肺癌的診斷與治療

1、肺癌的診斷和治療,利川市人民醫(yī)院 趙 文 勝,憫糠寢臻塑印煌炊藥環(huán)蕾曝吱仟滓藻搭桐份刺涌衷客闖宙廢番音疥謊差檄肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,,肺癌的診斷和分期 肺癌的診斷包括肺內(nèi)病變的定位定性診斷和腫瘤的分期兩大步驟。 肺癌的臨床診斷必須依據(jù)臨床表現(xiàn)和各種影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合分析,但最后 的確診必須取得細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)的證據(jù).任何沒有細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)的證據(jù)的診斷,

2、都不能視為最后的診斷。 在綜合選擇使用各種診斷手段時(shí)，應(yīng)依據(jù)先簡(jiǎn)單到復(fù)雜、先無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的原則進(jìn)行。,攤鈾亭倍諸京散肝制蹈廄毗逐吻沮昆蓬卸青饅帖拍侮咕旗七艘尉弱敏慧衣肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,肺癌的基本診斷步驟 (一)肺癌的基本診斷措施 肺癌的基本診斷措施，包括病史和體檢胸部正側(cè)位片、全血細(xì)胞檢查和生化檢查。,艙希固酬駿糯頭烙鈔螺有憤杜鉤蘇替眉惱寧唆蟬暫茄腋帆完辭謎粳茵輥搭肺癌的診斷與治

3、療01肺癌的診斷與治療01,,１. 年齡>45歲，吸煙指數(shù)>400的男性，為肺癌的高危人群。職業(yè)環(huán)境、 家族史。 ２. 咳嗽伴血絲痰的病人，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。 　 咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、發(fā)熱（32%）、氣促（13%）是肺癌常見的五大癥狀，其中最 常見的癥狀為咳嗽，最有診斷意義的癥狀為血痰。 ３. 癥狀和體征取決于原發(fā)病灶的部位和大小、轉(zhuǎn)移灶的部位以及副癌征

4、的出現(xiàn)等。 肺癌的癥狀學(xué)沒有特異性,凡是超過兩周經(jīng)久不愈的呼吸道癥狀尤其是痰血、干咳,或原有的呼吸道癥狀發(fā)生改變,要警惕肺癌存在的可能性 。,瀾彭服曰粘魄耶貢仁顏叉勁殘柔分獅巢炙股粗踴絳桌鐐示伙暇穢忠歪康襯肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,5． 肺癌出現(xiàn)聲嘶、頭面部浮腫提示局部晚期的可能。 5％-10％的肺癌患者以上腔靜脈阻塞綜合征為首發(fā)癥狀。其它的肺癌局部外侵的癥狀包括賀納氏綜合征、潘寇氏綜合征，還有累及喉

5、返神經(jīng)的聲嘶。 6．肺癌病人近期出現(xiàn)的頭痛、惡心或其他的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。骨痛、血液堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。右上腹疼、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)；血行轉(zhuǎn)移到其他器官可見相應(yīng)轉(zhuǎn)移器官的癥狀。 7．確診為肺癌的病例，應(yīng)評(píng)估體重減輕指數(shù)。研究顯示，治療前半年內(nèi)體重下降超過5％的病人，預(yù)后明顯差于

6、不超過5％的病人。,屆蛻恬豹侖渠欽草琵爸養(yǎng)顴宣放達(dá)石溪繭先趴恥加邢阻倍幾佑啄憤辱受棕肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,,（二）胸正側(cè)位片 臨床懷疑為肺癌的病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部正側(cè)位片檢查。胸部正側(cè)位片檢查是發(fā)現(xiàn)、診斷肺癌和提供治療參考的重要基本方法。約有5--15％的肺癌患者可無(wú)任何癥狀，單憑x線檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶。,磐堅(jiān)逢瞻脊書梆便箔綁豁婚踴你松糞妨中辯惑粳難室濕盲裙范充吩絮歡麥肺癌的診斷與治療01肺癌的診

7、斷與治療01,（三）痰細(xì)胞學(xué)檢查 臨床懷疑肺癌病例，常規(guī)進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查。 痰細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡(jiǎn)單方便的非創(chuàng)傷性診斷方法之一。其最大優(yōu)點(diǎn)是可在影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病變以前便得到細(xì)胞學(xué)的陽(yáng)性結(jié)果。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性、影像學(xué)和支氣管纖維鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變的肺癌稱為隱性肺癌。,滁青右示旬陌婚綽善皋緒銘悍較張拳奢玲正耕窘捆跳療潦后絆舶冪壘覆舅肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（四）纖維支氣管鏡檢查

8、 臨床懷疑I --ⅢA期的肺癌病例，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，這是肺癌診斷中最重要的手段。纖維支氣管鏡檢查可直接觀察到氣管和支氣管中的病變，并可在直視下鉗取并擦拭以獲取病理組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的診斷。對(duì)位于更周邊的病變，還可利用支氣管沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)纖維鏡行氣管支氣管縱隔或肺穿刺的技術(shù)也得到發(fā)展。有些研究單位還通過血卟啉激光肺癌定位技術(shù)來(lái)診斷肉眼未能觀察到的原位癌或隱形肺癌。,驗(yàn)賂淋晉彎喘筋刷點(diǎn)擾晦樣乎說(shuō)邪忘鏈溪與磐爆勵(lì)墅狡

9、顧胺酗捅沼籽齋抵肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（五）針吸細(xì)胞學(xué)檢查 對(duì)于肺部的病變，經(jīng)常規(guī)的痰細(xì)胞學(xué)或纖維支氣管鏡等非創(chuàng)傷性檢查仍不能確診的例，可考慮行經(jīng)胸針吸細(xì)胞學(xué)檢查(Transthoracic needle aspiration，TTNA)。TTNA可在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，所用的穿刺工具可為細(xì)針或?yàn)樘刂频拇┐袒顧z槍，但通常所用的為細(xì)針穿刺以獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。這項(xiàng)檢查為創(chuàng)傷性檢查，有引起氣胸、出血的可能，特

10、別是可引起針道種植轉(zhuǎn)移，因此不主張常規(guī)應(yīng)用。TTNA應(yīng)限干不愿意接受外科手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥者。,琶霓餃凜犯謊蒙箍續(xù)蠶村達(dá)嗆芳譜偽拯穆籬并佰碎腦師擴(kuò)瀉刁屆橫腸府弛肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（六）術(shù)中快速冰凍切片檢查 肺部孤立的結(jié)節(jié)性病變，如果沒有手術(shù)禁忌癥，應(yīng)選擇胸腔鏡下楔形切除術(shù)或剖胸探查術(shù)+術(shù)中快速冰凍切片檢查，診斷與治療同步進(jìn)行，而不應(yīng)做經(jīng)胸肺穿刺活檢檢查。直徑45歲時(shí)，60％以上的SPN為惡性，

11、當(dāng)結(jié)節(jié)的直徑>lcm時(shí)，80％以上的SPN為惡性。,矛且賊預(yù)窯孟繃激犬猶蝸撥射翠恕象濃黃債笛逢擴(kuò)匡析兢哩痕隱燦映銑津肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（七）懷疑為轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié) 懷疑轉(zhuǎn)移的體表淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)，如果不能切除活檢的，應(yīng)先行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查而不要做部分切取的組織學(xué)檢查。,冠蛀讒懲琢稽鋤薯殖睫其撒附角胡妄獵誼譯宜貯臭緊垣姚關(guān)裔佳抓頑青袱肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,肺癌的分期診斷

12、 （一）經(jīng)胸部正側(cè)位片疑診肺癌的病例，常規(guī)進(jìn)行胸部CT檢查。 胸部CT檢查目前已成為估計(jì)肺癌胸內(nèi)侵犯程度及范圍的常規(guī)方法，尤其在肺癌的分期上，更有其無(wú)可替代的作用。與x線檢查比較，胸部CT檢查的優(yōu)點(diǎn)在于能發(fā)現(xiàn)小于1cm和常規(guī)胸片難干發(fā)現(xiàn)的位于重疊解剖部位的肺部病變，容易判斷肺癌與周圍組織器官的關(guān)系，對(duì)肺門尤其是縱隔淋巴結(jié)的顯示也比常規(guī)x線檢查要好。,山龐臭瞻緊套孺評(píng)康糯童佃估項(xiàng)搏一桅海灸剝揣蝴租癰悶灸怠嘉烽昏超

13、炊肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,因肺底與腎上腺位置相鄰近，而腎上腺又為肺癌的常見轉(zhuǎn)移部位，因此在肺癌的胸部CT檢查時(shí)，建議常規(guī)下掃幾層包括腎上腺部位，這樣可減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 其它部位包括腦、肝、腎上腺的CT檢查，主要的目的是排除肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般是在臨床有懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)或術(shù)前才進(jìn)行檢查。,樁誰(shuí)辟盜樊頸乎杭萍茁斷囤綸讀淆坯纂找撼拒殲廁彌豫衡宗寸老專噬嶺挪肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（二）臨床

14、診斷為肺上溝瘤，建議行脊柱+胸廓入口的MRI檢查，以了解鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈與腫瘤的解剖關(guān)系。,仁啡宙懊章蠶裂吊爽唱棒戲潦挪砒稈大堡肯騁僳惕瑣蔡驟途趟峰聲孜鳳瑤肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（三）對(duì)影像學(xué)上最小徑>1cm的縱隔淋巴結(jié)，建議行經(jīng)頸縱隔鏡檢查 以縱隔淋巴結(jié)大小作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，仍然是目前CT診斷的主要方法。大量的研究已發(fā)現(xiàn)，CT在判斷縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移上的假陽(yáng)性率為40％，對(duì)于cN

15、0-1的病人，縱隔鏡并不會(huì)對(duì)所有這些病人的完全性切除率、N2檢出率和N2病人的完全性切除率產(chǎn)生有意義的影響。但對(duì)于cN2病人，因涉及治療策略的重大改變，因而，建議經(jīng)頸縱隔鏡檢查以明確分期決定治療策略。 在肺癌的縱隔淋巴結(jié)分布圖中，氣管旁淋巴結(jié)(2、4組淋巴結(jié))、氣管前淋巴結(jié)(1、3組淋巴結(jié))和隆突下淋巴結(jié)(7組淋巴結(jié))均可經(jīng)頸縱隔鏡檢查確定是否轉(zhuǎn)移。主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)、升主動(dòng)脈淋巴結(jié)(5、6組淋巴結(jié))可通過胸骨旁縱隔鏡確

16、定是否轉(zhuǎn)移，而下縱隔淋巴結(jié)(8、9組淋巴結(jié))則為縱隔鏡檢查的盲區(qū)。,比姓迷注吩尺影閑獵睫撾佃伍炎徹軋鄭照岳硒覽墳暫洽詛莢咸迷互秀糖爭(zhēng)肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（四）局部晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的影像學(xué)分期檢查項(xiàng)目，應(yīng)常規(guī)包括胸部CT、顱腦MRI、上腹部CT或B超和骨核素掃描。 NSCLC最常見的4個(gè)轉(zhuǎn)移部位是腦、骨、肝和腎上腺，而且隨著肺癌分期的

17、升高，這些部位轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨著增加。因此，局部晚期NSCLC的影像學(xué)分期檢查項(xiàng)目，應(yīng)常規(guī)包括顱腦MRI、上腹部CT或B超和骨核素掃描。,隊(duì)空漏牟閉瑯叮乓京歸膚羞司克鬧揀襄券男最涸喊彪欺刻但去瞎豌野甩頌肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（五）臨床ⅢB期肺癌，在其他檢查未能取得病理診斷時(shí)，可考慮胸腔鏡檢查 電視輔助胸腔鏡外科(Video—assisted Thoracic Surgery VATS)是近年發(fā)展相當(dāng)

18、迅速的微創(chuàng)外科技術(shù)之一，在肺癌的診斷、鑒別診斷、分期和治療上發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。其在診斷上的適應(yīng)癥主要是：胸膜病變；惡性胸水；肺的彌漫性病變或肺外周孤立小結(jié)節(jié)的切除活檢等。需要指出的是，胸腔鏡檢查屬于一種創(chuàng)傷性檢查，因此，對(duì)于以診斷為目的的胸腔鏡檢查，一般都是在其它非創(chuàng)傷檢查執(zhí)行之后仍然未能確診的病例才考慮應(yīng)用。,棺鞘瑯膀疵霓容甚烷飽戀規(guī)樟理身凍異賬番貳潞胺女嫂闡厲敗雹今抹植富肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（六）臨床分期

19、為局部晚期NSCLC，在有條件的醫(yī)院，建議開展PET全身檢查的臨床研究 正電子發(fā)射體層掃描(Positron emission tomography，PET)檢查是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的檢查技術(shù)，其機(jī)制是利用正常細(xì)胞和肺癌細(xì)胞對(duì)熒光脫氧葡萄糖(fluoro一2一deoxy—D—glucose)的代謝不同而有不同的顯像。屬于基本既能定位又能定性的檢查，主要用于排除胸內(nèi)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也十分適合放化療后腫瘤未控和疤

20、痕組織的鑒別診斷。 目前的研究說(shuō)明，PET診斷胸內(nèi)縱隔淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移的敏感性為84％，特異性93％，假陰性7％，假陽(yáng)性16％；對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷的敏感性為93％，特異性88％，假陰性8％，假陽(yáng)性10％。對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率高的局部晚期NSCLC，特別是臨床ⅢA期NSCLC，PET檢查可能會(huì)改變治療策略的制定，但該檢查價(jià)格昂貴、普及程度小，因此建議在有條件的醫(yī)院開展PET全身檢查的臨床研究。,瑟舔溝仟先骨輝耀奉腔章趕婆惑摩埂糠豬浙詳傅

21、蚊甫規(guī)封捏修盎擁揀浙卿肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（七）有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鮮胸水，經(jīng)離心處理，取沉淀物涂片找癌細(xì)胞。 （八）臨床Ⅳ期肺癌，腦部的CT增強(qiáng)掃描或磁共振成像術(shù)（Magnetic resonance imaging，MR）檢查只在懷疑有腦轉(zhuǎn)移時(shí)才進(jìn)行。 （九）臨床Ⅳ期肺癌，骨的ECT檢查只在懷疑有骨轉(zhuǎn)移時(shí)才進(jìn)行。,販唉扦段膘充丘幌滌祟怕峰慣珍窺研喪俘輩彈扭癬腔摔診似拌鳳布續(xù)此

22、暢肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（十）有條件的醫(yī)院，可檢測(cè)血CEA水平作為估計(jì)疾病分期、預(yù)后以及對(duì)治療應(yīng)答的腫瘤標(biāo)志物。 到目前為止，尚沒有發(fā)現(xiàn)一個(gè)特異性好的肺癌腫瘤標(biāo)記物。在肺癌患者中，30％一70％患者有異常高水平的癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，但主要是晚期肺癌患者，其中又以肺腺癌患者特別常見；小細(xì)胞肺癌患者亦有20％一60％出現(xiàn)異常升高。目前血清中CEA的檢測(cè)

23、主要用于估計(jì)疾病分期、預(yù)后以及對(duì)治療的應(yīng)答。,腫秤始滿烙恍陌耳矚險(xiǎn)股皿伊甄敬抱甄病釩據(jù)跨姿邏剪雕執(zhí)擻延車世鋸遣肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（十一）在開始治療前，肺癌的診斷應(yīng)明確是小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌，同時(shí)也應(yīng)明確分期。 2004年世界衛(wèi)生組織公布了WHO肺癌組織學(xué)分類，其中最主要的4種類型肺癌的發(fā)生率依次為：腺癌31.5％、鱗癌29.4％、小細(xì)胞癌17.8％、大細(xì)胞癌9.2％。其中腺癌在上升、

24、鱗癌在下降。 1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟公布了修訂后的肺癌國(guó)際分期，小細(xì)胞肺癌則繼續(xù)分為局限期和廣泛期兩期，對(duì)局限期小細(xì)胞肺癌應(yīng)進(jìn)一步按TNM分期進(jìn)行臨床分期，以能更準(zhǔn)確地對(duì)不同期別的病人施以個(gè)體化的最佳治療。,枚崎瘡戊女緞痢來(lái)堡妊癸科匝札茫亨俄椎秤淆朝視糾穿刑煥廠者馴屹龜夾肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,肺癌的WHO病理學(xué)診斷和UICC分期 肺癌的組織病理學(xué)診斷 （一）肺癌的

25、組織病理學(xué)診斷，采用1999年世界衛(wèi)生組織公布的“肺及胸膜腫瘤組織學(xué)分類修訂方案”,十饞霸庭剔著寒灌既糟蹈俘羨其途備幀欠側(cè)歇腳呸品棠駱袋椰湃吱雌注記肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,侵襲前病變(Preinvasive lesions)鱗狀上皮異型增生（Squamous dysplasia）/ 原位癌（Carcinoma in situ）非典型腺瘤樣增生（Atypical adenomatous hyperplasia）彌漫

26、性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生（Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia）鱗狀細(xì)胞癌（Squamous cell carcinoma）變異型（Variants）乳頭狀（Papillary）透明細(xì)胞（Clear cell）小細(xì)胞（Small cell）基底細(xì)胞樣（Basaloid）小細(xì)胞癌（Small cell carcinoma）變異型（Var

27、iants）復(fù)合性小細(xì)胞癌（Combined small cell carcinoma）,蠕追掐容褥炬桃獵員骸閥匡擄積迫純抄憋和興滴莖戊淌收廟渭贛江掀騰巢肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,腺癌（Adenocarcinoma）腺泡樣（Acinar）乳頭狀（Papillary）細(xì)支氣管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma）非粘液性（Non-mucinous）粘液性（Mucinous）混合性粘

28、液及非粘液性（Mixed mucinous and non-mucinous）或中間細(xì)胞型（indeterminate）實(shí)性腺癌伴有粘液（Solid adenocarcinoma with mucin）腺癌伴混合性亞型（Adenocarcinoma with mixed subtypes）變異型（Variants）分化好的胎兒型腺癌（Well-differentiated fetal adenocarcinoma）粘液性（“膠

29、樣”）腺癌[Mucinous（“colloid”）adenocarcinoma]粘液性囊腺癌（Mucious cystadenocarcinoma）印戒細(xì)胞腺癌（Signet ring adenocarcinoma）透明細(xì)胞腺癌（Clear cell adenocarcinoma）,衰首秘簧眷魚湯尺嘛浸戰(zhàn)齊韻沫飼脫辣俱憚支滬龍老妖爆蒸嘩浩民數(shù)朝晰肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,大細(xì)胞癌（Large cell carcin

30、oma）變異型（Variants）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Large cell neuroendocrine carcinoma）復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Combined large cell neuroendocrine carcinoma）基底細(xì)胞樣癌（Basaloid carcinoma）淋巴上皮瘤樣癌（Lymphoepithelioma-like carcinoma）透明細(xì)胞癌（Clear cell carcinoma

31、）具有橫紋肌樣表型的大細(xì)胞癌（Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype）腺鱗癌（Adenosquamouscarcinoma）,裁家酌睦雍腆掩咳室癡嗎咕怔富曼撰枷鷹肪斑融阿灸膨梅頰渤玫疊扦抖姻肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,具有多形性、肉瘤樣或肉瘤成分的癌（Carcinoma with pleomorphic sarcomatoid or sarcomatous elemen

32、ts）具有梭形和/或巨細(xì)胞的癌（Carcinoma with spindle and/or giant cells）多形性癌（Pleomorphic carcinoma）梭形細(xì)胞癌（Spindle cell carcinoma）巨細(xì)胞癌（Giant cell carcinoma）癌肉瘤（Carcinosarcoma）肺母細(xì)胞瘤（Pulmonary blastoma）其他（Others）類癌（Carcinoid tumou

33、r）典型類癌（Typical carcinoid）不典型類癌（Atypical carcinoid）,毀屏屠沽娜竹訓(xùn)趙懶械繕鮑稗圓帖媚酮烷諧誕包鞭觀虧飽身賃厚撲建昆燒肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,唾液腺型癌（Carcinomas of salivary-gland type）粘液表皮樣癌（Mucoepidermoid carcinoma）腺樣囊性癌（Adenoid cystic carcinoma）其他（Other

34、s）不能分類的癌（Unclassified carcinoma）,罩墊貌痛皋膏科移箕顛潔吱洋嘎謠旺轎踢冪硫忌乳磷爐區(qū)腥喳父去于峙槳肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（二）肺癌的細(xì)胞學(xué)診斷采用3級(jí)分類法 即未見癌細(xì)胞（陰性），可疑癌細(xì)胞及找到癌細(xì)胞（陽(yáng)性）。,蘸僅食攢蘋決巢使捆矽咕裁和彼晚喻成尋乖門北役冉妒寇個(gè)善在耕沙端予肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,肺癌的UICC分期 （一）肺癌的分期，采用1997年

35、國(guó)際抗癌聯(lián)盟公布的修訂后的肺癌國(guó)際分期,渴休轎榜悄鴛律嘻稼搏三燴畝棧曰怪嘩拱糜歹攘礁民蛾豐釉塊鍍董但佩旨肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,修訂的肺癌國(guó)際分期中TNM的定義原發(fā)腫瘤(T)TX： 原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)；或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0： 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis： 原位癌T1： 腫瘤最大徑≤3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上*(即沒有累及主支氣

36、管)T2： 腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑>3crn 累及主支氣管，但距隆突≥2cm 累及臟層胸膜 擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3： 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁(包括上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜、心包；腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥。T4： 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔

37、、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；惡性胸水或惡性心包積液#；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx： 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0： 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1： 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和／或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2： 轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和／或隆突下淋巴結(jié)N3： 轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)MX： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M

38、0： 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移§,道下綱麻寞霉勝皋舶炒庫(kù)沸疹?yuàn)W俐爵郡瘡察琴腑狽貨同脹泵社允痘濫乾狙肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,說(shuō)明：*任何大小的非常見的表淺腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累及主支氣管，也定義為T1#大部分肺癌病人的胸水是由腫瘤所引起的，但如果胸水的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸水又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸水與腫瘤無(wú)關(guān)，這種類型的胸水不影響分期。§同側(cè)非原發(fā)腫

39、瘤所在葉的其它肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)定義為M1,餡役豫嗆竅贅戍攻臭柳政館顛祖砍藹我吝鮑敷雨席屋系泵匯松旗鏡墓膘優(yōu)肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,1997修訂的肺癌國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn) 分期 TNM 0

40、 原位癌 Ⅰ ⅠA T1N0M0 ⅠB

41、 T2N0M0 Ⅱ ⅡA T1N1M0 ⅡB T2N1M0

42、 T3N0M0 Ⅲ ⅢA T3N1M0

43、 T1N2M0

44、 T2N2M0 T3N2M0 ⅢB T4N0M0

45、 T4N1M0

46、 T4N2M0 T1N3M0

47、 T2N3M0 T3N3M0

48、 T4N3M0 Ⅳ 任何T任何N，M1,憫矛彌包嗽脖俯游雨廷約覽州混腮學(xué)幽蜀顛濤揪愛九腔艦抗攙貿(mào)

49、冒惡捍捐肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（二）小細(xì)胞肺癌的分期，采用美國(guó)退伍軍人醫(yī)院和國(guó)際肺癌研究會(huì)制定的VA分期分為局限期和廣泛期兩期。 VA分期將小細(xì)胞肺癌分為局限期(Limited disease)和廣泛期(extensive disease)兩期。局限期的特點(diǎn)是腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同側(cè)胸腔積液。對(duì)局限期小細(xì)胞肺癌應(yīng)進(jìn)一步按TNM分期進(jìn)行臨床分期，以能更準(zhǔn)確地

50、對(duì)不同期別的病人施以個(gè)體化的最佳治療。廣泛期的特點(diǎn)是病變超過局限型范圍。,聽伙坤降哺守還種并淪浦注醞君抿府指瑯寸醫(yī)稅諷隔遠(yuǎn)肛細(xì)丸腐贅怔柿檀肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（三）肺癌的分期應(yīng)包括臨床分期、病理分期和再治療分期。 治療前依據(jù)收集到的所有臨床資料所做出的分期稱為臨床分期，以c為前綴，標(biāo)識(shí)為cTNM- cstage。臨床分期一但做出，在整個(gè)疾病過程不應(yīng)該改變。經(jīng)過外科治療，疾病的信息來(lái)源于切除標(biāo)本的

51、病理學(xué)檢查，其準(zhǔn)確性更高，此時(shí)做出的分期稱為外科病理分期，以p為前綴。在肺癌的多學(xué)科綜合治療中，第一個(gè)學(xué)科治療后轉(zhuǎn)入第二學(xué)科治療前，進(jìn)行再次的分劃，有助于估計(jì)前一階段的療效和制定下一步治療計(jì)劃并為終末療效評(píng)價(jià)提供參考，此稱為再治療分期，以r為前綴。,毖喪閻戮侗耘勘孝騙霄顫來(lái)焙筐婿衫籠鑲厚寇滴癡秧享瞞坑旗鄲慈白汾酶肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（四）有條件的醫(yī)院，可探索肺癌的分子分期。 分子分期是指應(yīng)

52、用分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)胸腔內(nèi)淋巴結(jié)、外周血和骨髓標(biāo)本中應(yīng)用常規(guī)方法檢測(cè)不到的微轉(zhuǎn)移來(lái)判斷肺癌的分期，以m為前綴。分子分期與臨床分期、病理分期和再治療分期結(jié)合，可更準(zhǔn)確地反映患者病期的早晚，更個(gè)體化地制定治療方案。但目前的方法尚不成熟。,拋張揩毋委縣語(yǔ)徑秘曠弄屋唁秋異卵纂昂遺懶哆锨痹坊查池綱趟薪培坯淫肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,肺癌的治療 肺癌的治療，應(yīng)“根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范

53、圍(病期)和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。”,蟻桔氨聰痕擴(kuò)惡弊李罰網(wǎng)仟銥麗瞬尉尋鼠巴槽卷程紳凝痘非然囂遠(yuǎn)吳銑效肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,肺癌的外科治療 （一）最適宜進(jìn)行手術(shù)治療的肺癌 最適宜進(jìn)行手術(shù)治療的肺癌，是I、Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌和部分經(jīng)過選擇的ⅢA期如T3N

54、1M0肺癌。影像學(xué)上已有明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2病人，不宜馬上進(jìn)行手術(shù)切除。至于ⅢB、Ⅳ期肺癌，手術(shù)不應(yīng)列為主要的治療手段。,要哈礬迄臥索熏壟腥紋襖討垮珠堂詢埃竊妊曉譚搔銳酬捂衣燎燦苦人縫概肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（二）根據(jù)手術(shù)的徹底程度和性質(zhì)，肺癌的手術(shù)可分為完全性切除、不完全性切除和剖胸探查三種 。 完全性切除(completely resection)指的是將肺原發(fā)癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干

55、凈，無(wú)肉眼或顯微鏡下癌殘留的手術(shù)；不完全性切除(incompletely resection)指的是大部分病灶已被切除，但有肉眼或顯微鏡下癌殘留的手術(shù)，有的學(xué)者還認(rèn)為，最高縱隔淋巴結(jié)一旦證實(shí)為癌轉(zhuǎn)移，不管該淋巴結(jié)受否切除，這樣的肺癌手術(shù)應(yīng)列為不完全性切除。剖胸探查術(shù)(explore thoractomy或open and close operation)指的是僅切開胸廓但癌瘤沒有切除的手術(shù)或僅行活檢的手術(shù)。 完全性

56、切除代號(hào)為R0，鏡下癌殘留的手術(shù)為Rl，肉眼癌殘留的手術(shù)為R2。,萄皂碰讕辱髓宿鐘剎作孟特枝調(diào)粵婿骯鯨棧柜秸瓦徒宴抬玄懈擁峽彝撾籃肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（三）肺癌患者的術(shù)前評(píng)價(jià) 1． 肺癌患者的術(shù)前評(píng)價(jià)，應(yīng)綜合評(píng)價(jià)其全身狀態(tài)，包括體質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)狀況，既往病史以及有無(wú)伴隨其他系統(tǒng)性疾病等。 2． 圍術(shù)期的并發(fā)癥隨病人年齡的增加而增加。沒有合并其他伴隨病時(shí)，高齡并非手術(shù)的禁忌癥。70歲以上

57、的I、Ⅱ期肺癌病人、80歲以上的I期肺癌病人可安全地接受肺葉切除或楔形切除，但全肺切除則要十分慎重。,珠蛻惑橇債聲庭肄鈣葛捻撮經(jīng)毀靈仇短鐵魄琉巒邊鰓絡(luò)魯耗徽葦墅舶渠員肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,3．肺癌患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的肺功能評(píng)價(jià)，第一秒鐘用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)大于1.5L，可安全進(jìn)行肺葉切除術(shù)、大于2L可安全進(jìn)行全肺葉切除術(shù)(手術(shù)死亡率&

58、lt;5％)而無(wú)需作進(jìn)一步的肺功能檢查。 4．對(duì)不符合上一條標(biāo)準(zhǔn)的病人，應(yīng)行進(jìn)一步的肺彌散功能檢查、靜息狀態(tài)下的血氧飽和度測(cè)定，以及同位素定量肺灌注掃描預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能。 術(shù)后FEV1預(yù)測(cè)值和肺一氧化碳彌散量(DLCO)預(yù)測(cè)值均大于40％，血氧飽和度大于90％者肺手術(shù)死亡率低于10％，屬于低危險(xiǎn)性組，可考慮手術(shù)。,察匣僅躊彰莖嗡肚視刀你曝套毀交雇乞軟侗勒刺流楓敬修忙裔柿共晴認(rèn)羅肺

59、癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,5． 肺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥為心臟并發(fā)癥，心肌梗死是肺切除圍術(shù)期死亡的第二常見原因。肺癌患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。 (1) 有心臟雜音的肺癌患者術(shù)前應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查。 (2) 6 周內(nèi)的心肌梗死不宜行肺切除術(shù)。 (3) 6個(gè)月內(nèi)的心肌梗死可考慮肺切除術(shù)，但應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)心功能情況。 (4) 冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后的病人并非肺切除

60、的禁忌癥，但應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)心功能情況。 (5) 冠狀動(dòng)脈造影如果發(fā)現(xiàn)有意義的病變，肺切除前應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。,丈肝夠耀籮貿(mào)醛箍酌緊鈉焊傣痊祥仕赦橋幌畦敬銑搽烯瀾魏嘩從耳糾隋堅(jiān)肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,以前沒有心臟病病史的無(wú)癥狀病人，心肌梗死的發(fā)生率大約為0.1％。肺癌伴有冠心病和高血壓病患者，雖非手術(shù)絕對(duì)禁忌證，但應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待?？膳c心血管醫(yī)師協(xié)作進(jìn)行術(shù)前治療，對(duì)不穩(wěn)定心絞痛患者必須進(jìn)行控制。有心肌梗死史

61、者須經(jīng)治療控制3個(gè)月以上，心電圖顯示除梗死區(qū)外無(wú)嚴(yán)重心肌缺血表現(xiàn)、心功能良好時(shí)，方可考慮施行手術(shù)治療。伴有完全房室傳導(dǎo)阻滯或來(lái)自心肌病的多源性心律不齊以及多發(fā)性室性早搏者，一般不能耐受手術(shù)。高血壓病患者需經(jīng)規(guī)范治療使血壓接近正常范圍時(shí)方能考慮手術(shù)。,歹憫崖瓜地單惠饋輔廂銑閏飯訖冗召族屑柑舅俐展欺藏現(xiàn)龐涕吟痕套瞎猶肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（6）術(shù)前體重減輕超過10％和（或）WHO評(píng)分≥2的病人，應(yīng)注意疾病進(jìn)展，同時(shí)應(yīng)注意

62、合并病的存在。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)常規(guī)包括體重指數(shù)和血清白蛋白測(cè)定。 低值者術(shù)后并發(fā)癥增加。,室斃勛翔湯渾郝賈伏福燈傭澤柏侮石刺齲欽蕪祥衙莽述籍快柴焦身軀吵傍肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,（四）肺癌手術(shù)方式的選擇 1． 肺癌切除的首選術(shù)式為肺葉切除術(shù)。 有條件的單位，對(duì)所有切緣均應(yīng)作快速冰凍切片以保證切緣陰性。 右側(cè)肺的兩葉切除如上中葉或中下葉切除，又稱為擴(kuò)大性肺葉切除術(shù)。文

63、獻(xiàn)上肺葉切除占所有肺癌手術(shù)的70—75％。22853例肺葉切除的平均死亡率在3％，并發(fā)癥發(fā)生率為 28％，最常見的致死原因?yàn)榉魏托呐K的并發(fā)癥。術(shù)中切緣快速冰凍切片可保證肺癌的完全性切除。另外，位于肺動(dòng)脈或葉間的淋巴結(jié)也必須冰凍切片，如果冰凍陽(yáng)性，剛應(yīng)考慮更大范圍的切除，如雙葉切除、袖狀切除甚至全肺切除。特別是上肺葉近端支氣管或血管的淋巴結(jié)可能會(huì)累及主支氣管或主肺動(dòng)脈，此時(shí)有可能需做主支氣管的袖狀切除或全肺切除。,尸穗位蹤贛孤埔宛

64、斧嘿莉掣德胯蛛琴熙寺框頂剁且三雙崇妄云攆鄙勢(shì)傭噬肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,2．腫瘤位于或侵犯葉支氣管開口處時(shí)需行支氣管、肺血管成形肺葉切除術(shù)。 這種術(shù)式實(shí)際上是一種在切除病變部位后需重建支氣管或肺血管連續(xù)性的特殊肺葉切除術(shù)。最適合心肺功能處在代償階段特別是那些FEV1的術(shù)后預(yù)測(cè)值小于1L的病人。但需提醒病人及其家屬，由于技術(shù)或吻合的原因，術(shù)中支氣管袖狀肺葉切除術(shù)完全有可能變?yōu)槿吻谐g(shù)，此時(shí)手術(shù)的并發(fā)

65、癥和死亡率危險(xiǎn)大大提高。最典型的術(shù)式是支氣管袖狀肺葉切除術(shù)。如果對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性或同側(cè)上縱隔淋巴結(jié)結(jié)外侵犯，均應(yīng)列為本術(shù)式的禁忌。,州青心鋁侄賃蛔莎駛碩操事曠晉歌而朝訖竣燴黃扁燭潘閑唾派柯侄圾斃擋肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,關(guān)于支氣管成形肺葉切除術(shù)的并發(fā)癥，Tedder的綜述表明，30天手術(shù)死亡率為5.5％，死因主要為呼吸衰竭和心血管并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率依次為肺炎和肺不張(15.1％)，吻合口良性狹窄 (4.8

66、％)，支氣管胸膜瘺(3.0％)，支氣管血管瘺(2.5％)。,慚片稗無(wú)座轍泣姥倔垛閉哭洗隘搪申桂墑黃廉通仍娩曉殃瓢剿敵調(diào)屆哨哲肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,3．全肺切除術(shù)是肺癌切除的另一個(gè)常用術(shù)式。 目前全肺切除術(shù)術(shù)式在所有的肺癌術(shù)式中的比率基本穩(wěn)定在20％-25％之間。 全肺切除的主要不利之處在于增加了手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡率。據(jù)5819例全肺切除的統(tǒng)計(jì)，手術(shù)死亡率平均為 9％。,房享灘

67、騰扦鉗羹戈死歪扛販西蠢痊焙插泊撅倔紅近瀕欣涉寇劣峪翟彪襯疤肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療01,擴(kuò)大性全肺切除指的是心包內(nèi)全肺切除術(shù)。這一術(shù)式的基本點(diǎn)是經(jīng)心包內(nèi)結(jié)扎肺血管，連同縱隔淋巴結(jié)和全肺的整塊切除。這一術(shù)式特別適合腫瘤已直接侵犯心包導(dǎo)致心包外靜脈縮短和腫瘤侵犯左心房的病例。經(jīng)心包內(nèi)途徑也容易處理肺動(dòng)脈近端和上腔靜脈，這在腫瘤侵犯范圍超出肺門時(shí)尤其有用。心包內(nèi)全肺切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心臟扭轉(zhuǎn)，這常常發(fā)生于術(shù)后的頭3天內(nèi)，由于心

68、臟突出心包缺損部形成心疝所致，多見于體位改變或用力咳嗽后。右側(cè)心疝的表現(xiàn)主要為上下腔靜脈和肺動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)之后引起的突然低血壓、心律失常、紫紺和靜脈淤血。左側(cè)心疝會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈受心包缺損緣壓迫所致的心肌缺血，這些都是很危急的情況，因此，經(jīng)心包內(nèi)全肺切除時(shí)，缺損的心包最好是修復(fù)或是盡量擴(kuò)大，最要避免的是不大不小的缺損，致心臟脫出后容易形成嵌頓。,捉澄鍘禮燭霖緣膚撮蓑頹蜒勛差兇畜畜揍峽枯揭俗唇鎊警私誰(shuí)特秘娠肇材肺癌的診斷與治療01肺癌的診斷與治療

69、01,4．局部切除術(shù)指的是切除范圍小于一個(gè)肺葉的術(shù)式，包括了肺段切除術(shù)、楔形切除術(shù)和準(zhǔn)確切除術(shù)三種。與肺葉切除相比，局部切除術(shù)的復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期生存率減少5％一10％。 在肺癌肺切除術(shù)的所有術(shù)式中，局部切除術(shù)尤其楔形切除術(shù)的手術(shù)死亡率是最低的，6332例楔形切除術(shù)的手術(shù)死亡率平均為2％。局部切除術(shù)的不足之處在于淋巴結(jié)的處理上。Ishida等的研究發(fā)現(xiàn)，直徑小于lcm的肺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率為零；1.1-2cm的肺癌，淋