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文檔簡介
1、嚴(yán)重心律失常急癥處理,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科 急重癥中心王國干,,嚴(yán)重心律失常--分 類,一、快速性心律失常二、緩慢性心律失常,,嚴(yán)重心律失常,一、快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速快速心房撲動、心房顫動心房顫動伴預(yù)激綜合征 室性心動過速特發(fā)性室速(IVT) 長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心室撲動、心室顫動,,陣發(fā)性室上性心動過速,臨床特點(diǎn):多見于中青年,無器質(zhì)性心臟病。心動過速反
2、復(fù)發(fā)作呈突發(fā)突止,持續(xù)時(shí)間長短不一。癥狀:心悸、焦慮不安、眩暈、多尿、心絞痛、低血壓;偶有暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重相關(guān):發(fā)作時(shí)心室率持續(xù)時(shí)間基礎(chǔ)心臟病及程度。,,陣發(fā)性室上速,ECG特征:頻率:150~220次/min,節(jié)律規(guī)則;QRS波:形態(tài)正常、時(shí)限≤0.12秒;QRS波群可異常、時(shí)限>0.12秒伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)伴束支阻滯伴預(yù)激綜合征P波:房室結(jié)折返(AVNRT),逆行P波,R-P<80ms P
3、埋藏于QRS內(nèi)或QRS終末部分。房室折返(AVRT),R-P>80ms。,,陣發(fā)性室上速--治療,心臟正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定:維拉帕米:5~10mg+5%GS 10~20ml 10分鐘內(nèi)緩慢靜注,無效10分鐘后可再注射,總量≯25mg。地爾硫卓:10mg+5%GS 10~20ml 10分鐘內(nèi)緩慢靜注,無效者10分鐘后可再注射一次。腺苷:6~12mg+5%GS 2~5ml快速靜注或三磷酸腺苷(ATP)10~20mg+5%GS 2~5
4、ml快速靜注。普羅帕酮:70mg+5%GS 20ml,10分鐘內(nèi)緩慢靜注,無效者10分鐘后可重復(fù),總量≯ 210mg。,,陣發(fā)性室上速--治療,伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全:原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏。 西地蘭:首劑0.4mg+5%GS 20ml緩慢靜注,對正在服用洋地黃患者首劑減半,無效者半小時(shí)后重復(fù)一次,總量≯ 1.2mg。預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用。腺苷(或ATP):,,陣發(fā)性室上速--治療,伴高血壓、心絞痛、
5、交感神經(jīng)張力亢進(jìn),首選β受體阻滯劑:美多洛爾:5mg+5%GS 20ml緩慢靜注。艾司洛爾:負(fù)荷量0.3mg/kg,然后 50~200ug/kg/min 維持量滴注。,,食管心房調(diào)搏,超速抑制法(S1S1刺激):起搏頻率超過心動過速頻率10~20次/分開始,之后,按10~20次/分遞增。程序刺激法(S1S2刺激):用程序性配對間期逐漸縮短的早搏刺激,找出適時(shí)的早搏以終止陣發(fā)性室上性心動過速急性發(fā)作。成功率可達(dá)90
6、%、AVRT>AVNRT。,,陣發(fā)性室上速--直流電復(fù)律,血液動力學(xué)不穩(wěn)定明顯低血壓嚴(yán)重心功能不全者藥物治療無效者。,,患者仰臥平床上,常規(guī)測血壓、心電圖。建立靜脈輸液通道。連接電復(fù)律器,檢查同步性能,充電(能量:100~200J(單相)、70~100J(雙相)。 吸純氧,5~15min。靜注安定20~40mg或咪唑安定3~5mg。囑患者倒計(jì)數(shù)報(bào)數(shù)直至其進(jìn)入朦朧狀態(tài)。放置電極板,前側(cè)位或前后位。涂導(dǎo)電膠。選擇同步或非
7、同步。按下放電按鈕進(jìn)行電擊。,同步、直流電復(fù)律,,快速心房撲動、心房顫動,起搏點(diǎn)在心房,可相互轉(zhuǎn)化。房顫更常見。病因:風(fēng)濕性心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)征心肌病高血壓縮窄性心包炎無器質(zhì)性心臟病(老年人多見)。,,快速房撲、房顫,臨床表現(xiàn):受原有基礎(chǔ)心臟疾病以及心室率快慢的影響,心室率>120次/分,有心悸、胸悶等現(xiàn)象。心室率>160次/分時(shí),尤其器質(zhì)性心臟病,使心搏量明顯降低、冠狀動脈循環(huán)及腦部血供減少,可誘發(fā)
8、心絞痛發(fā)作,甚至急性心衰、急性肺水腫、心原性休克。血栓形成 、脫落→體循環(huán)栓塞,腦栓塞最常見。,,快速房撲、房顫,ECG特征:房撲:P波消失,房撲波--呈鋸齒樣形狀、大小一致、頻率規(guī)則,250~350次/分,房室比例2:1~4:1,可呈不規(guī)則。房顫: P波消失,房顫波--大小、形態(tài)不一,且不整齊,心室律不規(guī)則,120~180次/分。II、III、aVF或V1、V2導(dǎo)聯(lián)上比較清楚;QRS波群形態(tài)與竇性心律的相同,有時(shí)可見差異性心
9、室內(nèi)傳導(dǎo)(頻率依賴性,QRS可寬大畸形)。,,快速房撲、房顫--治療,藥物治療:恢復(fù)竇性心律,減少房撲、房顫復(fù)發(fā)??刂菩氖衣省⒈3盅鲃恿W(xué)穩(wěn)定+預(yù)防栓塞。心室率>160次/分時(shí),屬心臟急診,應(yīng)積極控制心室率,或恢復(fù)正常竇性心律。西地蘭:0.4mg+5%GS 10~20ml 10分鐘內(nèi)緩慢靜注。注意:預(yù)激綜合癥合并房撲、房顫者忌用。,,快速房撲、房顫--治療,心功能正?;颊撸旱貭柫蜃浚?0mg+5%GS 10~20ml
10、 10分鐘內(nèi)緩慢靜注,無效者10分鐘后可再注射一次。維拉帕米:5~10mg+5%GS 20ml,10分鐘內(nèi)緩慢靜注,無效者10分鐘后可再注射一次美多心安:5~10mg+5%GS 20ml緩慢靜注。,,快速房撲、房顫--治療,控制心室率同時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物:普羅帕酮:70mg+5%GS 20ml,10分鐘內(nèi)緩慢靜注,無效者10~15分鐘后可重復(fù)一次,總量≯210mg胺碘酮:150mg靜脈注射15分鐘,必要時(shí)30分鐘后重復(fù)75~1
11、50mg。1~1.5mg/分靜脈維持。依布利特:Ⅲ類藥物,阻斷外向k電流(Ikr),延長復(fù)級、延長QTc間期。半衰期短(6h)、房撲轉(zhuǎn)復(fù)成功率60%~90%。1mg v(>10min),可重復(fù)1mg,用藥后觀察6~8h。避免Ⅲ類藥物、心率慢、低血鉀。,,快速房撲、房顫--治療,同步直流電復(fù)律:心室率快,血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),首選。能量:100~200J(單相)、70~100J(雙相)。復(fù)律后維持竇律。 用胺碘酮者,擇
12、期電復(fù)律時(shí),電復(fù)律前服用胺碘酮0.2tid至少三天,電復(fù)律后服用胺碘酮0.2tid 4天,改0.2bid 7天,改0.2 qd。急診電復(fù)律時(shí),靜脈使用胺碘酮3mg/kg 15分鐘、1~1.5mg/min靜脈泵入,電復(fù)律后服用胺碘酮0.2tid 7天,改0.2bid 7天,改0.2 qd。用奎尼丁者,電復(fù)律前一天服用奎尼丁0.2 q6h,電復(fù)律后服用奎尼丁0.2 qd。,,快速房撲、房顫--治療,預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥:房撲、房顫持續(xù)>
13、48小時(shí),既往有栓塞史,左房內(nèi)有血栓,人工機(jī)械瓣置換術(shù)后,長期正規(guī)抗凝治療。TEE肝素華法令:復(fù)律(前3、后4),INR 2.0~3.0,預(yù)防發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。達(dá)比加群:150mg bid; 110mg bid。對孤立性房顫、血栓栓塞低?;颊摺⒗夏耆?、有出血危險(xiǎn)者, 阿斯匹林:200~300mg/日。,,房顫伴預(yù)激綜合征,QRS波群明顯增寬、畸形,心室率增快可>200次/分。鑒別:房顫伴束支阻滯。易導(dǎo)致血
14、流動力學(xué)不穩(wěn)定,危及生命-心臟急診,立即終止房顫發(fā)作。,,房顫伴W-P-W—治療,同步直流電復(fù)律:首選,終止房顫發(fā)作。胺碘酮:150mg靜脈注射15分鐘,必要時(shí)30分鐘后重復(fù),靜脈注射75~150mg。之后1~1.5mg/分靜脈維持。如無效,立即同步直流電復(fù)律。普羅帕酮:70mg+5%GS 20ml,10分鐘內(nèi)緩慢靜注,無效者10~15分鐘后可重復(fù),總量≯210mg。如無效,立即同步直流電復(fù)律。,,室性心動過速,室速:是危及生命的嚴(yán)
15、重心律失常之一,多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和心肌損傷,也可見于電解質(zhì)紊亂(低鉀、高鉀血癥)。臨床表現(xiàn):心悸、頭暈、暈厥前兆、暈厥等。伴器質(zhì)性心臟病,心絞痛、心力衰竭加重、心源性休克。,,室性心動過速,ECG:QRS波寬大畸形,T波方向與主波方向相反,節(jié)律>120次/分。鑒別:室上速伴差異性傳導(dǎo)室上速伴束支阻滯,,QRS波寬大畸形鑒別診斷,室上速伴差異性傳導(dǎo):① 心動過速起始有P波;② R-P短(≤0.1秒);③
16、P波與QRS波的節(jié)律與頻率的聯(lián)系表明心室活動倚賴心房傳導(dǎo)(房室文氏阻滯)④ 刺激迷走神經(jīng)減慢、終止發(fā)作。室性心動過速:① 室性融合波;② 奪獲波;③ 房室分離;④ 器質(zhì)性心臟病史(如MI)。,,室性心動過速--治療,胺碘酮:負(fù)荷量:150mg ,15分鐘靜脈注射,若無效10~15分鐘可重復(fù)靜注75mg~150mg。維持量:1.0~1.5mg/分鐘,6小時(shí)逐漸減量。維持時(shí)間3~4天。加用口服制劑,靜脈有效第一天(0.2
17、tid 5~7天、0.2 bid 5~7天、0.2 qd)。靜脈用藥選用較大靜脈,較長時(shí)間用藥,最好建立中心靜脈途徑,防止靜脈炎出現(xiàn)?;颊呖沙霈F(xiàn)肝臟損害。,,室性心動過速--治療,利多卡因:用法:50mg(1mg/kg)5分鐘內(nèi)靜脈注射,若無效5~10分鐘可重復(fù)用藥??偭恳话悴灰^3mg/kg。大劑量可產(chǎn)生頭暈、意識障礙、驚厥等NS不良反應(yīng)。若終止室速有效,需持續(xù)靜脈滴注1~3mg/分。普羅帕酮:對心功能及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑
18、制作用,不用于器質(zhì)性心臟病人。普魯卡因胺:劑量50~100mg靜推,3~5分鐘可重復(fù)。,,室性心動過速--治療,直流電復(fù)律(同步) :對血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者明顯低血壓嚴(yán)重心功能不全藥物治療無效者。,,電風(fēng)暴,,頻發(fā)VT/VF,發(fā)作≥2次/24h以上---電風(fēng)暴 電風(fēng)暴成因:發(fā)生心律失?;|(zhì),如心梗、通道疾??;交感活性升高。心梗+EF值降低(<0.35),高交感活性→心肌的除極電流、復(fù)極電流產(chǎn)生非均質(zhì)性改變,由此V
19、T/VF頻發(fā),構(gòu)成風(fēng)暴,低血鉀也是風(fēng)暴成因的附加因素,,電風(fēng)暴-治療,搞清心律失?;|(zhì),糾正病因;有無電解質(zhì)紊亂,糾正低鉀、低鎂;使用β受體阻滯劑,抑制高交感活性;使用胺碘酮抗心律失常(排除LQT、低血鉀)。,,特發(fā)性室速(IVT),是指發(fā)生于無明顯器質(zhì)性心臟病的室速,左室IVT右室IVT。臨床表現(xiàn): 多見于年輕患者,有反復(fù)發(fā)作心動過速史無明確心臟病證據(jù)。發(fā)作時(shí)常有心悸、氣短、胸悶、頭暈等。心室率過快或持續(xù)時(shí)間過
20、長者可引起血流動力學(xué)障礙,如血壓下降或暈厥等。,,左室IVT,分支型室速:多起源于左室間隔部,右束支阻滯圖形,電軸左偏,QRS波時(shí)限≤0.12s,心室率150-200次/min,節(jié)律勻齊。食管導(dǎo)聯(lián):室房分離;食管心房調(diào)搏常不能終止室速發(fā)作。,,右室IVT,兒茶酚胺敏感型室速:起源于右流出道,左束支阻滯圖形,電軸正?;蛴移?,QRS波≈0.12s。,,特發(fā)性室速(IVT),藥物治療左室IVT:首選維拉帕米。次選:普羅帕酮
21、。胺碘酮。右室IVT:可用腺苷(ATP)或β受體阻滯劑。同步直流電復(fù)律:藥物不能終止的IVT血流動力學(xué)障礙者室速反復(fù)發(fā)作者,行射頻消融治療。預(yù)防復(fù)發(fā):維拉帕米 40-80mg 口服3次/日。普羅帕酮150-200mg口服3次/日。胺碘酮可試用口服,兒茶酚胺敏感IVT,口服β受體阻滯劑預(yù)防。,,長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速,長QT綜合征(LQTS):心電圖QT間期延長(QTc>0.45)多型性室速臨床--心
22、臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS。,,長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速,先天遺傳性LQTS:患者多有暈厥和/或心源性猝死,多數(shù)在運(yùn)動或情緒波動時(shí),偶爾也在休息、睡眠時(shí)。Romano-Ward(RWS)綜合征:最常見,8個(gè)亞型,常染色體顯性遺傳,后代患病率50%。臨床:心臟方面異常(QT間期延長,心源性猝死)。2. Jervell and Lange-Nielsen(JLN)綜合征:少見,3個(gè)亞型常染
23、色體隱性遺傳,臨床:心臟方面異常 + 神經(jīng)性耳聾。,,LQTS 3個(gè)主要分型的臨床特點(diǎn)比較,觸發(fā)因素 T波形態(tài) 運(yùn)動試驗(yàn)中T波變化 治療LQT1 運(yùn)動(游泳) 寬大T波 QT延長 ?-阻滯劑 情緒波動
24、 (+++)LQT2 運(yùn)動(13%)休息/睡眠(15%)頓挫T波 QT不變 ?-阻滯劑 聲音刺激/產(chǎn)后 低振幅 (+)LQT3 休息/睡眠 晚發(fā)高尖 QT縮短 美西律
25、 窄T波,,,,,,,,LQTS 3個(gè)主要分型的心電圖特點(diǎn) LQTS 1 LQTS 2 LQTS 3,長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速-治療,驅(qū)除誘因:劇烈活動、精神刺激、情緒激動等。避免延長QT的藥物,糾正電解質(zhì)紊亂。β阻滯劑:首選心得安30~60mg/d,逐漸加量,控制癥狀。慢心律:150
26、mg-200mg tid,LQTS 3型可能縮短QT間期,抑制暈厥和猝死的發(fā)生。可與β阻滯劑聯(lián)合治療永久性起搏器或埋藏式體內(nèi)除顫器(ICD) + β受體阻滯劑:單用β受體阻滯劑和外科手術(shù)仍不能控制病情患者,可與永久起搏器或ICD聯(lián)合,控制病情。對伴有顯著竇緩病人,不能耐受β受體阻滯劑治療,應(yīng)在永久起搏器的基礎(chǔ)上,使用β受體阻滯劑。對藥物或非藥物治療,仍有心臟驟?;蚍磸?fù)暈厥者,均有植入ICD指征。,,長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速,
27、后天獲得性LQTS: 常用藥物(Ⅲ類抗心律失常藥、大環(huán)內(nèi)脂、喹喏酮)電解質(zhì)紊亂(低血鉀、低血鎂、低血鈣)各種原因心動過緩引起,也可找不到原因。ECG:TDP發(fā)作前,常見長間歇、巨大U波。TDP發(fā)作前,呈長-短順序規(guī)律變化。間歇越長,U波越明顯;間歇前室率越快、間歇時(shí)間越長,U波越明顯,直至U波振幅達(dá)到一定高度(閾值)時(shí)即激發(fā)TDP。室速頻率160~250次/分,反復(fù)發(fā)作或自行終止,可蛻變?yōu)槭翌潯?,長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)
28、型室速-治療,后天獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速:祛除誘因:停用QT延長藥物、糾正低血鉀。硫酸鎂:靜脈注射1-2g,再0.5-1g/h靜脈點(diǎn)滴。異丙腎上腺素:1~10цg/分。提高心率≥90次/分,縮短QTU間期,抑制TDP發(fā)生。合并冠心病患者慎用。起搏治療:90~110次/分,消除長間歇,降低U波振幅,抑制TDP發(fā)作。直流電復(fù)律:TDP發(fā)作時(shí)間長、心室率快、不能終止。,,兒茶酚胺敏感的多形性室速,不常見遺傳性室速,發(fā)生兒童和青少
29、年,無器質(zhì)性心臟病。臨床表現(xiàn):暈厥、猝死先兆,反復(fù)出現(xiàn)應(yīng)激可誘發(fā)的雙向性室速。運(yùn)動試驗(yàn):竇速+室早→單形性或雙向性室速→多形性室速。治療:① β阻滯劑、② ICD。,,雙向性室速,多見于洋地黃中毒,尤其是老年人或嚴(yán)重心肌病。治療:利多卡因、鉀劑。,,心室撲動、心室顫動,嚴(yán)重的心律失常,是臨床急診,如不及時(shí)搶救,招致患者死亡。心室撲動可直接轉(zhuǎn)為心室顫動,通常是患者臨終前狀態(tài)。心電圖:心室撲動:QRS、T波消失,規(guī)則、連續(xù)
30、、大幅度的“正弦波”型;頻率200次/分。心室顫動:QRS、T波消失,出現(xiàn)形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線;頻率150~500次/分。,,心室撲動、心室顫動-治療,立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸、供氧。直流電復(fù)律:立即進(jìn)行非同步直流電復(fù)律。除顫器的放電方式:單相、雙相波,低電能,不增加電量的雙相波形放電與高電能,增加電量的單相波形放電成功率相等。單相波形給360J。而雙相波電量可從150J開始,無效則可增加電量方式,給第二次放電。,,心室撲
31、動、心室顫動-治療,胺碘酮:負(fù)荷量150mg,15分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)以后還可再用。維持量1~1.5mg/分,6小時(shí)后減至0.5mg/分,每日總量可達(dá)2g。利多卡因:劑量50~100mg靜推,無效3~5分鐘可重復(fù),總量<3mg/kg,負(fù)荷量后可用1~4mg/分靜滴,24小時(shí)后應(yīng)減量,以減少毒副作用。普魯卡因胺:劑量50~100mg靜推,無效3~5分鐘可重復(fù)。目前國內(nèi)無藥。腎上腺素:當(dāng)直流電復(fù)律無效,室顫波變細(xì)顫波形時(shí),給腎上腺素1m
32、g靜注,使室顫波變粗大波形時(shí),再次直流電復(fù)律。用于心肺復(fù)蘇時(shí),可每3~5分鐘重復(fù)靜注,可考慮繼以1~4μg/分靜脈滴入。,,二、緩慢性心律失常,竇性心動過緩 竇性靜止 III度房室傳導(dǎo)阻滯,,竇性心動過緩,臨床表現(xiàn):HR<60次/分,一般40~60次/分,少數(shù)<40次/分。<50次/分患者可以有頭暈、乏力甚至?xí)炟省R娪谶\(yùn)動員、藥物作用、急性心肌梗死、病竇綜合征等。心電圖:竇性P波,P-R間期0.12~0.20ms,心
33、率<60次/分。,,竇性心動過緩--治療,HR<40次/分: 伴有頭暈、乏力甚至?xí)炟收?。阿托? 0.5~1mg + 5%GS10ml 靜脈推注。注意:伴有青光眼患者禁用;前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用。異丙腎上腺素: 0.5~5μg 靜脈泵(或滴)入。注意:伴心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。安置臨時(shí)(或永久)人工心臟起搏器。,,竇性靜止,多系迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)功能低下所致.臨床表現(xiàn):心臟停
34、搏時(shí)間較久,可引起頭暈、乏力甚至?xí)炟?,甚至?斯綜合征。常見于藥物作用(洋地黃、胺碘酮)、高血鉀、AMI、腦卒中、心肌炎、病竇綜合征等。心電圖:竇性P波,一段延長P-P間期內(nèi)無P波及QRS波,其后出現(xiàn)逸搏心律。治療:同竇性心動過緩治療。,,III度房室傳導(dǎo)阻滯,臨床表現(xiàn):頭暈、乏力、昏厥,阿-斯綜合征。常見于:藥物、高血鉀、心肌炎、心肌病、AMI等。心電圖: P波與QRS波完全無關(guān),心房率>心室率,心室率:30~45次/
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