內(nèi)科精神科婦產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)抑郁的識別和治療

1、婦產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)抑郁的識別和治療,北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌何方方,抑郁障礙的識別和治療,抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙？作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何從大量的婦產(chǎn)科疾病患者中篩選出抑郁的患者？作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何治療抑郁障礙？,抑郁障礙的識別和治療,抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙？抑郁障礙的發(fā)病率抑郁障礙的危害綜合醫(yī)院對抑郁障礙的識別率綜合醫(yī)院對抑郁障礙的識別率低的原因女性易發(fā)生抑郁

2、障礙的時期婦產(chǎn)科那些疾病容易伴發(fā)抑郁障礙,抑郁障礙的發(fā)病率,現(xiàn)代社會的特點(diǎn)科技發(fā)展和經(jīng)濟(jì)增長社會生活方式的改變心理障礙——焦慮、抑郁,,,,抑郁障礙的發(fā)病率,疾病模式的改變生活水平提高 傳染病、營養(yǎng)不良疾病?飲食結(jié)構(gòu)改變 代謝性疾病?生活和醫(yī)療衛(wèi)生水平提 高老年性疾病?生活節(jié)奏緊張 焦慮抑郁??,,,,,心理障礙的發(fā)生率,正常人群：10年前為1％，現(xiàn)為3－4％美國1997年統(tǒng)計(jì)社區(qū)人群中心理障礙的

3、發(fā)生率為4.9％門診病人：WHO在15個國家或地區(qū)的多中心合作研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥在門診病人中的發(fā)病率為2.6-29.5%(平均10.4%)中國上海兩所綜合醫(yī)院內(nèi)科門診病人中心理問題的發(fā)病率為15.4%。住院病人：上海鐵道醫(yī)學(xué)院：焦慮18.5%，抑郁23.3%美國Florida一所醫(yī)院內(nèi)科病房的153個病人中22－23％伴有抑郁。,抑郁障礙的發(fā)病率,綜合醫(yī)院不同疾病患者伴發(fā)抑郁障礙的比例腦血管意外20－40％腎病透析18－53

4、％帕金森病40％糖尿病33％冠心病40％甲狀腺功能減退12－45％心肌梗塞45％柯興氏綜合征19－35％高血壓20％功能性胃腸病50％惡性腫瘤住院病人42％外科手術(shù)后22－32％,,,軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙的患病率,抑郁障礙的危害,疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)世界衛(wèi)生組織項(xiàng)目、世界銀行和美國哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院1993年開展了一項(xiàng)全球疾病負(fù)擔(dān)（GlobalBurdenofDisease,GBD)的合作研究，將傷殘調(diào)整生命年(Disability

5、-AdjustedLifeYear,DALY)的減少作為疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)。所謂DALY的減少，是指生命年的喪失或有能力的生命年的減少。,抑郁障礙的危害,中國精神障礙疾病負(fù)擔(dān)（DALY減少％）1990年1998年2020年所有精神障礙14.215.115.5抑郁癥6.25.97.3雙相情感障礙1.81.91.9精神分裂癥1.31.31.2強(qiáng)迫癥1.11.31.2癡呆0.70.81.3酒精依賴0.70

6、.80.7驚恐障礙0.50.60.6自殺/自傷3.94.24.7DALY=傷殘調(diào)整生命年,,,,中國精神障礙疾病負(fù)擔(dān),抑郁障礙的危害,造成DALY減少的全球疾病負(fù)擔(dān)前5位疾?。―ALY減少％）（1998年WHO）中國發(fā)展中國家發(fā)達(dá)國家（中低收入）（高收入）慢性阻塞性肺?。?.1）急性下呼吸道感染（6.4）冠心?。?.8）抑郁癥（6.9）圍產(chǎn)期疾?。?.2）抑郁癥（6.5）腦血管?。?.7）腹瀉（5.7）腦血管病

7、（4.8）自殺/自傷（4.2）艾滋?。?.5）酒精依賴（4.4）急性下呼吸道感染（3.5）兒科傳染?。?.4）交通事故（4.2）DALY=傷殘調(diào)整生命年,,,,精神衛(wèi)生問題的傷殘,衛(wèi)生問題的總體分布(1990),抑郁障礙的危害,社會功能下降增加軀體疾病的死亡率腦中風(fēng)合并抑郁癥死亡率增加3.4倍心臟病合并抑郁癥死亡率增加5倍醫(yī)療費(fèi)增加自殺率高10％——15％,抑郁障礙患者的求助過程,自我解脫向家人或朋友求助向綜合醫(yī)院

8、的醫(yī)生求助向精神科醫(yī)生求助安定醫(yī)院就診100例抑郁癥患者中有68例先到綜合醫(yī)院就診,綜合醫(yī)院對抑郁的識別率,Chancellor等對澳大利亞家庭醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁的漏診率高達(dá)73％WHO多中心合作研究資料顯示內(nèi)科醫(yī)生對抑郁癥的識別率平均為56％。中國上海的研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生對心理和精神障礙的識別率僅為21％。安定醫(yī)院門診265例患者中診斷抑郁癥70例，其中25例（36％）由基層醫(yī)院診斷，僅8例給予治療。,綜合醫(yī)院醫(yī)生對抑郁的識別

9、率,臨床醫(yī)生對抑郁的識別率,抑郁障礙已成為中國第二大疾病負(fù)擔(dān)在綜合醫(yī)院中大約十分之一的門診病人和三分之一的住院病人患有抑郁障礙綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生對抑郁障礙的識別率低于50％綜合醫(yī)院的醫(yī)生需要提高抑郁障礙的識別能力，力求不漏診,抑郁障礙識別率低的原因,臨床醫(yī)師對抑郁障礙認(rèn)識不足：抑郁障礙是神經(jīng)科的疾病，和其他科關(guān)系不大患者有其他疾病合并情緒障礙是可以理解的由于工作忙，沒有足夠的時間和病人交談缺乏有關(guān)精神障礙診斷技巧的培訓(xùn),

10、抑郁障礙識別率低的原因,抑郁障礙的特點(diǎn)——隱匿性抑郁障礙往往伴有軀體的疾病抑郁患者往往以軀體癥狀為主訴,抑郁障礙識別率低的原因,醫(yī)療模式的特點(diǎn)：醫(yī)生往往注重對軀體癥狀尋找原因或治療方法而忽略了病人的心理狀態(tài)過去的醫(yī)療模式都是單一診斷原則，一旦作出了內(nèi)科或其他科某些疾病的診斷，便忽略了抑郁問題,抑郁障礙識別率低的原因,病人對抑郁障礙有錯誤認(rèn)識：擔(dān)心泄露自己隱私否認(rèn)有抑郁障礙抑郁障礙是精神病，不光彩相信自己可以對付癥狀

11、不愿治療往往容易接受其他疾病的診斷而不愿意接受抑郁障礙的診斷。,女性抑郁障礙的特點(diǎn),發(fā)病率為男性的2倍好發(fā)時期青春期經(jīng)前期產(chǎn)后哺乳期絕經(jīng)期,婦產(chǎn)科伴有抑郁的常見疾病,神經(jīng)性厭食閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)不育經(jīng)前期緊張癥絕經(jīng)期綜合征手術(shù)后（全宮雙附件切除術(shù)）惡性腫瘤注：任何疾病均可和抑郁癥并存,絕經(jīng)期抑郁障礙的特點(diǎn),絕經(jīng)期婦女是抑郁障礙的高發(fā)人群事業(yè)家庭雌激素水平波動抑郁障礙的癥狀往往和更年期綜合征的癥狀混為一談常

12、常合并焦慮應(yīng)用激素替代治療后精神神經(jīng)癥狀緩解不明顯,抑郁障礙的識別和治療,婦產(chǎn)科醫(yī)生如何從大量的婦產(chǎn)科疾病患者中篩選出抑郁的患者？抑郁障礙的核心癥狀抑郁障礙常常伴發(fā)的軀體癥狀抑郁障礙的高危人群抑郁障礙的診斷技巧,抑郁障礙的癥狀學(xué)診斷,抑郁:是一種臨床常見的心理障礙，以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)為悶悶不樂或悲痛欲絕，且持續(xù)至少2周，另外還需伴有以下癥狀中的4項(xiàng)：-對日常生活喪失興趣，無愉快感；-精力明顯減退，無原因的持續(xù)

13、疲乏感；-精神運(yùn)動性遲滯或激越-自我評價過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感；-聯(lián)想困難，自覺思考能力下降；-反復(fù)出現(xiàn)想死念頭，自殺；-失眠、早醒、或睡眠過多-食欲不振，體重明顯減輕；-性欲明顯減退。,抑郁障礙的核心癥狀,情緒低落動力缺乏持續(xù)性疲乏上述癥狀持續(xù)兩周以上,,抑郁伴發(fā)的軀體癥狀,睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退動力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀,不典型抑郁障礙,隱匿性抑郁－抑郁，以軀體癥狀為主激越性抑郁－抑郁伴

14、有焦慮癥狀癡呆樣抑郁－抑郁伴有老年癡呆,抑郁障礙的高危人群,反復(fù)就診全身不適，往往多系統(tǒng)癥狀同時出現(xiàn)，如：神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、多夢、頭痛；心血管系統(tǒng)：胸悶、胸痛、心慌等；消化系統(tǒng)：食欲差、腹脹、腹瀉、便秘、吞咽梗阻感等；反復(fù)進(jìn)行各種臨床檢查，過分關(guān)心自己的病情；曾經(jīng)使用各種常規(guī)治療藥物，但效果均不佳,抑郁障礙的高危人群,經(jīng)常抱怨軀體不適、慢性疼痛；工作壓力大；生活中不良事件出現(xiàn)，如：婚姻問題、親人去世、退休下崗等；患有慢

15、性疾病，如：中風(fēng)、心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等；以前有抑郁發(fā)作史。,抑郁障礙的識別,望（觀察）：步態(tài)：走路快慢表情：愁眉苦臉、痛苦面容、眼神呆滯、面無表情外表：疏于打扮語調(diào)：平淡、反應(yīng)遲鈍行為：嘆氣、眼淚汪汪、痛哭流涕、坐立不安、長時間保持一個姿勢不變,抑郁障礙的識別,聞（聽）：表示關(guān)心，盡量使患者放松，說出主要的問題仔細(xì)聽患者的主訴，從中找出問診的切入點(diǎn)促進(jìn)：“繼續(xù)”“還有什麼”,抑郁障礙的識別,問：由淺入深、

16、有表及里你睡眠怎麼樣？有沒有早醒？你吃飯?jiān)觞N樣？你覺得累嗎？你每天下班干什麼？你以前喜歡做的事情現(xiàn)在是否還愿意做？你情緒怎麼樣？有什麼不順心的事嗎？你有沒有覺得活著都沒意思？你有過自殺的念頭嗎？你有過怎麼自殺的想法嗎？,抑郁障礙的識別,切：診斷癥狀學(xué)診斷癥狀持續(xù)時間自殺的評估,抑郁障礙的評估工具,抑郁自評量表：Zung’s抑郁自評量表貝克抑郁自評量表（BDI21）抑郁自評量表（SDS）焦慮抑郁自評量表（H

17、ADS）抑郁他評量表：漢姆登抑郁量表（HAMD）注：不能靠量表來診斷抑郁癥量表只能用來衡量病情嚴(yán)重程度,自殺的評估,如果患者除了婦科疾病外合并有抑郁的癥狀，就應(yīng)該診斷抑郁障礙一旦抑郁障礙診斷成立，應(yīng)仔細(xì)評估患者自殺的危險性60－70％的抑郁患者有自殺的想法10－15％的抑郁患者發(fā)生自殺行為自殺成功占自殺行為的二十分之一一旦診斷抑郁障礙，應(yīng)積極予以治療,抑郁障礙的識別和治療,作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何治療抑郁障礙？抗抑郁治療

18、的方法常用的抗抑郁藥物百優(yōu)解的特點(diǎn)抑郁障礙的治療策略如何提高患者的依從性何時需要轉(zhuǎn)院,抑郁障礙的治療方法,軀體治療------治療器質(zhì)性疾病心理治療------用于抑郁早期和恢復(fù)期藥物治療------目前應(yīng)用廣泛電休克治療----用于難治性抑郁,治療抑郁障礙的藥物,三環(huán)類四環(huán)類單胺氧化酶抑制劑選擇性五羥色胺再攝取抑制劑：百優(yōu)解其他：文拉法欣,治療抑郁障礙的藥物,選擇性五羥色胺重?cái)z取抑制劑（SSRIs）特點(diǎn)：安全

19、，副反應(yīng)小，耐受性好，依從性好療效穩(wěn)定，約60－65％鎮(zhèn)靜作用較弱迅速緩解癥狀，激活內(nèi)在動力半衰期長，服藥方法簡單，每日一次給藥無需調(diào)整劑量,氟西汀（百優(yōu)解）的特點(diǎn),藥理：口服吸收好，6－8小時達(dá)峰值，排泄慢，消除半衰期為7－15天治療劑量：每天20mg，早飯后服用，療效：有效率于傳統(tǒng)抗抑郁藥相當(dāng)60－80％安全性:應(yīng)用過量無明顯心律失常、血壓變化、抽搐昏迷等無食物和藥物相互作用副作用：主要發(fā)生在前兩周不安、焦慮、激動

20、、失眠、頭痛、咽喉炎、鼻腔充血注意：用藥前2周可加用安定類藥物,氟西?。ò賰?yōu)解）的特點(diǎn),向患者強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)：為什麼要服藥起效時間：2周達(dá)到明顯效果時間：6－8周,抑郁障礙的治療策略,急性期：治療3－6個月，以后酌情減量2次抑郁發(fā)作：延長維持治療時間一般為3－5年老年抑郁患者或3次以上抑郁發(fā)作者終生用藥,絕經(jīng)期抑郁癥的治療原則,絕經(jīng)過渡期：如無絕經(jīng)期癥狀，抑郁癥狀明顯－單純抗抑郁治療圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期:有明顯絕經(jīng)期癥狀和輕度抑郁

21、癥狀－激素替代治療圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期:既有明顯絕經(jīng)期癥狀又有明顯抑郁癥狀或已診斷抑郁癥－激素替代治療＋抗抑郁治療,影響患者依從性的因素,不同意醫(yī)生的診斷認(rèn)為心病要用心藥醫(yī)過分擔(dān)心副作用不清楚療程時間長短價格貴出現(xiàn)副反應(yīng)自動停藥,提高患者的依從性,良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任提供疾病知識解釋藥物說明書的特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)療程的重要性預(yù)先說明常見的副作用,何時需要轉(zhuǎn)院,癥狀較重有自殺傾向者軀體疾病已經(jīng)好轉(zhuǎn)但抑郁惡化者抑郁患

22、者有自殺和精神病家族史者復(fù)發(fā)性抑郁且癥狀較重者抑郁伴有妄想和幻覺者標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁治療效果較差者,病例（一）,孫??，52歲，因反復(fù)發(fā)作胸悶憋氣心慌，害怕再次發(fā)作要求入院。一年前因親人突然病重，伺候病人勞累、情緒低落伴睡眠差。2000年9月起突然感覺胸悶胸痛、心慌憋氣、惡心嘔吐，并伴有手麻及周身不適，多次于清晨發(fā)作。內(nèi)科行各項(xiàng)心臟及胃腸檢查均正常。2001年1月19日就診于婦科內(nèi)分泌門診，給予百優(yōu)解20mgQD，倍美力0.3mgQD

23、和安宮黃體酮2mgQD，仍心慌出汗、想哭，2001年1月28日增加倍美力至每日0.625mg，并對癥處理，1月31日因癥狀仍不緩解，強(qiáng)烈要求入院。,病例（一）,既往史：1999年10月自然絕經(jīng)，自發(fā)病以來血壓高達(dá)160/100mmHg。入院后給予苯甲酸雌二醇1mg肌注QD，安定10mg肌注睡前。因仍有清晨無誘因突然發(fā)作性心慌，伴惡心嘔吐，發(fā)作時恐懼和瀕死感明顯，于2月6日請神經(jīng)科會診，考慮以急性驚恐發(fā)作可能性大，可能繼發(fā)于絕經(jīng)期抑郁

24、。處理：百優(yōu)解20mgQD，佳樂定0.4mgQD，0.8mgQN，氯硝安定1mgQN。以后隨診無再次驚恐發(fā)作。,病例（二）,何XX，47歲，絕經(jīng)2年因絕經(jīng)后出血入院診斷性刮宮，術(shù)后第二天癲癇發(fā)作。第二次隨診：患者在兩年前因其孩子不聽話，考大學(xué)去外地生氣，總是擔(dān)心孩子出事，逐漸失眠、頭痛、頭暈、情緒低落，言談時幾次欲掉眼淚，乏力，家務(wù)事不愿做，出門需愛人陪同。以后間斷出現(xiàn)癲癇發(fā)作。給予倍美力和百優(yōu)解，并囑其至神經(jīng)科門診診治。第三次

25、隨診：應(yīng)用倍美力和百優(yōu)解一個月，情緒見好，睡眠好轉(zhuǎn)。第四次隨診：用藥3個月，面露笑容，每日晨練。繼續(xù)在婦科及神經(jīng)科隨診。,病例（三）,李??39歲C－4790882001年1月20日初診主訴：經(jīng)前頭暈惡心2月既往：16歲初潮，4/40－50，痛經(jīng)重，頭暈、惡心、嘔吐，有時腹瀉31歲結(jié)婚后月經(jīng)4－5/30，痛經(jīng)減輕，但經(jīng)前一周失眠多夢前次月經(jīng)：2000－12－15，經(jīng)前一周腰痛，頭痛頭暈、失眠多夢，經(jīng)前第三天頭暈重、不能動、天旋

26、地轉(zhuǎn)、嘔吐、伴咳血、低血鉀、酮體（＋），急診輸液，持續(xù)一周緩解。,病例（三）,末次月經(jīng)：2000－1－15，經(jīng)前一周失眠惡夢、頭暈耳鳴、嘔吐腹瀉、又出現(xiàn)酮體（＋），急診輸液。處理：百優(yōu)解20mgQD安定5mgQN一個月后復(fù)診：末次月經(jīng)：2001－2－10，用藥20天失眠減輕，經(jīng)前惡夢及咳血明顯減少，無明顯頭痛頭暈及惡心嘔吐。繼續(xù)服百優(yōu)解,結(jié)論,抑郁障礙可以與任何婦產(chǎn)科疾病同時存在；青春期、經(jīng)前期、產(chǎn)后及絕經(jīng)期為女性抑郁障礙的好