嚴(yán)重心律失?？偨Y(jié)

1、常見心律失常,安縣人民醫(yī)院急診科宋琳,概 述 心律失常(cardiac arrhythmia)臨床極為常見，其臨床意義依其發(fā)生原因、伴隨臨床情況、有無器質(zhì)性心臟病和血流動力學(xué)障礙等因素而異。,概 述 嚴(yán)重心律失常通常指可引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙、短暫意識喪失或猝死等危急狀態(tài)的心律失常。早期識別和及時處理具有十分重要的臨床意義。,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及持續(xù)心電監(jiān)測是診斷心律失常最重

2、要的方法。通過確定有無P波，分析P波和QRS波的形態(tài)、頻率、節(jié)律、振幅，以及P—R間期或R—P間期和P波和QRS波的互相關(guān)系作出相應(yīng)診斷。,心律失常的分類,按照心律失常發(fā)生時心率的快慢，可將其分為快速心律失常與緩慢性心律失常兩大類。本節(jié)主要依據(jù)心律失常發(fā)生部位、同時參照心律失常時心律快慢進(jìn)行分類，對常見心律失常的臨床表現(xiàn)、心電圖診斷、處理加以討論。,一、快速型心律失常,快速型心律失常按其起源可分為室上性和室性兩類，前者包括室上性早搏、室

3、上性心動過速、心房撲動、心房纖顫；后者包括室性早搏、室性心動過速、心室撲動和心室纖顫,一、快速型心律失常,（一）陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 (paroxysmal superventricular tachycardia，PSVT)簡稱室上速，系指希氏束分叉以上的心臟組織參與和由不同機理引起的一組心動過速。,一、快速型心律失常,（一）陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 通常包括竇房結(jié)折返性心動過速、

4、房內(nèi)折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速，其中房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速約占全部室上速的90％以上。,A.竇性心律時沖動沿?路徑前傳至心室，PR間期正常。沖動同時循?路徑前傳，但遭遇不應(yīng)期未能抵達(dá)希氏束；B. 房性期前收縮受阻于?路徑，由?路徑前傳至心室，PR間期延長。由于傳導(dǎo)緩慢， ?路徑有足夠時間恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)?路徑逆向傳導(dǎo)返回心房，完成單次折返，產(chǎn)生一個心房回波；C. 心房回波再循?路徑前傳。

5、折返持續(xù)，引起房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速,一、快速型心律失常,（一）陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn) 為心動過速突然發(fā)作、突然終止，持續(xù)時間長短不一，短則數(shù)秒鐘，長則數(shù)小時，甚至數(shù)天。發(fā)作時病人有心悸、焦慮、恐懼、乏力、眩暈、甚至昏厥，并可誘發(fā)心絞痛、心功能不全或休克等。癥狀的輕重與發(fā)作時病人的心室率、持續(xù)時間和是否有器質(zhì)性心臟病等有關(guān)。,（一）陣發(fā)性室上性心動過速,心電圖特點 ：連續(xù)3個以上快速Q(mào)RS波，頻率150～250／min，節(jié)

6、律規(guī)則；QRS波形態(tài)和時限正常，當(dāng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，QRS波增寬；,（一）陣發(fā)性室上性心動過速,心電圖特點 ：若可見P’波，P’波呈逆?zhèn)餍?Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，可位于QRS波前，QRS波中或QRS波后，P’波與QRS波有恒定關(guān)系。房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）時R-P’間期110～120ms。由于心室率極快，P’波常重疊于QRS -T波群中而不易被識別。,（一）陣發(fā)性室上性心動過速,心電圖特點 ：,（一）陣發(fā)性室上性心動

7、過速,治療 ：1．迷走神經(jīng)刺激法 適用于無明顯血流動力學(xué)障礙的年輕病人，可作為室上速急診治療的第一步，常用的方法有頸動脈竇按摩、Valsalva動作、刺激咽喉部誘導(dǎo)惡心等，刺激過程中應(yīng)監(jiān)測心音或脈搏，一旦心動過速終止即停止刺激。,（一）陣發(fā)性室上性心動過速,治療 ： 2．藥物治療 減慢房室結(jié)和旁路傳導(dǎo)和延長不應(yīng)期的藥物因能阻斷折返激動通常都能終止室上速。其中洋地黃類、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和腺苷主要抑制房

8、室結(jié)慢通道的前向傳導(dǎo)，而IA和IC類藥物可抑制快通道的逆向傳導(dǎo)。,（ 1 ）維拉帕米(Verapamil)：適用于無嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙和無竇房結(jié)功能不全者，對正常QRS波型室上速效果較好。首劑5mg，稀釋后緩慢靜脈注射，15分鐘后仍未轉(zhuǎn)復(fù)者可重復(fù)5mg。靜注劑量過大或速度過快時可引起血壓驟降、心搏驟停等嚴(yán)重后果。,（2）三磷酸腺苷(ATP)：為強迷走神經(jīng)激動劑，對竇房結(jié)、房室結(jié)均有明顯的抑制作用，起效快，半衰期短。。注射時，病人

9、一般都有一過性胸悶、臉紅、頭昏等反應(yīng)，偶可有較長時間的竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常等。故應(yīng)在心電圖監(jiān)視下用藥，并保留靜脈通道。禁用于冠心病、病竇綜合征、傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、支氣管哮喘或老年病人。,（3）普羅帕酮 (Propafenone)：可抑制房室結(jié)及房室旁道的傳導(dǎo)，故對室上速有較好的轉(zhuǎn)復(fù)作用。首劑70mg，緩慢(5～10min)靜脈推注，如無效，30min后再給35～70mg。心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁忌或慎用。,（4）

10、毛花甙丙(西地蘭)：僅用于房室結(jié)折返性心動過速合并心功能不全者，首劑0．4mg，稀釋后靜脈注射，無效者2～4小時可再給0．2～0．4mg，24小時總量可達(dá)1．2～1．4mg。但起效慢，轉(zhuǎn)復(fù)有效率僅50％左右。,（一）陣發(fā)性室上性心動過速,治療 ： 3．電復(fù)律 藥物治療無效或有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙(合并心絞痛、低血壓、心力衰竭)表現(xiàn)者可選擇電復(fù)律治療。由洋地黃中毒引起的室上速或已用洋地黃者，則不宜電復(fù)律治療。可選用經(jīng)食管心房調(diào)搏或體外無創(chuàng)

11、起搏或經(jīng)靜脈心腔起搏。,（一）陣發(fā)性室上性心動過速,治療 ： 4．經(jīng)導(dǎo)管射頻消融 對反復(fù)發(fā)作或藥物難于奏效或不能長期服藥的房室結(jié)折返性心動過速或房室折返性心動過速宜作射頻消融術(shù)，以期根治。,（二）心房纖顫,心房纖顫(atrial fibrillation)簡稱房顫，是臨床常見的心律失常。陣發(fā)性房顫可見于正常人，持續(xù)性房顫多見于器質(zhì)性心臟病病人。房顫的主要危害是：①引起心悸不適；②引起或加重心功能不全；③血栓栓塞。

12、,（二）心房纖顫--臨床表現(xiàn),房顫初始，病人恐懼不安、心悸不適，心室率極快時可出現(xiàn)心絞痛、昏厥或心功能不全的表現(xiàn)。慢性持續(xù)性房顫的癥狀因心室率、有無器質(zhì)性心臟病和血栓栓塞并發(fā)癥而異，心音強弱不等，心律極不規(guī)則和脈搏短絀是房顫的主要體征。,（二）心房纖顫--心電圖特點,①P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距不規(guī)則的心房顫動波(f波)，頻率350～600／min；②QRS波形態(tài)與竇性相同，R-R間期絕對不勻齊，心室率一般為100～160／mi

13、n。,（二）心房纖顫--治療,心房纖顫的急診治療包括治療基礎(chǔ)心臟病和糾正誘發(fā)因素、控制心室率、恢復(fù)竇性心律和預(yù)防血栓栓塞。,（二）心房纖顫--治療,陣發(fā)性房顫發(fā)作時常有心室率過快而致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，必需緊急處理，因房顫持續(xù)時間越長，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而致不易轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律。如房顫伴快速心室率引起低血壓、心功能不全，心絞痛或預(yù)激綜合征經(jīng)旁道前傳的房顫，宜緊急施行電復(fù)律。,（二）心房纖顫--治療,藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用IA、IC、及Ⅲ類抗心律失常

14、藥，有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的病人首選胺碘酮(Amiodarone)，無器質(zhì)性心臟病者可首選I類抗心律失常藥。,（二）心房纖顫--治療,控制房顫的心室率常用洋地黃、鈣通道阻滯劑及β受體阻滯劑靜脈注射。其中洋地黃主要用于慢性房顫。具有預(yù)激綜合征的房顫病人則禁用洋地黃和鈣通道阻滯劑。,（二）心房纖顫--治療,慢性持續(xù)性房顫有較高的栓塞并發(fā)癥，故超過48小時未自行復(fù)律的持續(xù)性房顫，應(yīng)使用華法林(Warfarine)等抗凝藥物，不適宜用華法林

15、或如為較年輕、無高血壓、糖尿病、腦血管疾病、瓣膜病或充血性心力衰竭病史者，則選用阿斯匹林。,（三）室性心動過速,室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)簡稱室速，是指發(fā)生于希氏束分叉以下的快速連續(xù)性室性異位激動?？捎勺月尚援惓?、折返激動或觸發(fā)活動等不同機制所引起。,（三）室性心動過速,室性心動過速按心動過速持續(xù)時間分為持續(xù)性(>30s)和非持續(xù)性(30s內(nèi)自行終止)。按心電圖表現(xiàn)分為單形性、多形性、雙向

16、性、并行心律性、分支阻滯性、自主性和尖端扭轉(zhuǎn)性室速等，其中以單形性室速最為常見。,（三）室性心動過速,90％以上室性心動過速病人有器質(zhì)性心臟病或明確誘因。主要見于冠心病、心肌病，其他原因包括電解質(zhì)紊亂、二尖瓣脫垂、藥物中毒、Q-T間期延長。少數(shù)室速無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，稱為特發(fā)性室性心動過速。,（三）室性心動過速,臨床表現(xiàn) ：持續(xù)性室速者則常有血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，常見的有心慌、胸悶、氣促、眩暈和低血壓等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏厥、休克、急性左心

17、衰竭或心室纖顫而猝死。,（三）室性心動過速,心電圖特點 ：①連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上寬大畸形QRS波，頻率≥100次／min，節(jié)律基本規(guī)則，T波與QRS主波方向相反；②P波與寬大畸形的QRS波無固定關(guān)系，形成房室分離，房率小于室率。但因P波常融于畸形的QRS波中，故難以辨認(rèn)。,（三）室性心動過速,心電圖特點 ： ③完全或部分心室奪獲。室性心動過速時，有時竇性激動可下傳完全奪獲心臟，表現(xiàn)為窄QRS波，其前有P波，P-R間期>0．12s

18、。竇性激動與異位激動時興奮心肌時表現(xiàn)為部分奪獲，圖形介于竇性和室性之間，稱為室性融合波。,（三）室性心動過速-治療,大多數(shù)室性心動過速發(fā)作時癥狀較重，持續(xù)性室性心動過速，特別是心室率極快的無脈性室速，臨床表現(xiàn)兇險，?？赊D(zhuǎn)為心室纖顫而發(fā)生猝死，故必須及時有效地終止。室性心動過速的急診治療包括：立即中止室速發(fā)作；尋找和消除誘發(fā)因素；積極治療原發(fā)??；預(yù)防室速復(fù)發(fā)和心臟性猝死。,（三）室性心動過速-治療,直流電復(fù)律是終止室性心動過速安全和有效的

19、治療措施。持續(xù)性室速伴嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙而出現(xiàn)低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭，腦血流灌注不足等癥狀時，電復(fù)律可作為首選的治療措施。洋地黃中毒引起的室性心動過速則不宜電復(fù)律。,（三）室性心動過速-治療,室性心動過速如無顯著血流動力學(xué)障礙或伴有昏厥的非持續(xù)性室性心動過速可選藥物治療。常用利多卡因、普羅帕酮、普羅卡因胺，無效可選用胺碘酮。,（三）室性心動過速-治療,對各種抗心律失常治療無效的持續(xù)性單形性室性心動過速，可采用導(dǎo)管射頻消融治療或

20、植入心律復(fù)律除顫器(ICD)。,（四）心室撲動和心室纖顫,心室撲動(Ventricular flutter)和心室纖顫(Ventricular fibrillation)，簡稱室撲和室顫。心室撲動時，心室率極快但收縮無效；室顫，心室律更快且不規(guī)則。因此，室撲、室顫時，心臟已喪失了射血功能，體內(nèi)血液循環(huán)已中斷。,（四）心室撲動和心室纖顫,各種嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病及其他全身性疾病的晚期都可以出現(xiàn)室撲和室顫，也可見于心臟手術(shù)、麻醉、觸電、雷擊及藥

21、物中毒時。,（四）心室撲動和心室纖顫,臨床表現(xiàn) ：室撲和室顫時，病人意識喪失、抽搐、呼吸緩慢不規(guī)則或停止，大血管搏動消失、血壓無法測出以及瞳孔散大、對光反射消失。如不及時搶救，迅即死亡。,（四）心室撲動和心室纖顫,心電圖特點 ： 1．心室撲動 P波消失，出現(xiàn)連續(xù)寬大和比較規(guī)則的正玄波狀的心室撲動波，QRS波與T波難以分辨；心室撲動波頻率150-300次/分，通常為200次/分。,（四）心室撲動和心室纖顫,心電圖特點 ：

22、 2．心室纖顫 P-QRS-T波消失，代之以形態(tài)、振幅和間隔完全不規(guī)則的小波、波幅常<0.2mv;纖顫波頻率250-500次/分,（四）心室撲動和心室纖顫,治療 ：室撲和室顫的診斷一旦確立，應(yīng)立即按心肺腦復(fù)蘇的原則建立有效呼吸和人工循環(huán)，并盡快非同步直流電除顫，必要時可連續(xù)3次，依次電能為200J、300J、360J。,（四）心室撲動和心室纖顫,治療 ：無效者可在持續(xù)胸外按壓和人工通氣的同時靜脈推注腎上腺素1mg

23、，每3～5min一次，每次給藥后30～60s內(nèi)再次電除顫(360J)，必要時輔以利多卡因，溴芐胺等。,二、緩慢型心律失常,緩慢性心律失常主要發(fā)生部位是竇房結(jié)、房室結(jié)和心室內(nèi)。發(fā)生于竇房結(jié)的緩慢型心律失常包括竇性心動過緩、竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯。發(fā)生于房室結(jié)者則為房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯包括右束支、左束支、左前分支和左后分支阻滯。,（一）房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯 (atrioventricular block，，AVB)是指激動從心房

24、傳至心室過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或阻斷。按阻滯程度，可分為一度、二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯。,（一）房室傳導(dǎo)阻滯,病因與發(fā)病機制房室傳導(dǎo)阻滯多由器質(zhì)性心臟病引起，如冠心病、心肌病、心肌炎、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束纖維化或退行性變等，也可由風(fēng)濕熱、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒引起。,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,臨床表現(xiàn)： 一度或二度I型房室傳導(dǎo)阻滯偶見于迷走神經(jīng)張力增高的健康人。臨床癥狀和嚴(yán)重度因房室傳導(dǎo)阻滯的程度和原發(fā)病而異。,（二）房室傳導(dǎo)阻

25、滯,臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯常無癥狀；二度房室傳導(dǎo)阻滯常有心悸、疲乏；二度Ⅱ型、高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率緩慢者則常有眩暈、黑蒙、昏厥、心絞痛、甚至發(fā)生阿一斯綜合征(Adams—Strokes syndrome)或猝死。,心電圖特點 ： 1．一度房室傳導(dǎo)阻滯 P—R間期>0.20s，無QRS波脫落；,心電圖特點 ： 2．二度I型房室傳導(dǎo)阻滯 又稱莫氏I型(Mobitz type I AV block)或文氏型： P

26、—R間期逐漸延長，直至P波后脫落QRS波； R—R間期逐漸縮短，直至P波受阻； 包含受阻P波在內(nèi)的長R—R間期小於正常竇性P—P間期的兩倍。,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,3．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 又稱莫氏Ⅱ型房室阻滯(Mobitz type Ⅱ AV block)。P—R間期恒定(可正常也可延長)；間斷或周期性出現(xiàn)P波后QRS波脫落，可呈2：1、3：1脫落；,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,3．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 又稱莫氏Ⅱ型房室阻滯(Mob

27、itz type Ⅱ AV block)。含未下傳P波的長R—R間期為短R—R間期的兩倍；發(fā)生在希氏束內(nèi)的Ⅱ型阻滯QRS波大多正常，發(fā)生於希氏束遠(yuǎn)端和束支的Ⅱ型阻滯，則QRS波寬大、畸形，呈束支傳導(dǎo)阻滯型。,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,4．三度房室傳導(dǎo)阻滯 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即心房的激動完全不能下傳至心室，心室由阻滯部位以下的逸搏點控制。,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,4. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖表現(xiàn)： 房室分離，P—P間期和 R—R間

28、期有各自規(guī)律，P波與QRS波無關(guān)； P波頻率>QRS波頻率；,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,4. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖表現(xiàn)：QRS波緩慢，若阻滯水平高，心室起搏點位于希氏束分叉以上，QRS波不增寬，頻率40～60/min；若心室起搏點位于希氏束分叉以下，則QRS波寬大、頻率40/min。,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,治療 ： 1．病因治療 急性發(fā)生的房室傳導(dǎo)阻滯，最常見于急性心肌梗死、心肌炎、藥物(β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地

29、黃和抗心律失常藥)、電解質(zhì)紊亂(高鉀血癥和高鈣血癥)等，應(yīng)針對原發(fā)病作相應(yīng)治療。,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,2．增快心室律，促進(jìn)房室傳導(dǎo) I度房室傳導(dǎo)阻滯和二度I型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢和無癥狀者，通常無需特殊治療。,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,2．增快心室律，促進(jìn)房室傳導(dǎo) 二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙，甚至阿一斯綜合征者，應(yīng)給予臨時性或永久性心臟起搏治療。,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,阿托品適用于阻滯部位在

30、房室結(jié)的房室傳導(dǎo)阻滯，能增加高部位心室起搏點的自律性，從而增加心室傳導(dǎo)阻滯的心室率，常用0.5mg～2.0mg靜脈注射。,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,可選用異丙腎上腺素1～2mg加入5％葡萄糖液500ml中緩慢靜滴，依治療反應(yīng)調(diào)整劑量，以使心室率提高至50～60／min。適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時應(yīng)十分慎重，因劑量過大可誘發(fā)室性心動過速，甚至室顫。,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,3．心臟起搏 三度房室傳導(dǎo)阻滯