氣胸診斷治療

1、2024/3/23,1,氣胸的診斷治療The diagnosis and treatment of pneumothorax,2024/3/23,2,BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax（2003）英國胸科協(xié)會(huì)2003年自發(fā)性氣胸診斷治療指南,2024/3/23,3,1、氣胸（pneumothorax）,Pneumothorax is defin

2、ed as air in the pleural space-that is, between the lung and the chest wall.氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。,2024/3/23,4,2024/3/23,5,2、分類,外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為自

3、發(fā)性氣胸。,2024/3/23,6,自發(fā)性氣胸分為：原發(fā)性氣胸（特發(fā)性氣胸） 指無明確病因可稽，平素身體健康，肺部常規(guī)X線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。繼發(fā)性氣胸 存在各種可能合并氣胸的肺部疾病者所發(fā)生的氣胸。,2024/3/23,7,3、病因和發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[B]。,2024/3/

4、23,8,繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。 常見COPD和肺結(jié)核，其次見于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。,2024/3/23,9,4、臨床類型,根據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力的變化情況可分為：閉合性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸,2024/3/23,10,閉合性（單純性）氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時(shí)均無氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降

5、而不復(fù)升。,2024/3/23,11,張力性（高壓性）氣胸,破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)活瓣開啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。,2024/3/23,12,開放性（交通性）氣胸,破裂口較大，吸氣與呼氣時(shí)空氣可自由進(jìn)出胸膜腔，抽氣后壓力無變化。,2024/3/23,13,5、臨床癥狀體征,誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等。癥狀的輕重與氣胸的類型有關(guān)、與肺功

6、 能狀態(tài)有關(guān)、與年齡有關(guān)。無癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭氣胸量小、癥狀重：見于COPD,2024/3/23,14,少量氣胸?zé)o體征典型體征望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失,2024/3/23,15,＊ The clinical hi

7、story is not a reliable indicator of pneumoth- orax size. [C]患者的癥狀、病史不能很好的反應(yīng)出氣胸的多少。＊ The re-expansion pulmonary oedema (RPO).復(fù)張性肺水腫。,2024/3/23,16,6、影像學(xué)評(píng)估,Expiratory chest radiographs [B] 呼氣相胸片不再推薦為氣胸的常規(guī)診斷方法。,202

8、4/3/23,17,6、影像學(xué)評(píng)估,A lateral chest or lateral decubitus radiograph. [B] 對(duì)于臨床高度懷疑氣胸,而普通胸部后前位片正常的，應(yīng)進(jìn)行胸部側(cè)位片或側(cè)臥位片。,2024/3/23,18,,When a pneumothorax is suspected but not confirmed by standard posteroanterior (PA) chest

9、 radiographs, lateral radiographs provide added information in up to 14% of cases.The lateral decubitus radiograph is superior to the erect or supine chest radiograph and is felt to be as sensitive as CT scanning in pne

10、umothorax detection.,2024/3/23,19,6、影像學(xué)評(píng)估,CT scanning [C] 當(dāng)存在嚴(yán)重、復(fù)雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部X片鑒別困難，或氣胸導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的，才推薦進(jìn)行CT掃描。,2024/3/23,20,6、影像學(xué)評(píng)估,6.1 plain chest radiography(PA) 是目前診斷氣胸最經(jīng)濟(jì)、可靠的方法。能顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。

11、,2024/3/23,21,典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以為為無肺紋理的胸腔氣體。小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸,2024/3/23,22,,,2024/3/23,23,,,,2024/3/23,24,,,,,2024/3/23,25,6.2 CT scanningCT診斷氣胸得敏感性明顯高于X片，能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對(duì)于患

12、嚴(yán)重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯。其敏感性幾乎達(dá)100%。,2024/3/23,26,,2024/3/23,27,,,,2024/3/23,28,,,2024/3/23,29,,,2024/3/23,30,6.3 氣胸量的評(píng)估 過去對(duì)氣胸量的估計(jì)往往存在過低估計(jì)的傾向。在新的指南中對(duì)氣胸量進(jìn)行了重新分類：將肺邊緣到胸廓的距離大于2cm的定為大量，小于2cm的定為少量。,2024/3/23,31,In the

13、1993 guidelines pneumothoraces were classified into three groups: “small”: defined as a “small rim of air around the lung”; “moderate”: defined as lung “collapsed halfway towards the heart border”; “complete”: defined

14、 as “airless lung, separate from the diaphragm”.,2024/3/23,32,氣胸帶/同側(cè)膈面法 采用kircher方法計(jì)算，具體方法如下：在氣胸側(cè)，以脊柱中點(diǎn)至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍（為整個(gè)一側(cè)肺野），當(dāng)肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時(shí)，肺組織大約受壓35%；當(dāng)受壓至1/3時(shí)，肺組織受壓50%；當(dāng)受壓1/2時(shí)，肺組織受壓65%；當(dāng)受壓至2/3時(shí)，肺組織受壓80%；而當(dāng)肺組織全部被壓縮

15、至肺門，呈軟組織密度時(shí)，肺組織受壓約為95%。,2024/3/23,33,新指南計(jì)算方法 氣胸壓縮比例＝（B3-A3）/B3,,,A,B,2024/3/23,34,鑒別診斷,支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝,2024/3/23,35,7、治療,治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病 因及減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、

16、 外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治 療并發(fā)癥、防止和減少復(fù)發(fā),2024/3/23,36,,2024/3/23,37,2024/3/23,38,一般治療,臥床休息吸氧對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳抗感染、抗結(jié)核觀察,2024/3/23,39,排氣療法：,胸腔穿刺排氣 緊急排氣方法 胸腔閉式水封瓶引流 胸腔閉式引流+負(fù)壓吸引,2024/3/23,40,7

17、.1 觀察,對(duì)于沒有明顯呼吸困難癥狀的少量閉合性氣胸可以選擇單純觀察治療。[B]對(duì)于沒有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸（<2cm）可以考慮出院觀察，但要及時(shí)門診隨診。對(duì)于這些患者應(yīng)該給予清晰的書面建議：當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難立即再就診（chest radiograph after 2 weeks）。[B]（注意環(huán)境等實(shí)際情況）,2024/3/23,41,,如果氣胸患者需要入院觀察過夜，應(yīng)該給予高流量吸氧（10L/min），但對(duì)于患有C

18、OPD的患者其對(duì)高濃度氧氣較敏感，應(yīng)更加注意高流量吸氧的副作用。[B]對(duì)于存在呼吸困難的氣胸患者，無論其胸片上氣胸體積是多還是少，在沒有治療的情況下均不能離院。[C],2024/3/23,42,7.1.1 癥狀輕微的原發(fā)性氣胸,對(duì)于少量閉合性、癥狀輕微得原發(fā)性氣胸建議單純觀察治療。癥狀輕微的原發(fā)性氣胸不需要住院。離院前必須強(qiáng)調(diào)如有呼吸困難進(jìn)行性加重，應(yīng)立即直接返回醫(yī)院。70～80%的少于15%的氣胸患者沒有持續(xù)的漏氣，而單純觀察治

19、療的患者再發(fā)氣胸的可能性也較安置閉式引流治療的患者低。,2024/3/23,43,7.1.2 癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸,建議都入院治療。只有對(duì)氣胸帶小于1cm或單純肺尖氣胸而無明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。上述情況以外的繼發(fā)性氣胸，即使癥狀輕微也建議進(jìn)行積極干預(yù)，包括抽氣或閉式引流等。,2024/3/23,44,7.1.3 癥狀明顯的氣胸（原發(fā)、繼發(fā)）,建議都入院治療。單純觀察不適合。積極采取干預(yù)措施（抽吸、引流）。給予高流量

20、的吸氧（10L/分）。氣胸每天吸收約1.25～1.8%，高流量吸氧后吸收速度會(huì)增加4倍。,2024/3/23,45,7.2 單純抽氣治療,單純抽氣治療是所有需要進(jìn)一步處理的原發(fā)性氣胸首選方法。[A],推薦使用Catheter aspiration of simple pneumothorax (CASP) kit進(jìn)行抽氣治療。,2024/3/23,46,單純抽氣治療繼發(fā)性氣胸成功的可能性較小。因此只有年齡小于50歲、僅有輕微呼吸困難的

21、少量繼發(fā)性氣胸患者（<2cm），才推薦單純抽氣為初始治療方案。[B]即使單純抽氣治療有效的繼發(fā)性氣胸患者，仍應(yīng)入院觀察至少24小時(shí)，以便再必要的時(shí)侯迅速進(jìn)行閉式引流術(shù)。 [C],2024/3/23,47,大量的繼發(fā)性氣胸(>2 cm),尤其是年齡超過50歲的患者，應(yīng)充分考慮到單純抽氣治療很難有效和復(fù)發(fā)可能性高的危險(xiǎn)，因此置管引流才是最恰當(dāng)?shù)某跏贾委煼椒ā?2024/3/23,48,7.2.1 重復(fù)抽氣和導(dǎo)管抽氣,對(duì)于首次抽

22、氣治療不成功（如抽氣后仍有癥狀）并且首次抽氣量少于2.5L的患者進(jìn)行再次抽氣治療是合理的。[B],2024/3/23,49,只要有氣胸導(dǎo)管抽氣裝置(CASP)并有操作經(jīng)驗(yàn)，都應(yīng)該采用導(dǎo)管抽氣治療。[B]附帶單向活瓣系統(tǒng)的導(dǎo)管抽氣裝置可以減少抽氣的必要。 [C],2024/3/23,50,7.3 Intercostal tube drainage,任何單純抽氣或?qū)Ч艹闅庖髦委熆刂瓢Y狀不佳的患者均應(yīng)進(jìn)行肋間置管引流術(shù)。 [B],20

23、24/3/23,51,對(duì)繼發(fā)性氣胸患者，都推薦進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，除非患者無呼吸困難癥狀并且氣胸量非常小(<1 cm或僅肺尖氣胸）。[B]閉式引流管內(nèi)還有氣體溢出時(shí)不能夾管。 [B]即使胸管內(nèi)沒有氣體溢出了通常也不需夾閉引流管。[B],2024/3/23,52,引流管拔管前是否需要夾管觀察目前尚無統(tǒng)一的意見。有部分人認(rèn)為拔管前夾管數(shù)小時(shí)再復(fù)查胸片常能發(fā)現(xiàn)是否還存在細(xì)小的尚未愈合的破口，以減少再置管的可能。因此指南對(duì)夾管并不絕對(duì)

24、反對(duì)。,2024/3/23,53,夾閉引流管必須再呼吸科或胸外科醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行，并且患者應(yīng)當(dāng)住進(jìn)?？撇》坑山?jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士管理，患者也不能隨意離開病房。[C] 如果患者在夾管過程中出現(xiàn)呼吸困難或進(jìn)行性皮下氣腫，必須立即開放引流管并尋求診治方案。[C],2024/3/23,54,7.3.1 肋間插管引流并發(fā)癥,鄰近的重要器官損傷（如心、肺、大血管）。胸腔感染。建議預(yù)防性使用抗生素。皮下氣腫。,2024/3/23,55,

25、7.3.2 引流管大小,對(duì)于氣胸來說沒有證據(jù)證明較大的引流管 (20–24 F)比小的(10–14 F)更有效。盡管當(dāng)存在持續(xù)漏氣的時(shí)侯用較大的管子替代小引流管很必要，但首先使用較大引流管(20–24 F)仍不推薦。[B],2024/3/23,56,7.4 轉(zhuǎn)給呼吸?？漆t(yī)生,治療48小時(shí)后效果不佳的氣胸患者（如肺復(fù)張不良或持續(xù)漏氣），應(yīng)轉(zhuǎn)診至呼吸科?？漆t(yī)生。[C]這類患者通常需要聯(lián)合其它引流方式的持續(xù)胸腔閉式引流（如加用負(fù)壓吸引、調(diào)

26、整引流管位置），并請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診。,2024/3/23,57,7.4.1 胸腔引流負(fù)壓吸引,胸腔閉式引流＋負(fù)壓吸引不應(yīng)在安置引流管后立即使用，而應(yīng)治療48小時(shí)后仍有持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良時(shí)才加用。[B],2024/3/23,58,推薦采用高流量（15 to 20L/min）低壓力(–10 to –20 cm H2O)的負(fù)壓吸引裝置來吸引。[C]加用負(fù)壓吸引的患者應(yīng)該住進(jìn)呼吸?？撇》?，由呼吸科?？漆t(yī)生和護(hù)士治療。[C],2024/3

27、/23,59,7.4.2 化學(xué)胸膜固定術(shù),化學(xué)胸膜固定術(shù)對(duì)難于控制的或反復(fù)發(fā)作的氣胸有效。[A] 但只有當(dāng)患者不愿意或無法承受外科手術(shù)時(shí)才能選擇嘗試。[B]藥物胸膜固定術(shù)只能由呼吸科專科醫(yī)生來完成。[C],2024/3/23,60,,藥物性胸膜固定術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)比例要明顯高于手術(shù)治療。其方法是向胸膜腔內(nèi)滴入一些組織硬化劑，使胸膜發(fā)生無菌性炎癥而粘連。目前選用的硬化劑推薦有四環(huán)素，也可選擇土霉素、美滿霉素。,2024/3/23,6

28、1,7.5 胸外科?？浦委?對(duì)于治療后仍持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良的患者，主管的呼吸科醫(yī)生應(yīng)盡早(3–5 days)請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診。[C],2024/3/23,62,,開胸胸膜部分切除術(shù)對(duì)于難于控制或反復(fù)發(fā)作的氣胸來說仍是后期復(fù)發(fā)率最低的手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)、電視胸腔鏡、胸膜磨損法以及外科滑石粉胸膜固定術(shù)也是可以選擇的有效治療方法。,2024/3/23,63,目前對(duì)氣胸進(jìn)行外科手術(shù)的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一的意見?，F(xiàn)指南總結(jié)建議指針：Second i

29、psilateral pneumothoraxFirst contralateral pneumothoraxBilateral spontaneous pneumothoraxPersistent air leak (>5–7 days of tube drainage; air leak or failure to completely re-expand)Spontaneous haemothoraxProfess

30、ions at risk (e.g. pilots, divers),2024/3/23,64,7.5.1 外科處理策略,外科處理的兩個(gè)目的：1、切除肺大泡或縫合胸膜破口；2、使胸膜融合來防止復(fù)發(fā)。對(duì)第二個(gè)目的的措施目前還有很大爭議。一部分建議行外科胸膜剝脫術(shù)或胸膜摩擦法（復(fù)發(fā)2.3%），另一部分建議行胸膜部分或全部切除術(shù)（復(fù)發(fā)0.4%）。,2024/3/23,65,7.5.1 外科處理策略,開胸手術(shù)外科藥物胸膜固定術(shù)經(jīng)腋

31、下小切口開胸術(shù)電視輔助胸腔鏡手術(shù),2024/3/23,66,7.6 出院和隨訪,對(duì)沒有干預(yù)治療出院的患者均應(yīng)避免空中旅行，直至胸片檢查確定氣胸已完全吸收恢復(fù)（6 weeks）。[C]所有發(fā)生過氣胸的患者均應(yīng)永久性避免跳水和潛水，除非進(jìn)行了雙側(cè)胸膜切除術(shù)。,2024/3/23,67,單純抽氣治療的原發(fā)性氣胸患者必須觀察到臨床癥狀已經(jīng)穩(wěn)定后才能離院。而單純抽氣治療成功的繼發(fā)性氣胸患者應(yīng)該觀察24h并確定未復(fù)發(fā)后才能離院。[C],202

32、4/3/23,68,5 氣胸和AIDS,推薦盡早積極治療，綜合采用胸腔閉式引流、藥物胸膜固定、胸腔鏡和雙側(cè)胸膜部分切除等治療方案。[B],2024/3/23,69,6 氣胸與肺纖維囊泡癥,氣胸合并肺纖維囊泡癥推薦盡早積極治療。[C]假如患者條件許可，肺纖維囊泡癥患者一旦發(fā)生氣胸均應(yīng)考慮手術(shù)治療。[C],2024/3/23,70,7 張力性氣胸,一旦發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，應(yīng)立即從鎖骨中線第二肋間插入一個(gè)足夠長的套管進(jìn)入胸膜腔，并留置在里

33、面直到安置好閉式引流。 [B],2024/3/23,71,8 醫(yī)源性氣胸,絕大部分只需要觀察處理，少數(shù)需要抽氣治療。復(fù)發(fā)率很低。,2024/3/23,72,9 并發(fā)癥,復(fù)發(fā)性氣胸膿氣胸血?dú)庑乜v隔氣腫與皮下氣腫,2024/3/23,73,并發(fā)癥處理,復(fù)發(fā)性氣胸： 胸膜修補(bǔ)術(shù)、藥物胸膜粘連。膿氣胸： 積極抗感染、充分引流、手術(shù)。血?dú)庑兀?抽氣排液、輸血、手術(shù)結(jié)扎出血血管?？v隔氣腫與皮下氣腫： 吸氧