肺癌的手術(shù)治療

1、肺癌的手術(shù)治療,,內(nèi) 容,肺癌治療現(xiàn)狀肺癌手術(shù)治療現(xiàn)狀肺癌手術(shù)治療適應(yīng)證及禁忌證肺癌常見手術(shù)方式及演示,一、肺癌治療現(xiàn)狀,美國肺癌治療現(xiàn)狀,單位：每10萬人,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,,,,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,,,NCCN 2010,發(fā)病率：219，440（男：116，090；女：103，350）死亡率：159，390（男：88，900；女：7

2、0，490）,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,,,,,,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,,中國肺癌治療現(xiàn)狀,2000年發(fā)病率： 男：38.46/10萬；女：15.7/10萬,中國肺癌治療現(xiàn)狀,,,,,二、肺癌手術(shù)治療現(xiàn)狀,肺癌的治療方法比較,國外報道肺癌手術(shù)的療效,□5年生存率 NSCLC：I： 70%

3、 II： 40-50% IIIA：T3N0-1： 22-40% N2： 10-30% IIIB：T4N0-1: 13-28%

4、 N3: 0□30天內(nèi)死亡率：3.7%,中國肺癌外科治療現(xiàn)狀,手術(shù)死亡率<2%5年生存率：40%,,,,,,,,,現(xiàn)代肺癌外科發(fā)展趨勢,精確肺癌術(shù)前TNM分期選擇肺癌外科手術(shù)治療的受益人群（適應(yīng)證）規(guī)范肺癌的手術(shù)治療積極開展LANSCLC擴大手術(shù)治療提倡新輔助化療大力推廣肺癌的微創(chuàng)外科治療,許林等，第十一屆全國肺癌學(xué)術(shù)大會，2009，天津,術(shù)前分期手段,X線及CTB超，骨掃描PET-CT

5、縱隔鏡纖維支氣管鏡EUS-FNAEBUS,PET正電子發(fā)射計算機斷層掃描,癌細胞會吸收更多的葡萄糖。利用癌細胞的這一特性，給被檢查者注射加入放射性物質(zhì)的葡萄糖，醫(yī)療人員就可以通過監(jiān)測放射線來判斷有無腫瘤，這種方法稱為PET,,,術(shù)前分期手段,推薦術(shù)前分期方案,方案一：胸部CT+顱腦CT+腹部CT或B超+骨掃描方案二：PET+方案一方案三：縱隔鏡+方案一或縱隔鏡+方案二,許林等，第十一屆全國肺癌學(xué)術(shù)大會，2009，天

6、津,[ 適合少數(shù)大城市醫(yī)院],[ 適合多數(shù)醫(yī)院],[ 適合極少數(shù)大城市醫(yī)院肺癌中心],規(guī)范肺癌的手術(shù)治療,對于I、II、IIIA期肺癌，標準手術(shù)包括：肺葉或全肺切除+系統(tǒng)淋巴清掃,肺癌淋巴回流,肺癌縱隔淋巴轉(zhuǎn)移臨床觀察,肺癌縱隔淋巴轉(zhuǎn)移臨床觀察,【27%】,淋巴清掃隨訪觀察,320例I-IIIA期NSCLC􀂄 研究組（系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃）160例，平均每例切除淋巴結(jié)9.49個；􀂄 對照組（單純行

7、肺門淋巴結(jié)清掃）160例，平均每例切除淋巴結(jié)3.63個。,中山醫(yī)科大學(xué)肺癌研究中心，1989-1995年隨機對照研究,淋巴清掃隨訪觀察,中山醫(yī)科大學(xué)肺癌研究中心，1989-1995年隨機對照研究,肺癌標準手術(shù)方式,對于I-IIIA NSCLC患者，肺葉或全肺切除加上肺門縱隔淋巴結(jié)清掃是首選的手術(shù)方式。越是早期的肺癌病例，越是需要進行縱隔淋巴結(jié)的清掃N2已成為一全身疾病狀態(tài)，縱隔淋巴結(jié)的清掃的意義相對沒有早期局限性的意義那么大。遠期療

8、效優(yōu)于不清掃或采樣組。淋巴清掃可以降低肺癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高生存率,LANSCLC治療,K .Robert Shen, Bryan F Meyer, James M Larner et al . Chest 2007;132:290-305,LANSCLC治療,,微創(chuàng)胸外科的發(fā)展,NSM（Nerve Sparing Minithoracotomy)胸腔鏡外科,開胸術(shù)后慢性疼痛Chronic post-thoracoto

9、my pain, CPP,定義：開胸術(shù)后沿切口部位疼痛持續(xù)超2個月不緩解，或已經(jīng)消失后又出現(xiàn)超過2個月發(fā)生率：11-80%,文獻報道的開胸術(shù)后CPP發(fā)生率,CPP臨床表現(xiàn),最典型的表現(xiàn)：在沒有疼痛刺激時切口周圍出現(xiàn)疼痛感覺，特別是合并麻木腹壁反射消失局部超敏危害：影響患者術(shù)后生活質(zhì)量 ！,導(dǎo)致CPP的可能原因,開胸過程中對肋間神經(jīng)的損傷肋骨撐開器對肋間神經(jīng)的擠壓關(guān)胸線對肋間血管神經(jīng)束的擠壓肋間神經(jīng)瘤形成,北大醫(yī)院預(yù)防CP

10、P方法-----NSM,開胸過程中注意保留肋間神經(jīng)側(cè)皮支；切開骨性胸廓時緊貼下一肋骨上緣；開胸器撐開時寬度；關(guān)胸時在將血管神經(jīng)束自肋骨表面剝離，關(guān)胸線不壓榨肋間神經(jīng)。通過NSM完成所有胸外科手術(shù)，600例/年，10余年，沒有CPP出現(xiàn),,,,,,,,,胸腔鏡外科,20世紀90年代MeKenna提出VATS適用于IA期肺癌國內(nèi)外經(jīng)驗證明其安全性[a]，符合腫瘤治療原則[b]，中、長期生存率與開胸手術(shù)類似[c][a]

11、 [b] [c],,胸腔鏡外科,現(xiàn)有資料表明，胸腔鏡肺葉切除并發(fā)癥率較開胸手術(shù)低，免疫抑制及炎癥反應(yīng)輕。早期肺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的中、長期生存率與開胸手術(shù)類似。,胸腔鏡肺葉切除中轉(zhuǎn)開胸指證,何建行等,三、肺癌手術(shù)治療適應(yīng)證及禁忌證,,,,,,那些人適合做手術(shù)？,NCCN 200

12、8 肺癌治療指南 ACCP循證醫(yī)學(xué)肺癌治療指南 第2版,NCCN介紹,NCCN是National Comprehensive Cancer Network(美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))的縮寫,該組織包括19個世界頂尖癌癥中心組成,其中包括Stanford和MD Anderson等癌癥中心.NCCN臨床腫瘤指南(Clinical oncology guidelines)在全世界范圍內(nèi)腫瘤論證領(lǐng)域具有不可替代的權(quán)威性和指導(dǎo)性,同時也具有不可

13、替代的影響力,ACCP介紹,美國胸科醫(yī)師學(xué)會（The American College of Chest Physicians）成立于1935年，由美國及世界各地的內(nèi)科醫(yī)師、從事健康工作的人員和醫(yī)學(xué)博士組成的非營利性的組織，目前已擁有來自100個國家的16600名會員。學(xué)會成立的同年就創(chuàng)建了自己的醫(yī)學(xué)期刊《Chest》，以此提供胸科學(xué)、心臟學(xué)、心血管和心胸外科、高血壓、急救醫(yī)學(xué)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)信息。,NCCN 指南,patients

14、 with stage I or stage II disease are generally candidates for surgical resection .Surgical resection is the preferred treatment option for patients with invasion of the chest wall , proximal airway or mediastinum . Fo

15、r T1-3N2 (IIIA) patients , who has excellent response for con-current chemo-radiation therapy, consider surgical resection T4 N0-1(IIIB), includes satellite lesions, potentially curable,ACCP(2007) 肺癌循證醫(yī)學(xué)臨床指南,For patie

16、nts with clinical stage I and II NSCLC and no medical contraindication to operative intervention, surgical resection is recommended. (1A) ( Walter J .Sc

17、ott , CHEST 2007;132:234S-242S ) Surgical Considerations: In patients with NSCLC who have incidental (occult) N2 disease (IIIA1-2) found at surgical resection and in whom complete resection of the lymph nodes and prim

18、ary tumor is technically possible, completion of the planned lung resection and mediastinal lymphadenectomy is recommended. ( 2C) ( Lary A. Robinson , CHEST 2007;132:243S-265S ) In selected patients with clinical T4

19、N0-1 NSCLC as a result of satellite tumor nodule(s) in the same lobe, carinal involvement, or SVC invasion, it is recommended that evaluation be performed by a multidisciplinary team that includes a thoracic surgeon with

20、 lung cancer expertise to determine whether the tumor is operable. Surgery is not recommended when there is N2 involvement. ( 1C ) (James R. Jett, , CHEST 2007;132:266S-276S ),N2分類,IIIA1-2治療,單區(qū)N2淋巴轉(zhuǎn)移與多區(qū)N1淋巴轉(zhuǎn)移的

21、生存率類似癥。“所有N2轉(zhuǎn)移的患者不適宜手術(shù)”觀點出現(xiàn)質(zhì)疑,IIIA1-2單純手術(shù)后的5年生存率14-30%,IIIA3-4治療,IIIA3先化療+手術(shù)不推薦,IIIA4推薦同期放、化療,IIIB,In selected patients with clinical T4N0-1 NSCLC as a result of satellite tumor nodule(s) in the same lobe, carinal involv

22、ement, or SVC invasion, it is recommended that evaluation be performed by a multidisciplinary team that includes a thoracic surgeon with lung cancer expertise to determine whether the tumor is operable. Surgery is

23、 not recommended when there is N2 involvement.其他IIIB期患者推薦化療和/或放療,T4N0-1，T4：同肺葉衛(wèi)星灶，侵犯隆突，侵犯上腔等。T4N2不建議手術(shù),其它適應(yīng)證,T1-T4,N0-N1 ,selected N2多原發(fā)性肺癌特定血行轉(zhuǎn)移肺癌,多原發(fā)性肺癌,MPLCs的分類不同組織學(xué)類型相同組織學(xué)類型 位于不同肺葉且N2,N3（-）、M0 發(fā)生時間相差>

24、;=4年，且無全身其他部位轉(zhuǎn)移,右肺及左肺下葉的BAC,多原發(fā)性肺癌,發(fā)生率：1.6-3%5年生存率：16%（Deschamps,1990),肺癌血行轉(zhuǎn)移,腎上腺轉(zhuǎn)移,James D. Luketich , Ann Thorac Surg 1996;62:1614-6,N=14; 8: Chemotherapy + Surgery; 6: Chemotherapy,□ 發(fā)生率：1.62-3.5%□ 尸檢發(fā)現(xiàn)率：33%,

25、腦轉(zhuǎn)移,□ 發(fā)生率：20-40%,選擇手術(shù)的優(yōu)點,優(yōu)點：明顯改善癥狀長期局部控制偶有長期生存者,腦轉(zhuǎn)移,A: 腦轉(zhuǎn)移切除S：支持治療,DB Chang ， Chest 1992; 101:1293-97,選擇手術(shù)的標準,Konstantions N Syrigos >:p336,患者的耐受性,肺功能檢查,FVC: lung volumeFEV1、FEF25-75%：airflowMVV: respirat

26、ory muscle strengthFEV1: best predicting index,Diffusion Capacity,DLCO,影響因素：Alveolar membrane integrityPulmonary capillary blood flowimportant predictor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,BTS, thorax, 2001,56: 89,肺功能評估,肺葉切除,全肺切除,其他危險因素,,不穩(wěn)定心絞痛或心梗,心衰失代償,嚴重心率失常,嚴重瓣膜病,輕度心絞痛既往心梗史心衰代償期糖尿病腎功能不全,手術(shù)適應(yīng)證,手術(shù)治療適用于NSCLC的I期、II期、IIIA期和經(jīng)過少數(shù)經(jīng)過選擇的IIIB期患者轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶可以一并切除某些特定患者術(shù)前需要進行評估手術(shù)應(yīng)進行系統(tǒng)性淋巴清掃,手術(shù)禁忌證,

28、有惡性胸腔積液，不符合手術(shù)治療標準出現(xiàn)遠處血行轉(zhuǎn)移時，多數(shù)情況下是手術(shù)禁忌證，不適宜手術(shù)治療NSCLC: IIIB(N3, bulky N2)肺功能評估不耐受手術(shù)合并癥不能耐受手術(shù),四、肺癌常見手術(shù)方式及演示,切除類型,全肺切除肺葉切除袖式切除肺段切除或楔形切除,,,1933年，全肺切除術(shù),,1940年，肺葉切除術(shù),,1947年，支氣管袖切,,1959年，雙袖切,,1973年，段切除,,全肺切除,□1933年，Graha

29、m首例成功全肺切除 病例：患者：James Gilmore ,醫(yī)生，48y, 左上葉癌； 左全肺非解剖性切除+放射粒子植入； PTNM: T2N1(IIB） 存活30年，死于其他病,全肺切除,□適應(yīng)證： 中心性肺癌 □死亡率： 6-8%□并發(fā)癥率：31.9%,Au J ,E

30、ur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,左全肺切除,左全肺切除,左全肺切除,肺葉切除,1940年， Blades 和 Kent報告肺葉切除治療支氣管擴張,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,肺葉切除,□適應(yīng)證： 周

31、圍型肺癌或中心 型肺癌限于肺葉內(nèi) □死亡率： 2-4%□并發(fā)癥率：28%,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,右肺上頁切除,右肺上頁切除,右肺上頁切除,右肺上頁切除,右肺上頁切除,右肺上頁切除,右肺上頁切除,袖式切除,1947年，Price- Thomas報告首例支氣管袖切1959年，A

32、llison報告首例支氣管+肺動脈雙袖切,袖式切除,□適應(yīng)證： 肺葉內(nèi)腫瘤侵及局部主支氣管或中間支氣管□手術(shù)死亡率：1-12%□ 局部復(fù)發(fā)率：6-23%□ 優(yōu)點：避免全肺切除,袖式切除,肺動脈袖式切除,,左肺上葉雙袖切,遠期生存率比較,Jean Deslauriers, Ann Thorac Surg 2004;77:1152– 6,N=1230PN =1046SL =184,肺段切除或楔形切除,肺段切除或楔形切除,□

33、1973年，Jensik RJ首先報道□適應(yīng)證 周圍型肺癌，肺功能差、不能耐受根治性放療□手術(shù)死亡率：1.4-3.5%□局部復(fù)發(fā)率：14-23% Jensik RJ, Faber LP, Milloy FJ, etal. Segmental resection for lung cancer–a fifteen year experience J Thorac Cardiovasc Surg 1973;66:563-