嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)診斷與處理分析

1、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)診斷與處理,禹州市人民醫(yī)院呼吸科 田春霞,什么是藥物不良反應(yīng),合格的藥品在正確的給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)情況下，所產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。,常見的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),過敏性休克支氣管哮喘急性發(fā)作急性喉頭水腫,文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，藥物過敏性休克（DAS）占藥物不良反應(yīng)的4.4%，因 DAS致死占全部藥物不良反應(yīng)死亡例數(shù)的20%，列藥物致死原因的首位。

2、每年發(fā)生的藥物不良反應(yīng)事件屢見不鮮。,本院近兩年藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況,本院近二年藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況,2014年1月-11月上報(bào)不良反應(yīng)病例總數(shù)17例年齡最大 91歲， 最小 1歲8個(gè)月。性別與年齡分布,給藥途徑分布,藥物種類分布,不良反應(yīng)類型,嚴(yán)重不良反應(yīng)12例過敏性休克5例過敏性哮喘7例消化道反應(yīng)3例,死亡1例好轉(zhuǎn)治愈14例,預(yù)后,什么是過敏反應(yīng)？,,“過敏”這個(gè)詞源于希臘，意思是“不正常的反應(yīng)”。定義：過敏反應(yīng)又稱

3、變態(tài)反應(yīng)，是指機(jī)體對(duì)某些抗原初次應(yīng)答后，再次接受相同抗原刺激時(shí)，發(fā)生的一種以機(jī)體生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷為主的特異性免疫應(yīng)答。其特點(diǎn)是：發(fā)作迅速、反應(yīng)強(qiáng)烈、消退較快；有明顯的遺傳傾向和個(gè)體差異。,機(jī)制：當(dāng)“過敏原”第一次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，肥大細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)合，產(chǎn)生白三烯、前列腺素等等的過敏因子，但并不會(huì)立即產(chǎn)生過敏，將持續(xù)2-3天，有的數(shù)月。當(dāng)機(jī)體再次接受這種過敏原時(shí)，肥大細(xì)胞才會(huì)變形，產(chǎn)生過敏因子，也就產(chǎn)生一系列的過敏現(xiàn)象。,過敏反

4、應(yīng)的機(jī)理,過敏原,機(jī)體,抗體,某些細(xì)胞,釋放物質(zhì),過敏原,刺激,產(chǎn)生,吸附,,,再次刺激,根據(jù)超敏反應(yīng)發(fā)生的速度、發(fā)病機(jī)制和臨床特征將超敏反應(yīng)分為：Ⅰ（速發(fā)型）Ⅱ（細(xì)胞毒型）Ⅲ（免疫復(fù)合物型）Ⅳ（遲發(fā)型）,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的典型表現(xiàn)為：蕁麻疹、支氣管哮喘、血管性水腫、過敏性休克。Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)：多表現(xiàn)為溶血反應(yīng)。,Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：多表現(xiàn)為血清病樣反應(yīng)，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)水腫，支氣管痙攣等。Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：一般表現(xiàn)為炎性反應(yīng)，如接

5、觸性皮炎、皮疹等。,過敏反應(yīng)的癥狀？,皮膚黏膜：最早、最常見,打噴嚏、水樣涕；紅斑、蕁麻疹、剝脫性皮炎等。 常見藥物為：阿司匹林、APC、磺胺類21.6%（復(fù)方新諾明）、青霉素12.3%、破傷風(fēng)抗毒素、及狂犬疫苗等。呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、支氣管痙攣、氣急、胸痛，肺水腫等；嚴(yán)重者呼吸衰竭。也是主要的死亡原因。常見藥物為：青霉素類藥物,循環(huán)系統(tǒng)：心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；之后發(fā)展為肢冷發(fā)紺，血壓迅速下降。心室顫動(dòng)、嚴(yán)重心律

6、失常、心臟停博。(一般來說，無論何種藥物，只要引起過敏，都會(huì)同時(shí)產(chǎn)生心肌損害，尤其是：磺胺類、青霉素類、四環(huán)素類、鏈霉素、消炎痛、保泰松等藥物),神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、頭痛、癲癇、腦炎等。消化系統(tǒng)：嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等，可引起過敏性紫癜。肝損害：黃疸、膽汁瘀滯、肝壞死等。泌尿系統(tǒng)：少尿、血尿、蛋白尿、腎功能衰竭等。血液系統(tǒng)：血細(xì)胞減少、溶血性貧血、粒細(xì)胞減少。其他：全身關(guān)節(jié)腫痛等。,常見的導(dǎo)致過敏反應(yīng)的藥物？,抗生素類 青霉

7、素類居各種藥物過敏反應(yīng)的首位，占用藥人數(shù)的0.7%-10%，其過敏性休克的發(fā)生率最高，占用藥人數(shù)的0.004%-0.015%。 頭孢類 喹諾酮類：左氧氟沙星 氨基苷類 磺胺類藥物中成藥：清開靈、雙黃連、穿心蓮、葛根、丹參等。其中過敏性休克占嚴(yán)重不良反應(yīng)表現(xiàn)的23% 。,鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物、魯米那、安定等解熱鎮(zhèn)痛藥物：阿司匹林、氨基比林、去痛片。麻醉用藥：普魯卡因。血清制劑：丙種球蛋白、動(dòng)物血清。疫苗、血清

8、制劑：狂犬疫苗、破傷風(fēng)抗毒素、丙種球蛋白等。造影劑：各種碘制劑。治療過敏的藥物：聯(lián)邦抗敏膠囊質(zhì)子泵抵制劑、H2受阻滯劑,藥物過敏反應(yīng)的處理？,一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止用此藥，保持靜脈通道，并使病員平臥，如果早期輕微過敏癥狀，可立即肌注地塞米松+撲爾敏。觀察生命體征，檢測血壓、脈搏、呼吸、體溫。如果出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，蕁麻疹，應(yīng)給予抗阻胺藥或用10%葡萄糖鈣、地塞米松、VC，靜脈給藥。,一旦出現(xiàn)過敏性休克 應(yīng)分秒必爭搶

9、救，停止致敏性藥物的輸入 立即給予皮下注射或肌注0.1%腎上腺素0.5-1mg，此劑量可每5-10分鐘重復(fù)注射。然后肌內(nèi)注射抗過敏藥物異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。 盡早使用糖皮質(zhì)激素。首次地塞米松10-20mg加入50%葡萄糖40ml靜注。然后用地塞米松20mg加入5%葡萄糖中靜滴。,改善缺氧癥狀，給予吸氧（4-6L/分），保持氣道通暢。對(duì)支氣管痙攣者，給予萬托林霧化液2.5mg-5mg或特布特林霧化液5mg霧化

10、吸入，可3-5分鐘重復(fù)，或氨茶堿0.125-0.25g+25%葡萄糖20ml靜推。必要時(shí)行氣管插管。經(jīng)上述處理后血壓仍低者，可使用血管活性藥物—多巴胺，使收縮壓維持在90-100mmHg。,休克后常有代謝性酸中毒，可根據(jù)血?dú)夥治銮闆r，適量應(yīng)用5%碳酸氫鈉溶液?？焖傺a(bǔ)充血容量，首選林格液。輸液不易過快，量不宜過多，以免誘發(fā)急性肺水腫。,彭某 女 4歲，患兒診斷為：肺炎，于09:00開始靜脈應(yīng)用頭孢唑肟鈉0.75+生理鹽水75ml（皮試

11、陰性），于09:30患兒出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺。查體：心率45次/分，心音低鈍、末梢發(fā)涼。立即停止輸液，并更換輸液器，腎上腺素0.5mg及地塞米松5mg靜推；吸氧、異丙嗪7.5mg肌注，5%葡萄糖50ml+加強(qiáng)龍40mg靜滴、5%葡萄糖10ml+多巴胺40mg泵入。約5分鐘后患兒面色蒼白、煩躁不安癥狀逐漸緩解。,病例3蘇某，女，75歲，慢阻肺，用頭孢哌酮/舒巴坦，住院第10天，改用阿莫西林克拉維酸鉀2.4Q12應(yīng)用

12、，靜滴途中，病人出現(xiàn)面色蒼白、四肢抽動(dòng)、煩燥、出冷汗，血壓70/50，立即給予停藥、吸氧、付腎素等應(yīng)用，搶救無效死亡。,根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)中心發(fā)布的藥物不良反應(yīng)情況看，β內(nèi)酰胺抗生素各系統(tǒng)不良反應(yīng)/事件表現(xiàn)如下：全身性損害主要表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、高熱、寒戰(zhàn)、雙硫侖樣反應(yīng)等，其中過敏性休克約占嚴(yán)重病例報(bào)告總數(shù)的38%；呼吸系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為呼吸困難、喉水腫、哮喘發(fā)作、急性肺水腫、呼吸衰竭等；皮膚及其附件損害表現(xiàn)為剝脫性皮炎、多

13、形性紅斑、大皰性表皮壞死松懈癥等；其他損害包括抽搐、昏迷、白細(xì)胞減少、凝血障礙、肝功能異常、腎功能異常、心律失常、消化道出血等。,相關(guān)建議,醫(yī)護(hù)人員用藥前仔細(xì)詢問患者的過敏史，對(duì)使用該產(chǎn)品曾發(fā)生過不良反應(yīng)的患者、過敏體質(zhì)的患者（包括對(duì)其他藥品易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的患者），不宜使用該產(chǎn)品治療。,應(yīng)重視并警惕應(yīng)用注射用頭孢類抗生素應(yīng)用過程中的雙硫侖樣反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員用藥前須仔細(xì)詢問患者的飲酒習(xí)慣，對(duì)12小時(shí)內(nèi)有飲酒史者或使用含乙醇成分的藥物或食物者

14、，宜暫緩使用。對(duì)于使用該產(chǎn)品的患者，應(yīng)告知在用藥期間及停藥后5日內(nèi)避免飲酒，或者使用含乙醇成分的藥物或食物，尤其老年人和心血管疾病患者更應(yīng)注意。一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥和停用乙醇相關(guān)制品，嚴(yán)重者應(yīng)積極對(duì)癥治療。,嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法用量給藥，注意將每日推薦劑量等量分次應(yīng)用，尤其是兒童患者不得一次性超劑量、高濃度應(yīng)用。用藥期間密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥，并及時(shí)采取救治措施。,建議靜脈給藥時(shí)，注射用抗生素單獨(dú)使用，禁忌與其他藥

15、品混合配伍。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與注射用其他藥物的時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素。,中成藥制劑,中成藥制劑嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件以全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害為主。各系統(tǒng)不良反應(yīng)/事件表現(xiàn)如下：全身性損害主要表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、高熱、寒戰(zhàn)等，其中過敏性休克占嚴(yán)重病例報(bào)告總數(shù)的36%，多數(shù)患者治愈，少數(shù)患者搶救無效死亡。,呼吸系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸急促、喉水腫、支氣管痙攣等；皮膚損害表現(xiàn)為發(fā)

16、疹型藥疹、血管神經(jīng)性水腫、剝脫性皮炎、重癥多形性紅斑等；其他損害包括肝功能損害、血尿、腎功能損害、過敏性紫癜、血壓下降、視覺異常、聽覺異常、抽搐、驚厥、昏迷等。,病例1：患者，女，57歲，因上呼吸道感染，給予10%葡萄糖注射液250ml加入注射用雙黃連3.6g靜脈滴注。約輸入150ml時(shí)，患者出現(xiàn)耳后皮膚瘙癢，停止輸液5分鐘后，全身出現(xiàn)紅色皮疹、呼吸困難、大汗、血壓75/50mmHg，經(jīng)靜脈推注地塞米松，皮下注射腎上腺素，3小時(shí)后癥狀

17、逐漸消失。,患者，女，56歲，中醫(yī)診斷為氣血虧虛型眩暈。入院后中藥煎劑治療1個(gè)月后，病情好轉(zhuǎn)，但是有口干，夜寐不安等癥狀，給予參麥注射液100ml 靜脈滴注，用藥2分鐘后，患者突感四肢麻木、頭昏、胸悶、出汗、心悸、全身不適，繼而出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感、口唇及肢端紫紺、四肢厥冷、面色蒼白。立即停止滴注，吸氧，腎上腺素0.5mg靜注，5%葡萄糖20ml加地塞米松5mg靜注，異丙嗪25mg肌注，5%葡萄糖加氫化可的松300mg靜滴，15分鐘后，

18、逐漸恢復(fù)正常。,相關(guān)建議,建議醫(yī)護(hù)人員充分了解中成藥注射劑的功能主治，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，權(quán)衡患者的治療利弊，謹(jǐn)慎用藥。除臨床必須使用靜脈輸液外，盡量選擇相對(duì)安全的口服中成藥制劑，或采用肌注方式給藥。,醫(yī)護(hù)人員在用藥前仔細(xì)詢問患者的過敏史，對(duì)使用該產(chǎn)品曾發(fā)生過不良反應(yīng)的患者、過敏體質(zhì)的患者（包括對(duì)其他藥品易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的患者），不宜使用該產(chǎn)品治療。有咳喘病、心肺功能疾病、血管神經(jīng)性水腫、靜脈炎的患者避免使用該產(chǎn)品。,建議中成藥制劑單獨(dú)使用

19、，禁忌與其他藥品混合配伍。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中成藥制劑的時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素。,嚴(yán)格按說明書規(guī)定的用法用量給藥，不得超劑量、高濃度應(yīng)用。用藥期間密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停用中成藥制劑，并及時(shí)采取救治措施。,對(duì)于無完善的急救藥品和設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，慎用中成藥制劑。,胸腺肽注射劑,胸腺肽注射劑是一種免疫調(diào)節(jié)藥，包括注射用胸腺肽、胸腺肽注射液和胸腺肽氯化鈉注射液三種劑型。臨床上用于某些免疫功能低下

20、疾病的輔助治療。,胸腺肽注射劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng),2003年至2011年4月30日，國家中心共收到懷疑藥品為胸腺肽注射劑的不良反應(yīng)/事件報(bào)告5459例，其中嚴(yán)重病例1326例，占24.29%。嚴(yán)重不良反應(yīng)主要涉及全身性損害（93.74%），包括過敏樣反應(yīng)、過敏性休克、高熱等；其次是呼吸系統(tǒng)損害（5.13%），包括呼吸困難、喉水腫、哮喘、胸悶、窒息；皮膚及其附件損害（0.45%），主要為嚴(yán)重皮疹。上述嚴(yán)重不良反應(yīng)均與過敏反應(yīng)相關(guān)。,典型病例：

21、患者，女，24歲，因“結(jié)核性胸膜炎”靜脈滴注胸腺肽注射劑，約10分鐘時(shí)突然出現(xiàn)心悸、胸悶、視物模糊、惡心、嘔吐、大汗、四肢冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降，最低至70/40mmHg；皮膚可見小的點(diǎn)狀出血。給予腎上腺素1mg、地塞米松20mg靜脈注射，非那根25mg肌注。病情未見好轉(zhuǎn)，再次給予腎上腺素1mg皮下注射，同時(shí)給予多巴胺20mg＋生理鹽水100ml靜脈滴注，低分子右旋糖酐、林格氏液擴(kuò)容，甲強(qiáng)龍40mg靜脈注射、多巴胺維持血壓，

22、患者病情逐漸平穩(wěn)。,造影劑,胡某 女 65歲，診斷為“直腸占位”的病人，既往有明確的“支氣管哮喘”病史20余年；平素哮喘控制可。術(shù)前患者行腹部增強(qiáng)CT檢查，在靜脈注射造影劑“碘海醇”后幾分鐘，患者遂即出現(xiàn)胸悶、氣促、呼氣性呼吸困難，雙肺可聞及大量哮鳴音?？紤]為造影劑導(dǎo)致“過敏性哮喘急性發(fā)作”；立即給予吸氧、靜脈應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等，并霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，約15分鐘后患者胸悶、呼吸困難癥狀緩解。此后該患者在靜脈應(yīng)用還

23、原型谷胱甘肽（1.8）時(shí)再次出現(xiàn)過敏性哮喘發(fā)作。,不合理用藥情況分析,單次用藥劑量過大超適應(yīng)癥用藥不詳細(xì)詢問過敏史禁忌癥用藥配伍禁忌用藥,體 會(huì),每次接診患者時(shí)醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史、是否為高敏體質(zhì)。選擇正確的劑量，給藥途徑，給藥頻次。注意配伍禁忌，抗生素不要與其他藥物混合在一起靜滴。,迅速做出正確判斷：是否藥物不良反應(yīng)？病人出現(xiàn)的癥狀能否用原發(fā)病解釋？是常見藥物，還是少見藥物？要考慮到不常出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物。迅速

24、給予正確處理：根據(jù)病人不同癥狀，首選措施？護(hù)理上怎么辦？醫(yī)生怎么辦？更換輸液瓶，輸液器，病人平臥、吸氧、哮喘首選β2激動(dòng)劑霧化吸入，茶堿靜推，鹽酸腎上腺素皮下注射、激素、機(jī)械通氣。過敏性休克，鹽酸腎上腺素皮下注射、肌肉、靜脈注射、激素、機(jī)械通氣。,對(duì)高敏體質(zhì)的病人：如哮喘病人用藥特別要小心，任何藥物在他身上都可能誘發(fā)哮喘或?qū)е孪又?，選藥前記不準(zhǔn)的話，一定要首閱藥物說明書。慎用！忌用！做好搶救準(zhǔn)備。及時(shí)做好上報(bào)工作，應(yīng)盡職責(zé)，為安全