，所產(chǎn)生的與用藥目的無關的有害反應。,常見的嚴重藥物不良反應,過敏性休克支氣管哮喘急性發(fā)作急性喉頭水腫,文獻統(tǒng)計，藥物過敏性休克（DAS）占藥物不良反應的4.4%，因 DAS致死占全部藥物不良反應死亡例數(shù)的20%，列藥物致死原因的首位。

2、每年發(fā)生的藥物不良反應事件屢見不鮮。,本院近兩年藥物不良反應上報情況,本院近二年藥物不良反應上報情況,2014年1月-11月上報不良反應病例總數(shù)17例年齡最大 91歲， 最小 1歲8個月。性別與年齡分布,給藥途徑分布,藥物種類分布,不良反應類型,嚴重不良反應12例過敏性休克5例過敏性哮喘7例消化道反應3例,死亡1例好轉(zhuǎn)治愈14例,預后,什么是過敏反應？,,“過敏”這個詞源于希臘，意思是“不正常的反應”。定義：過敏反應又稱

3、變態(tài)反應，是指機體對某些抗原初次應答后，再次接受相同抗原刺激時，發(fā)生的一種以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的特異性免疫應答。其特點是：發(fā)作迅速、反應強烈、消退較快；有明顯的遺傳傾向和個體差異。,機制：當“過敏原”第一次進入機體時，肥大細胞或嗜酸性粒細胞結(jié)合，產(chǎn)生白三烯、前列腺素等等的過敏因子，但并不會立即產(chǎn)生過敏，將持續(xù)2-3天，有的數(shù)月。當機體再次接受這種過敏原時，肥大細胞才會變形，產(chǎn)生過敏因子，也就產(chǎn)生一系列的過敏現(xiàn)象。,過敏反

4、應的機理,過敏原,機體,抗體,某些細胞,釋放物質(zhì),過敏原,刺激,產(chǎn)生,吸附,,,再次刺激,根據(jù)超敏反應發(fā)生的速度、發(fā)病機制和臨床特征將超敏反應分為：Ⅰ（速發(fā)型）Ⅱ（細胞毒型）Ⅲ（免疫復合物型）Ⅳ（遲發(fā)型）,Ⅰ型變態(tài)反應的典型表現(xiàn)為：蕁麻疹、支氣管哮喘、血管性水腫、過敏性休克。Ⅱ型變態(tài)反應：多表現(xiàn)為溶血反應。,Ⅲ型變態(tài)反應：多表現(xiàn)為血清病樣反應，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，關節(jié)水腫，支氣管痙攣等。Ⅳ型變態(tài)反應：一般表現(xiàn)為炎性反應，如接

5、觸性皮炎、皮疹等。,過敏反應的癥狀？,皮膚黏膜：最早、最常見,打噴嚏、水樣涕；紅斑、蕁麻疹、剝脫性皮炎等。 常見藥物為：阿司匹林、APC、磺胺類21.6%（復方新諾明）、青霉素12.3%、破傷風抗毒素、及狂犬疫苗等。呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、支氣管痙攣、氣急、胸痛，肺水腫等；嚴重者呼吸衰竭。也是主要的死亡原因。常見藥物為：青霉素類藥物,循環(huán)系統(tǒng)：心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；之后發(fā)展為肢冷發(fā)紺，血壓迅速下降。心室顫動、嚴重心律

6、失常、心臟停博。(一般來說，無論何種藥物，只要引起過敏，都會同時產(chǎn)生心肌損害，尤其是：磺胺類、青霉素類、四環(huán)素類、鏈霉素、消炎痛、保泰松等藥物),神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、頭痛、癲癇、腦炎等。消化系統(tǒng)：嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等，可引起過敏性紫癜。肝損害：黃疸、膽汁瘀滯、肝壞死等。泌尿系統(tǒng)：少尿、血尿、蛋白尿、腎功能衰竭等。血液系統(tǒng)：血細胞減少、溶血性貧血、粒細胞減少。其他：全身關節(jié)腫痛等。,常見的導致過敏反應的藥物？,抗生素類 青霉

7、素類居各種藥物過敏反應的首位，占用藥人數(shù)的0.7%-10%，其過敏性休克的發(fā)生率最高，占用藥人數(shù)的0.004%-0.015%。 頭孢類 喹諾酮類：左氧氟沙星 氨基苷類 磺胺類藥物中成藥：清開靈、雙黃連、穿心蓮、葛根、丹參等。其中過敏性休克占嚴重不良反應表現(xiàn)的23% 。,鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物、魯米那、安定等解熱鎮(zhèn)痛藥物：阿司匹林、氨基比林、去痛片。麻醉用藥：普魯卡因。血清制劑：丙種球蛋白、動物血清。疫苗、血清

8、制劑：狂犬疫苗、破傷風抗毒素、丙種球蛋白等。造影劑：各種碘制劑。治療過敏的藥物：聯(lián)邦抗敏膠囊質(zhì)子泵抵制劑、H2受阻滯劑,藥物過敏反應的處理？,一旦發(fā)生過敏反應，應立即停止用此藥，保持靜脈通道，并使病員平臥，如果早期輕微過敏癥狀，可立即肌注地塞米松+撲爾敏。觀察生命體征，檢測血壓、脈搏、呼吸、體溫。如果出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，蕁麻疹，應給予抗阻胺藥或用10%葡萄糖鈣、地塞米松、VC，靜脈給藥。,一旦出現(xiàn)過敏性休克 應分秒必爭搶

9、救，停止致敏性藥物的輸入 立即給予皮下注射或肌注0.1%腎上腺素0.5-1mg，此劑量可每5-10分鐘重復注射。然后肌內(nèi)注射抗過敏藥物異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。 盡早使用糖皮質(zhì)激素。首次地塞米松10-20mg加入50%葡萄糖40ml靜注。然后用地塞米松20mg加入5%葡萄糖中靜滴。,改善缺氧癥狀，給予吸氧（4-6L/分），保持氣道通暢。對支氣管痙攣者，給予萬托林霧化液2.5mg-5mg或特布特林霧化液5mg霧化

10、吸入，可3-5分鐘重復，或氨茶堿0.125-0.25g+25%葡萄糖20ml靜推。必要時行氣管插管。經(jīng)上述處理后血壓仍低者，可使用血管活性藥物—多巴胺，使收縮壓維持在90-100mmHg。,休克后常有代謝性酸中毒，可根據(jù)血氣分析情況，適量應用5%碳酸氫鈉溶液?？焖傺a充血容量，首選林格液。輸液不易過快，量不宜過多，以免誘發(fā)急性肺水腫。,彭某 女 4歲，患兒診斷為：肺炎，于09:00開始靜脈應用頭孢唑肟鈉0.75+生理鹽水75ml（皮試

11、陰性），于09:30患兒出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺。查體：心率45次/分，心音低鈍、末梢發(fā)涼。立即停止輸液，并更換輸液器，腎上腺素0.5mg及地塞米松5mg靜推；吸氧、異丙嗪7.5mg肌注，5%葡萄糖50ml+加強龍40mg靜滴、5%葡萄糖10ml+多巴胺40mg泵入。約5分鐘后患兒面色蒼白、煩躁不安癥狀逐漸緩解。,病例3蘇某，女，75歲，慢阻肺，用頭孢哌酮/舒巴坦，住院第10天，改用阿莫西林克拉維酸鉀2.4Q12應用

12、，靜滴途中，病人出現(xiàn)面色蒼白、四肢抽動、煩燥、出冷汗，血壓70/50，立即給予停藥、吸氧、付腎素等應用，搶救無效死亡。,根據(jù)國家藥品不良反應中心發(fā)布的藥物不良反應情況看，β內(nèi)酰胺抗生素各系統(tǒng)不良反應/事件表現(xiàn)如下：全身性損害主要表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應、高熱、寒戰(zhàn)、雙硫侖樣反應等，其中過敏性休克約占嚴重病例報告總數(shù)的38%；呼吸系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為呼吸困難、喉水腫、哮喘發(fā)作、急性肺水腫、呼吸衰竭等；皮膚及其附件損害表現(xiàn)為剝脫性皮炎、多

13、形性紅斑、大皰性表皮壞死松懈癥等；其他損害包括抽搐、昏迷、白細胞減少、凝血障礙、肝功能異常、腎功能異常、心律失常、消化道出血等。,相關建議,醫(yī)護人員用藥前仔細詢問患者的過敏史，對使用該產(chǎn)品曾發(fā)生過不良反應的患者、過敏體質(zhì)的患者（包括對其他藥品易產(chǎn)生過敏反應的患者），不宜使用該產(chǎn)品治療。,應重視并警惕應用注射用頭孢類抗生素應用過程中的雙硫侖樣反應。醫(yī)護人員用藥前須仔細詢問患者的飲酒習慣，對12小時內(nèi)有飲酒史者或使用含乙醇成分的藥物或食物者

14、，宜暫緩使用。對于使用該產(chǎn)品的患者，應告知在用藥期間及停藥后5日內(nèi)避免飲酒，或者使用含乙醇成分的藥物或食物，尤其老年人和心血管疾病患者更應注意。一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應，應及時停藥和停用乙醇相關制品，嚴重者應積極對癥治療。,嚴格按照說明書規(guī)定的用法用量給藥，注意將每日推薦劑量等量分次應用，尤其是兒童患者不得一次性超劑量、高濃度應用。用藥期間密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常應及時停藥，并及時采取救治措施。,建議靜脈給藥時，注射用抗生素單獨使用，禁忌與其他藥

15、品混合配伍。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時，醫(yī)護人員應謹慎考慮與注射用其他藥物的時間間隔以及藥物相互作用等因素。,中成藥制劑,中成藥制劑嚴重不良反應/事件以全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害為主。各系統(tǒng)不良反應/事件表現(xiàn)如下：全身性損害主要表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應、高熱、寒戰(zhàn)等，其中過敏性休克占嚴重病例報告總數(shù)的36%，多數(shù)患者治愈，少數(shù)患者搶救無效死亡。,呼吸系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸急促、喉水腫、支氣管痙攣等；皮膚損害表現(xiàn)為發(fā)

16、疹型藥疹、血管神經(jīng)性水腫、剝脫性皮炎、重癥多形性紅斑等；其他損害包括肝功能損害、血尿、腎功能損害、過敏性紫癜、血壓下降、視覺異常、聽覺異常、抽搐、驚厥、昏迷等。,病例1：患者，女，57歲，因上呼吸道感染，給予10%葡萄糖注射液250ml加入注射用雙黃連3.6g靜脈滴注。約輸入150ml時，患者出現(xiàn)耳后皮膚瘙癢，停止輸液5分鐘后，全身出現(xiàn)紅色皮疹、呼吸困難、大汗、血壓75/50mmHg，經(jīng)靜脈推注地塞米松，皮下注射腎上腺素，3小時后癥狀

17、逐漸消失。,患者，女，56歲，中醫(yī)診斷為氣血虧虛型眩暈。入院后中藥煎劑治療1個月后，病情好轉(zhuǎn)，但是有口干，夜寐不安等癥狀，給予參麥注射液100ml 靜脈滴注，用藥2分鐘后，患者突感四肢麻木、頭昏、胸悶、出汗、心悸、全身不適，繼而出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感、口唇及肢端紫紺、四肢厥冷、面色蒼白。立即停止滴注，吸氧，腎上腺素0.5mg靜注，5%葡萄糖20ml加地塞米松5mg靜注，異丙嗪25mg肌注，5%葡萄糖加氫化可的松300mg靜滴，15分鐘后，

18、逐漸恢復正常。,相關建議,建議醫(yī)護人員充分了解中成藥注射劑的功能主治，嚴格掌握其適應癥，權衡患者的治療利弊，謹慎用藥。除臨床必須使用靜脈輸液外，盡量選擇相對安全的口服中成藥制劑，或采用肌注方式給藥。,醫(yī)護人員在用藥前仔細詢問患者的過敏史，對使用該產(chǎn)品曾發(fā)生過不良反應的患者、過敏體質(zhì)的患者（包括對其他藥品易產(chǎn)生過敏反應的患者），不宜使用該產(chǎn)品治療。有咳喘病、心肺功能疾病、血管神經(jīng)性水腫、靜脈炎的患者避免使用該產(chǎn)品。,建議中成藥制劑單獨使用

19、，禁忌與其他藥品混合配伍。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時，醫(yī)護人員應謹慎考慮與中成藥制劑的時間間隔以及藥物相互作用等因素。,嚴格按說明書規(guī)定的用法用量給藥，不得超劑量、高濃度應用。用藥期間密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常應及時停用中成藥制劑，并及時采取救治措施。,對于無完善的急救藥品和設備的醫(yī)療機構，慎用中成藥制劑。,胸腺肽注射劑,胸腺肽注射劑是一種免疫調(diào)節(jié)藥，包括注射用胸腺肽、胸腺肽注射液和胸腺肽氯化鈉注射液三種劑型。臨床上用于某些免疫功能低下

20、疾病的輔助治療。,胸腺肽注射劑的嚴重過敏反應,2003年至2011年4月30日，國家中心共收到懷疑藥品為胸腺肽注射劑的不良反應/事件報告5459例，其中嚴重病例1326例，占24.29%。嚴重不良反應主要涉及全身性損害（93.74%），包括過敏樣反應、過敏性休克、高熱等；其次是呼吸系統(tǒng)損害（5.13%），包括呼吸困難、喉水腫、哮喘、胸悶、窒息；皮膚及其附件損害（0.45%），主要為嚴重皮疹。上述嚴重不良反應均與過敏反應相關。,典型病例：

21、患者，女，24歲，因“結(jié)核性胸膜炎”靜脈滴注胸腺肽注射劑，約10分鐘時突然出現(xiàn)心悸、胸悶、視物模糊、惡心、嘔吐、大汗、四肢冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降，最低至70/40mmHg；皮膚可見小的點狀出血。給予腎上腺素1mg、地塞米松20mg靜脈注射，非那根25mg肌注。病情未見好轉(zhuǎn)，再次給予腎上腺素1mg皮下注射，同時給予多巴胺20mg＋生理鹽水100ml靜脈滴注，低分子右旋糖酐、林格氏液擴容，甲強龍40mg靜脈注射、多巴胺維持血壓，

22、患者病情逐漸平穩(wěn)。,造影劑,胡某 女 65歲，診斷為“直腸占位”的病人，既往有明確的“支氣管哮喘”病史20余年；平素哮喘控制可。術前患者行腹部增強CT檢查，在靜脈注射造影劑“碘海醇”后幾分鐘，患者遂即出現(xiàn)胸悶、氣促、呼氣性呼吸困難，雙肺可聞及大量哮鳴音。考慮為造影劑導致“過敏性哮喘急性發(fā)作”；立即給予吸氧、靜脈應用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等，并霧化吸入支氣管擴張劑，約15分鐘后患者胸悶、呼吸困難癥狀緩解。此后該患者在靜脈應用還

23、原型谷胱甘肽（1.8）時再次出現(xiàn)過敏性哮喘發(fā)作。,不合理用藥情況分析,單次用藥劑量過大超適應癥用藥不詳細詢問過敏史禁忌癥用藥配伍禁忌用藥,體 會,每次接診患者時醫(yī)生應詳細詢問患者過敏史、是否為高敏體質(zhì)。選擇正確的劑量，給藥途徑，給藥頻次。注意配伍禁忌，抗生素不要與其他藥物混合在一起靜滴。,迅速做出正確判斷：是否藥物不良反應？病人出現(xiàn)的癥狀能否用原發(fā)病解釋？是常見藥物，還是少見藥物？要考慮到不常出現(xiàn)不良反應的藥物。迅速

24、給予正確處理：根據(jù)病人不同癥狀，首選措施？護理上怎么辦？醫(yī)生怎么辦？更換輸液瓶，輸液器，病人平臥、吸氧、哮喘首選β2激動劑霧化吸入，茶堿靜推，鹽酸腎上腺素皮下注射、激素、機械通氣。過敏性休克，鹽酸腎上腺素皮下注射、肌肉、靜脈注射、激素、機械通氣。,對高敏體質(zhì)的病人：如哮喘病人用藥特別要小心，任何藥物在他身上都可能誘發(fā)哮喘或?qū)е孪又?，選藥前記不準的話，一定要首閱藥物說明書。慎用！忌用！做好搶救準備。及時做好上報工作，應盡職責，為安全