靜脈導(dǎo)管

1、胎兒靜脈導(dǎo)管胎兒靜脈導(dǎo)管一、靜脈導(dǎo)管的發(fā)生及其功能特點(diǎn)一般認(rèn)為，靜脈導(dǎo)管位于臍靜脈與下腔靜脈之間，呈細(xì)長(zhǎng)的喇叭形，無(wú)分支，入口徑為0.7mm1.5mm。來(lái)自胎盤的富氧血通過靜脈導(dǎo)管泵人下腔靜脈，回流至右心房后，通過卵圓孔直接人左心房，再供應(yīng)全身。新近研究發(fā)現(xiàn)，臍帶血管入胎兒腹部后，臍靜脈很快入肝，與肝外來(lái)源的門靜脈一同匯入門靜脈竇，門靜脈竇分支出左、右肝內(nèi)門靜脈及靜脈導(dǎo)管，靜脈導(dǎo)管走行與臍靜脈一致，可以看作是臍靜脈的延伸。在胎兒橫隔下方

2、與下腔靜脈、左右及中葉肝靜脈一同匯人靜脈前庭，再人右心房。因此，靜脈導(dǎo)管實(shí)際位于門靜脈竇與靜脈前庭之間，長(zhǎng)約(5.11.0)mm，入口徑為(1.40.2)mln，出口徑為(1.40.3)mm，門靜脈竇徑為(2.60.5)mm。靜脈導(dǎo)管入口有富含彈力纖維的棚狀隆起及狹窄，這種獨(dú)特的構(gòu)造能加速血流由門靜脈竇射入靜脈導(dǎo)管。孕20周時(shí)，通過靜脈導(dǎo)管的正常血流量平均為4060ml1min1kg，妊娠足月時(shí)小于20ml1min1kg1。相應(yīng)的由臍靜

3、脈射人靜脈導(dǎo)管的平均射血分?jǐn)?shù)從30％下降為20％。妊娠后半期，約70％80％的臍血流直接流入肝內(nèi)門靜脈，只有少數(shù)部分通過靜脈導(dǎo)管。靜脈導(dǎo)管的血流量受臍靜脈壓力、血流黏滯度及靜脈導(dǎo)管管徑變化調(diào)節(jié)(腎上腺素收縮靜脈導(dǎo)管，一氧化氮及前列腺素?cái)U(kuò)張靜脈導(dǎo)管)。靜脈導(dǎo)管作為外周壓力與中心靜脈壓之間梯度變化的指示物，在不同的狀態(tài)下(如水腫、貧血、胎盤合并癥、肝臟疾病、雙胎輸血綜合征、心臟疾病等)可以反映血流動(dòng)力學(xué)變化。二、靜脈導(dǎo)管波形特征及分析指標(biāo)心

4、房脈動(dòng)波傳入下腔靜脈與靜脈導(dǎo)管，方向與下腔靜脈及靜脈導(dǎo)管的回心血流相反，因此受心臟搏動(dòng)影響，下腔靜脈及靜脈導(dǎo)管多普勒血流波形均具有多相性；而當(dāng)心房脈動(dòng)波傳送至臍靜脈時(shí)，靜脈導(dǎo)管與臍靜脈因?yàn)橹睆讲煌a(chǎn)生巨大阻力差，導(dǎo)致大部分波被反射，因此臍靜脈的多普勒血流波形無(wú)波動(dòng)，呈單相性，但在低氧狀態(tài)時(shí)，靜脈導(dǎo)管入口擴(kuò)張，靜脈導(dǎo)管與臍靜脈之間的阻力差減少，心房搏動(dòng)波傳入臍靜脈導(dǎo)致臍靜脈搏動(dòng)波出現(xiàn)。由于靜脈導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的特殊性，使靜脈導(dǎo)管的波形區(qū)別于下腔

5、靜脈，易于識(shí)別。靜脈導(dǎo)管波形由2個(gè)波峰及2個(gè)波谷組成。第一波峰代表心室收縮，第一波谷為心室收縮末期，第二波峰為心室舒張，第二波谷為心房收縮。描述靜脈導(dǎo)管多普勒血流波形的指標(biāo)有：心室收縮速度峰值(Vmax)，心房收縮最小速度(Vmin)，平均時(shí)間最大速度(TAMX)，靜脈搏動(dòng)指數(shù)(PIV)=(VmaxVmin)／TAMX，即阻力指數(shù)(PI)，前負(fù)荷指數(shù)(PLI)=(VmaxVmin)／Vmax，即RI及Vmax／Vmin比值。亦有用S(心

6、室收縮速度峰值)、D(心室舒張速度峰值)、a(心房收縮速度峰值)，Sa／S，Sa／Vmean，Sa／D以及S／a或a／S來(lái)描述靜脈導(dǎo)管血流波形。三、正常妊娠狀態(tài)下靜脈導(dǎo)管的波形變化妊娠1215周，靜脈導(dǎo)管多普勒血流波形的平均速度為(28.66.2)cm／s，明顯大于下腔靜脈的(10.92.6)cm／s，以及臍靜脈的(9.73.0)cm／s。妊娠1013周，S為(24.810.0)cm／s，D為(18.68.4)cm／s，a為(4.50.

7、9)cm／s，平均速度為(16.52.0)cms。Baklmann等測(cè)定了696例孕1441周的正常孕婦靜脈導(dǎo)管血流波形指標(biāo)，結(jié)果顯示，心室收縮速度從48cm／s顯著上升至65.8cm／s，舒張期血流及心房收縮血流速度亦相應(yīng)升高，分別為41.7cm／s至58cm／s，以及11.2cm／s至35cm／s。而靜脈導(dǎo)管多普勒指數(shù)隨孕周下降，Sa／S由0.77降至0.47；Sa／Vmean由1.21降至0.67，S／a從4.5下降為1.99。H

8、su等測(cè)定了545例正常孕8周38周婦辨正常與異常核型。63例染色體異常中有本質(zhì)區(qū)別，57例出現(xiàn)a波缺失或倒置，故Mafias等提出，孕早期應(yīng)用靜脈導(dǎo)管篩查染色體，可以避免創(chuàng)傷性檢查，其敏感性為80％，假陽(yáng)性率為3.1％。進(jìn)一步研究顯示，當(dāng)疑及胎兒染色體異常時(shí)，若B超發(fā)現(xiàn)頸后皮膚透明度測(cè)定(NT)增大，則應(yīng)常規(guī)測(cè)定靜脈導(dǎo)管的多普勒恤流波形指數(shù)，了解有無(wú)A波倒置或缺失，作為二線篩查染色體異常的手段，可避免創(chuàng)傷性檢查，其敏感性為80％，假陽(yáng)

9、性率1％。5提示臍帶異?？赡埽築az等報(bào)道1例孕30周，CTG無(wú)反應(yīng)性，羊水輕度增加的孕婦(羊水指數(shù)22.5cm，深度6.5cm)，多普勒血流檢查發(fā)現(xiàn)，臍動(dòng)脈、主動(dòng)脈血流正常，下腔靜脈血流亦正常，而大腦中動(dòng)脈舒張期血流升高，靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)a波倒置。在排除其他可能引起低血氧的原因后，仔細(xì)檢查臍帶發(fā)現(xiàn)繞頸及繞肩，臍帶螺旋指數(shù)為0.84(正常范圍為0.440.11)，剖宮產(chǎn)后證實(shí)其B超發(fā)現(xiàn)，臍帶血分析顯示胎兒酸中毒，提出異常靜脈導(dǎo)管血流波形是診

10、斷臍帶異常的一個(gè)線索。6α地中海貧血：Laln等測(cè)定102例孕1213周，疑有α地中海貧血孕婦的靜脈導(dǎo)管多普勒血流波形，％例成功獲得靜脈導(dǎo)管波形，其中20例DNA檢查證實(shí)為α地中海貧血，另76例正常。兩者相比，前者靜脈導(dǎo)管的Vmax、Vmin、TAMX均升高，而PLI及PIV降低，提示貧血及低氧狀態(tài)下，機(jī)體出現(xiàn)代償反應(yīng)，靜脈導(dǎo)管血流可以反映這種代償反應(yīng)。但因?yàn)樵撔拓氀母呶Ｈ巳褐校Ｅc患病者靜脈導(dǎo)管指數(shù)重疊范圍較大，因此不能用靜脈導(dǎo)管

11、多普勒血流波形指數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)早期妊娠婦女胎兒是否有α地中海貧血。五、靜脈導(dǎo)管的檢查技巧及影響因素由于靜脈導(dǎo)管是一支細(xì)小隱蔽的血管，獲取理想的靜脈導(dǎo)管多普勒血流波形對(duì)檢查者的手法及熟練程度要求較高，同時(shí)靜脈導(dǎo)管波形受胎動(dòng)、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)及胎方位影響較大，檢查時(shí)應(yīng)在胎兒安靜狀態(tài)，采用矢狀斷面，結(jié)合彩色多普勒，在臍靜脈與下腔靜脈之間尋找黃色混雜血流，獲取率可達(dá)94％，甚至100％?？傊o脈導(dǎo)管由于其位置及結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，靜脈導(dǎo)管多普勒血流波形呈特殊

12、的多相性，靜脈導(dǎo)管血流指數(shù)可用于監(jiān)測(cè)高危妊娠，效果優(yōu)于CTG及臍動(dòng)脈血流，同時(shí)結(jié)合NT及孕婦年齡，可識(shí)別孕早期染色體異常。然而值得一提的是，Hofstaetter等報(bào)道，靜脈導(dǎo)管多普勒血流波形異常除了與產(chǎn)后1分鐘Apgar評(píng)分低相關(guān)外，與其他不良結(jié)局無(wú)明顯相關(guān)；靜脈導(dǎo)管多普勒血流波形異常率雖然高于臍靜脈，但預(yù)測(cè)不良結(jié)局的準(zhǔn)確性低于后者。另外關(guān)于靜脈導(dǎo)管缺失對(duì)胎兒的影響亦有不同報(bào)道。Gembmch等報(bào)道2例靜脈導(dǎo)管未發(fā)育病例，指出靜脈導(dǎo)管