蔡宏全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期標準化、規(guī)范化、個體化治療

1、全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期標準化、規(guī)范化、個體化治療,北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 蔡宏,目標－標準化、規(guī)范化、個體化,醫(yī)療服務(wù)－提高質(zhì)量、避免差錯和事故醫(yī)生－提升技術(shù)水平、便于總結(jié)經(jīng)驗和學(xué)術(shù)交流患者－獲得安全有效的治療、增加滿意度,人工關(guān)節(jié)登記制度,瑞典 1977年芬蘭 1980年挪威 1987年丹麥 1995年澳大利亞 1999年加拿大 2000年英國 2003年,挪威關(guān)節(jié)登記系統(tǒng),1987年 由挪威骨科協(xié)會發(fā)起首先開始髖

2、關(guān)節(jié)登記1994年擴展到所有人工關(guān)節(jié)初次或者翻修，患者的社會保險號，假體和病人的信息，翻修的原因US$18/每個假體數(shù)款生物假體和兩款骨水泥假體從市場中撤回,挪威關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)－－Knee,挪威關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)－－Knee,挪威關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)－－Knee,加拿大關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)－－Hip & Knee,瑞典關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)－－Hip,發(fā)布年度報告評估不同型式的人工關(guān)節(jié)以及手術(shù)技術(shù)的影響教育醫(yī)師最佳手術(shù)技術(shù)和最有效益的假體和其

3、它國家的人工關(guān)節(jié)置換進行比較發(fā)表重要文獻,人工關(guān)節(jié)登記制度－－我國的現(xiàn)狀,準入制度、假體使用、圍手術(shù)期的治療－混亂、無原則、缺乏監(jiān)管增加并發(fā)癥、失敗率、翻修率呂厚山 中華骨科雜志，2001,人工關(guān)節(jié)置換登記制度及準入制度調(diào)查,丁香園 2009,TKA圍手術(shù)期治療的內(nèi)容,適應(yīng)癥和禁忌癥術(shù)前評估、術(shù)前計劃手術(shù)操作原則和假體選擇抗生素的應(yīng)用預(yù)防深靜脈血栓圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛康復(fù)資料的收集、登記和隨訪,假體周圍感染Lidgren

4、2001 Acta Orthop Scand Joint prosthetic infections: A success storyWalenkamp 2009 Acta Orthop Joint prosthetic infections: A success story or a continuous concern?,THA和TKA的表淺感染和深部感染發(fā)生率1％～5％TKA感染中初次置換2％；翻修5.6％最常見的假體周圍感

5、染的細菌：革蘭氏陽性球菌－金黃色葡萄球菌（S. aureus）和表皮葡萄球菌（S. epidermidis）隨著MRSA和MRSE的增加，假體周圍感染有增加的趨勢,TKA中抗生素應(yīng)用的種類,Cephalosporins 頭孢菌素 （β內(nèi)酰胺類）Teicoplanin 替考拉寧（糖肽類抗生素）Aminoglycosides 氨基糖甙類Lincosamide 林可酰胺類Penicillin－derivatives 青霉素衍生物,T

6、KA中抗生素應(yīng)用的種類,盡管缺乏大宗的RCT研究，但推薦使用Cefazolin（頭孢唑啉）、Cefuroxime（頭孢呋辛 半衰期66mins）和Clindamycin（克林霉素 半衰期144mins）進行預(yù)防不推薦使用三代頭孢和萬古霉素作為常規(guī)預(yù)防用藥不建議使用喹諾酮類,TKA中應(yīng)用抗生素的時間劑量,TKA中應(yīng)用抗生素的時間劑量,在皮膚切開前15～45mins以內(nèi)（Bratzler and Houck 2004 Clinc Inf

7、 Dis）3個劑量、術(shù)后3天和更長時間的應(yīng)用沒有顯著性差異有效性： 1、使用抗生素可以減少81％的風(fēng)險（AlBuhairan 2008 JBJS Br） 2、全身靜脈應(yīng)用抗生素＋抗生素骨水泥 > 全身靜脈應(yīng)用抗生素 > 單獨使用抗生素骨水泥 > 不使用任何抗生素（Engesaeter 2003 Acta Orthop Scand）,我們的經(jīng)驗,常規(guī)使用二代頭孢菌素或克林霉素一般預(yù)防不超過3天（在200

8、7～2008年間常規(guī)使用3個劑量，未見感染增加）糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長期使用激素等適當延長抗生素使用應(yīng)用止血帶之前使用抗生素（45% inLund and 57% in SKAR are on time Stefansdottir 2009 Acta Orthop）常規(guī)使用抗生素骨水泥,靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism， VTE）,深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis，D

9、VT）肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE）,靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism， VTE）,如果不用任何藥物和機械性預(yù)防VTE的發(fā)生率48％～60％在TKA中，有癥狀的PE發(fā)生率1.5％～10％致死性的PE發(fā)生率0.7％,評估靜脈血栓的挑戰(zhàn)性 －冰山一角,致命的 PE,,,,,,有癥狀DVT/PE,安靜/隱匿的Silent DVT/PE,靜脈造影是金標準，彩色多普勒超聲無創(chuàng)、簡便

10、易行,,,致死性肺栓塞,,1、外傷2、手術(shù)（髖、膝）,1、小栓子不能被沖走2、靜脈曲張加重3、制動,1、被纖維蛋白原激活的凝血因子和血小板增加2、抑凝因子減少3、纖溶障礙,,Virchow’s三角,VTE的危險因素,VTE的危險因素,老年創(chuàng)傷既往VTE病史肥胖癱瘓制動術(shù)中應(yīng)用止血帶全身麻醉惡性腫瘤中心靜脈插管慢性靜脈機能不全,TKA屬極高度危險,骨科大手術(shù)手術(shù)時間>30mins> 40歲有

11、多項危險因素,VTE的預(yù)防,基本預(yù)防（手術(shù)操作、止血帶、抬高患肢、鼓勵早期活動、補液、戒煙、控制血糖）物理預(yù)防（足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪）藥物預(yù)防（普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑、阿司匹林？）,低分子肝素,ACCP（American College of Chest Physicians）推薦中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》征求意見稿推薦可以術(shù)前即開始建議最少預(yù)防

12、10天,我們的經(jīng)驗,手術(shù)前即開始機械性預(yù)防（梯度壓力彈力襪）術(shù)后采用機械性預(yù)防（梯度壓力彈力襪、下肢肌肉等長收縮）＋藥物預(yù)防（低分子量肝素或阿司匹林）出院后（阿司匹林）術(shù)前、拔除引流后常規(guī)超聲檢查采用綜合性預(yù)防后，低分子肝素和阿司匹林并無顯著性差異致死性PE 3例,TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的重要性,安全減少阿片類藥物的用量 增加患者滿意度加快康復(fù)計劃縮短住院時間 更加人性化,多模式鎮(zhèn)痛方案,團隊合作,麻醉師外科醫(yī)師理療

13、師護士及陪護人員患者及家屬,TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理流程 (www.postoppain.org),我們的經(jīng)驗,多模式個體化快速干預(yù),術(shù)前 (教育, COX-2 抑制劑)術(shù)中 (關(guān)節(jié)腔內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍注射—非常規(guī))術(shù)后 (股神經(jīng)阻滯 + 阿片類 + Paracetamol + COX-2/NSAIDs)冰敷,我們的經(jīng)驗,提高患者滿意率 (81% 對疼痛控制滿意)加快康復(fù)計劃 (被動 & 主動 @ POD 1&2

14、, 直抬腿、 屈曲至90度或更多、 48小時內(nèi)拔除引流負重)縮短住院時間 (平均8天 @ 單膝或同期雙膝置換 ),我們的經(jīng)驗,POD 1,主、被動鍛煉冰敷,Case 1,65ys FemaleOA （RTKA）POD 1 (0°～100°),72ys FemaleOA （RTKA）術(shù)前 20°～ 95°術(shù)后一周 0°～ 140°,POD７,Case 2,67ys

15、FemaleOA （BTKA）,Case 3,術(shù)前15°～ 90°，術(shù)后0°～ 145°,術(shù)前25°～ 85°，術(shù)后0°～ 145°,R,L,POD７,出院后持續(xù)鎮(zhèn)痛在2周、6周、3個月、6個月以內(nèi)根據(jù)需要持續(xù)處方止疼藥物,我們的經(jīng)驗,資料的收集、登記及隨訪,HSS評分WOMAC健康調(diào)查表術(shù)中信息登記表SF－36,紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS

16、評分）,疼痛（30分）功能（22分）活動度（18分）肌力（10分）屈曲畸形（10分）不穩(wěn)定（10分）減分項（是否扶拐、伸直滯缺、畸形）,評價標準,85～100 優(yōu)秀70～84 良好60～69 可< 60 差,美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分（KSS評分）,膝評分（100分）功能評分（100分）患者分類,WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評分,為研究非甾體類抗炎藥治療骨關(guān)節(jié)炎效果而設(shè)計的評分體系，但是發(fā)現(xiàn)它同時是研究TKA的有效工具。問卷

17、的形式讓患者自己評分，無需醫(yī)務(wù)人員的幫助或干預(yù)。,WOMAC,與疼痛有關(guān)（5個問題，20分）與關(guān)節(jié)的僵硬程度有關(guān)（2個問題，8分）與關(guān)節(jié)的功能有關(guān)（17個問題，68分）,WOMAC（96分）,>38分 差29～38 可15～28 好0～14 優(yōu)秀,評分的意義,HSS或者KSS是最常用的評價TKA效果的評分系統(tǒng)HSS和KSS提供了有關(guān)假體生物力學(xué)方面的信息，而WOMAC則在評價患者的功能狀況和術(shù)后疼痛方面有很大的價值三