乳腺癌疾病大全

1、1,乳 房 疾 病,主講人：————XXXXX,2,目 錄,,,,乳腺癌,乳腺纖維瘤,乳腺囊性增生,急性乳腺炎,解剖部位,成年女性的乳房位于胸壁筋膜前后葉之前：上起胸前下至第6肋骨，內(nèi)側(cè)止于胸骨緣，外側(cè)達(dá)腋中線。,3,4,每一乳房有15-20個(gè)呈輪輻狀排列的腺葉lobe 腺小葉lobular 腺泡＋小乳管小乳管 輸乳管（15-20個(gè)） 輸乳管竇 乳頭,組織結(jié)構(gòu),5

2、,A : 輸乳管B : 乳腺小葉C : 輸乳管竇D : 乳頭E : 脂肪組織F : 胸大肌G : 肋骨腺體放大示意圖A : 正常腺體細(xì)胞 B : 基底細(xì)胞膜    C : 腺體中央,乳房懸韌帶（Cooper’s韌帶）：,每個(gè)腺葉周圍有纖維束與皮膚和胸大肌筋膜相連。,6,,7,,妊娠及哺乳期,乳腺增生腺管延長(zhǎng)分泌乳汁,絕經(jīng)后,腺體萎縮，脂肪組織代替,乳 腺,垂體

3、前葉,腎上腺皮質(zhì)激素,卵 巢,,,,,,乳房的生理,,8,淋巴引流（lymphatic drainage）,淋巴引流途徑（4條途徑）：乳房大部分淋巴液 胸大肌外側(cè)緣 腋窩淋巴結(jié) 鎖骨下淋巴結(jié)（部分直接 鎖骨下淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)）一部分乳房?jī)?nèi)側(cè)的淋巴液 胸骨旁淋巴一側(cè)乳房的淋巴液 另一側(cè)乳房乳房深部淋巴 腹直肌鞘

4、 肝鐮狀韌帶 肝,肋間淋巴管流,乳房檢查方法,視診捫診特殊檢查自我檢查,9,10,局限性隆起----較大的腫塊存在,局限性凹陷----深部腫瘤或脂肪壞死灶侵及 Cooper`s ligaments 并使之收縮,,特殊檢查,1．乳頭溢液 2．乳房X線鉬靶檢查3．其他物理性檢查 4．活組織病理檢查,11,急性乳腺炎,12,病因,乳汁淤積 ①乳頭發(fā)育不良； ②乳汁過(guò)多或嬰兒吸乳少；

5、 ③乳管不通。2．細(xì)菌入侵乳頭破損使細(xì)菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑。嬰兒口含乳頭而睡或嬰兒患口腔炎也有利于細(xì)菌直接侵入乳管。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。,13,臨床表現(xiàn),14,診 斷,1.有乳頭創(chuàng)傷或乳頭發(fā)育不良史，開始有發(fā)冷、而后高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乳房脹痛或搏動(dòng)性疼痛。 2.早期乳房腫脹，局部硬結(jié)，進(jìn)而紅、腫、熱、壓痛；形成膿腫則有波動(dòng)感，感染表淺者可自行破潰；患側(cè)腋窩淋巴腫大、壓痛。3.全身反應(yīng)　有食欲

6、不振、體溫升高、寒戰(zhàn)，可并發(fā)敗血癥。4.輔助檢查　白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯升高。,15,治 療,16,1.控制感染，暫?；紓?cè)乳房哺乳，清潔乳頭、乳暈，促進(jìn)乳汁排泄（用吸乳器或吸吮）。 2.局部用25%硫酸鎂濕熱敷、理療。 3.早期可采用青霉素80萬(wàn)～100萬(wàn)U加1%～2%普魯卡因10ml溶于等滲鹽水10～20ml中，在腫塊周圍封閉注射4.全身應(yīng)用抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選用抗生素。5.應(yīng)及時(shí)切開引流,護(hù)理診斷,1.急性

7、疼痛2.體溫過(guò)高3.知識(shí)缺乏,17,護(hù)理措施,一般護(hù)理 1.飲食護(hù)理，臥床休息 2.對(duì)癥處理病情觀察治療配合 1.防止乳汁淤積，暫停哺乳，排空乳汁 2.促進(jìn)局部血液循環(huán)，局部熱敷，促進(jìn)炎癥消散、局限 3.控制感染 4.對(duì)癥處理 5.切口護(hù)理心理護(hù)理,18,健康指導(dǎo),1.指導(dǎo)產(chǎn)婦正確哺乳 2.保持乳頭和乳暈清潔 3.糾正乳頭內(nèi)陷 4.處理乳頭破損 5.預(yù)防或及時(shí)處理嬰兒口腔炎癥,19,乳

8、腺囊性增生病,20,21,組織結(jié)構(gòu),21,A : 輸乳管B : 乳腺小葉C : 輸乳管竇D : 乳頭E : 脂肪組織F : 胸大肌G : 肋骨腺體放大示意圖A : 正常腺體細(xì)胞 B : 基底細(xì)胞膜    C : 腺體中央,乳腺囊性增生病,本病的命名學(xué)很混亂，又名小葉增生、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥、纖維囊性病等。 本病常見(jiàn)于30～50歲的婦女，與卵巢功能失調(diào)有關(guān)。月經(jīng)周期

9、內(nèi)乳腺同樣亦有周期性的變化，當(dāng)體內(nèi)激素比例失去平衡，雌激素水平升高與黃體素比例失調(diào)，使乳腺增生后復(fù)舊不全，引起乳腺組織增生。,22,流行病學(xué),流行病學(xué)研究提示囊性增生病患者以后發(fā)生乳腺癌的機(jī)會(huì)為正常人群的2～4倍。囊性增生病本身是否會(huì)惡變與其導(dǎo)管上皮增生程度有關(guān)。單純性的囊性增生病很少有惡變，如果伴有上皮不典型增生，特別是重度者，則惡變的可能較大，屬于癌前期病變。,23,臨床表現(xiàn),24,乳腺囊性增生病,治療,非手術(shù)治療 用乳罩托起乳房

10、，中藥疏肝理氣及調(diào)和等方法可緩解疼痛；絕經(jīng)前期疼痛明顯時(shí)，可在月經(jīng)來(lái)潮前服用甲基睪丸素亦可口服孕酮，每日5～10mg，在月經(jīng)前服7～10天。維生素E亦有緩解疼痛的作用。手術(shù)治療 仍有明顯腫塊者可應(yīng)用手術(shù)治療,25,26,,1,,2,,3,,4,乳腺纖維腺瘤,乳管內(nèi)乳頭狀瘤,乳房肉瘤,乳腺癌,乳房腫瘤,乳房纖維瘤,大多單發(fā)，一般認(rèn)為與雌激素作用活躍有密切關(guān)系，病人通常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。腫塊增大速度較慢；捫之質(zhì)堅(jiān)韌，邊界清楚

11、，表面光滑，極易推動(dòng)。月經(jīng)周期對(duì)腫塊的大小并無(wú)影響。,27,治 療,乳房纖維腺瘤雖屬良性，但有惡變可能（上皮部分惡變?yōu)榘Y(jié)締組織惡變?yōu)槿饬觯?，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除。手術(shù)可在局麻下施行。顯露腫瘤后，連同其包膜整塊切除。切下的腫塊必須常規(guī)地進(jìn)行病理檢查，排除惡性病變的可能。,28,乳 腺 癌,29,病 因,發(fā)病年齡 以40～60歲居多數(shù)，其中又以45～49歲（更年期）和60～64歲為最多，這說(shuō)明發(fā)病與性激素變化有很大關(guān)系。更

12、年期婦女的卵巢功能逐漸減退，以致垂體前葉的活動(dòng)加強(qiáng)，促使腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雌激素。易感因素 乳癌家庭史（尤其是生母或同胞姊妹患有乳癌），月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)晚于52歲，40歲以上未孕，第一胎足月產(chǎn)晚于35歲，另一側(cè)乳房曾患乳癌，上皮增生活躍的乳腺囊性增生病等。高脂飲食也是乳癌發(fā)病的重要因素之一,30,病理類型,非浸潤(rùn)性癌 包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破基底膜）及小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）。此型均屬早期，預(yù)后較好。

13、早期浸潤(rùn)性癌癌 包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破基底膜，開始向間質(zhì)浸潤(rùn)），早期浸潤(rùn)性原位癌（癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤(rùn)，但未超越小葉范圍）。此型仍屬早期。,31,32,病理類型,3．浸潤(rùn)性特殊癌 包括乳頭狀癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的髓樣癌），小管癌（高分化腺癌），腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細(xì)胞癌，此型一般分化高而預(yù)后尚好。4．浸潤(rùn)性非特殊癌 包括浸潤(rùn)性小葉癌，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，硬癌，髓樣癌（無(wú)大量淋巴

14、細(xì)胞浸潤(rùn)者），單純癌，腺癌等。此型多分化低而預(yù)后差。5．其他罕見(jiàn)癌。,轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤(rùn) 直接侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。淋巴轉(zhuǎn)移 可循乳房淋巴液的四個(gè)輸出途徑擴(kuò)散血運(yùn)轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞除可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈，也可直接侵入血循環(huán)。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。在骨骼依次為椎體、骨盆、股骨。,33,病人在無(wú)意中（如洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)，常系普查中借X線檢查發(fā)現(xiàn)的,無(wú)痛、單發(fā)的腫塊,,,,,早期,,,,,在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)

15、,腫塊質(zhì)硬，表面不光滑,臨床表現(xiàn),診 斷,乳癌在乳房腫塊中所占的比例很大，不少良性腫塊又有惡變可能。所以，對(duì)女性乳房腫塊應(yīng)倍加警惕、仔細(xì)檢查，以防漏診或誤診。如果臨床表現(xiàn)典型，多數(shù)病例的診斷并不困難。但因表現(xiàn)不典型（尤其是早期病例）而誤診為良性腫塊者并不少見(jiàn)。為此，要注意進(jìn)行鑒別，各種特殊檢查方法，特別是活組織切片檢查，對(duì)于鑒別診斷具有重要意義。,35,乳癌診治規(guī)范,1988年修訂的方案已納入我國(guó)衛(wèi)生部編訂的乳癌診治規(guī)范，簡(jiǎn)要內(nèi)容如下

16、：T0：原發(fā)癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）。T1：癌瘤長(zhǎng)徑≤2cm。T2：癌瘤長(zhǎng)徑＞2cm，≤5cm。T3：癌瘤長(zhǎng)徑＞5cm，炎性乳癌亦屬之。T4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?。,36,乳癌診治規(guī)范,N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無(wú)遠(yuǎn)

17、處轉(zhuǎn)移。M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,37,乳癌診治規(guī)范,根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳癌分為以下各期：0期：Tis N0 M0；Ⅰ期：T1 N0 M0；Ⅱ期：T0～1 N1 M0，T2 N0～1 M0，T3 N0 M0；Ⅲ期：T0～2 N2 M0，T3 N1～2 M0，T4 任何N M0，任何T N3 M0；Ⅳ期：包括M1的任何T N。,38,治 療,手術(shù)治療 乳癌根治切除術(shù)后5年生存率約為50%，10年自下而上

18、率約為30%；早期尚無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例施行根治切除術(shù)的5年自下而上率已逾80%。手術(shù)范圍 將整個(gè)患病乳腺連同癌瘤周圍至少5cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結(jié)整塊切除之。手術(shù)范圍上至鎖骨，下至腹直肌前鞘上段，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸骨旁或中線。,39,治 療,化學(xué)藥物治療 化學(xué)藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。手術(shù)治療和放射治療后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，凡腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，5年內(nèi)仍將有

19、2/3病人出現(xiàn)癌復(fù)發(fā)。如受侵犯的淋巴結(jié)達(dá)到或超過(guò)4個(gè)，則復(fù)發(fā)率更高。,40,這些情況提示大多數(shù)病人已有血運(yùn)性播散存在，只是未被發(fā)現(xiàn)而已！,治 療,當(dāng)前在治療中采用的方針是盡早施行手術(shù)，并輔以化學(xué)抗癌藥物、放射、激素、免疫等措施的綜合治療。,41,放射治療,如手術(shù)時(shí)已有轉(zhuǎn)移，應(yīng)于術(shù)后2～3周，在鎖骨上、胸骨旁或腋窩待區(qū)進(jìn)行放射。放射治療對(duì)于孤立性的局部復(fù)發(fā)病灶，以及乳癌的骨骼轉(zhuǎn)移灶均有一定姑息性療效，但作用限于照射部，且受設(shè)備條件的限制。

20、,42,內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌治療乳癌是非治愈性的，但對(duì)于激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效。癌細(xì)胞胞漿和胞核內(nèi)雌激素受體(ER)含量愈多，其激素依賴性也愈強(qiáng)。而且應(yīng)牢記，閉經(jīng)前發(fā)生的乳癌與閉經(jīng)后發(fā)生的乳癌在治療上有所不同。,43,乳癌綜合治療參考方案,分 期 手術(shù)方式 手術(shù)后輔助治療Ⅰ改良根治術(shù)腋淋巴結(jié)（+）：化療和（或）放療腋淋巴結(jié)（+）ER（-）：化療和（或）放療腋淋巴結(jié)（+）ER（+）：TA

21、M，可加用化療和放療Ⅱ改良根治術(shù)或根治術(shù)腋淋巴結(jié)（-）：化療和（或）放療腋淋巴結(jié)（+）ER（-）：化療和（或）放療腋淋巴結(jié)（+）ER（+）：TAM，可加用化療和放療,44,乳癌綜合治療參考方案,Ⅲ能手術(shù)者：根治術(shù)不能手術(shù)者：化療或放療后考慮是否姑息切除腋淋巴結(jié)（-）ER（-）：化療和（或）放療腋淋巴結(jié)（-）ER（+）：TAM，可加用化療和放療腋淋巴結(jié)（+）ER（-）：化療和（或）放療腋淋巴結(jié)（+）ER（+）：絕

22、經(jīng)前去勢(shì)加化療和TAM， 也可加放療，絕經(jīng)后YAM，可加化療和放療,45,乳癌綜合治療參考方案,Ⅳ根據(jù)情況考慮姑息切除定期化療，絕經(jīng)后加用TAM合并妊娠早、中期終止妊娠，然后根據(jù)病期選擇手術(shù)和術(shù)后輔助治療晚期根據(jù)病期選擇手術(shù)，自然分娩后加用相應(yīng)輔助治療合并哺乳終止哺乳，按病期選擇手術(shù)和輔助治療,46,幾種常見(jiàn)乳房腫塊的鑒別,纖維腺瘤 乳腺囊性 乳 癌 肉 瘤 結(jié) 核

23、 增生病年齡（歲） 20～25 25～40 40～60 中年婦女20～40病程 緩慢緩慢 快 快 緩慢疼痛 無(wú)周期性疼痛無(wú) 無(wú) 較明顯腫塊數(shù) 單個(gè)多數(shù)成串 常為單個(gè)單個(gè)不腫塊邊界 清楚 不清 不清 清楚 不清移動(dòng)度 不受限不受限 受限

24、 不受限受限轉(zhuǎn)移性病灶 無(wú) 無(wú) 多見(jiàn)于局 多為血液 無(wú) 部淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移膿腫形式 無(wú) 無(wú) 無(wú) 無(wú) 可有冷膿腫,47,乳腺癌患者術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及健康指導(dǎo),48,49,體位護(hù)理,全麻未醒者去枕平臥，術(shù)側(cè)手墊軟枕，使手高于肘的水平，有利于血液循環(huán)，減輕手部腫脹，生命體征平穩(wěn)后改半臥位。,50,注意

25、患側(cè)肢體,嚴(yán)密觀察患側(cè)手臂遠(yuǎn)端血液循環(huán)運(yùn)行情況，注意繃帶加壓包扎的松緊度。如發(fā)現(xiàn)有脈搏捫不清、皮溫低、皮膚顏色暗紅等，應(yīng)考慮可能是腋部血管受壓，立即調(diào)整繃帶松緊度。如發(fā)現(xiàn)有繃帶松脫應(yīng)重新包扎并保持患者舒適的功能位置。,51,患側(cè)上肢功能鍛煉,術(shù)后1～2天 做握拳及屈腕動(dòng)作,52,患側(cè)上肢功能鍛煉,術(shù)后3~4天 做屈肘動(dòng)作（前臂動(dòng)，上臂不動(dòng)）,53,第5天、第6天，練習(xí)患側(cè)手掌摸對(duì)側(cè)及同側(cè)耳郭，能自行梳理頭發(fā);第7天、第8天

26、，可做肩部運(yùn)動(dòng) 9天～第13天，可鍛煉抬高患側(cè)上肢、做手指爬墻運(yùn)動(dòng)，初時(shí)用健側(cè)手掌托住患側(cè)肘部，慢慢抬高，直至與肩平 第14天，練習(xí)將患側(cè)手掌置于頸后，開始時(shí)低頭位，逐漸達(dá)到抬頭挺胸位。功能鍛煉是一循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持的過(guò)程。,患側(cè)上肢功能鍛煉,54,心理護(hù)理,護(hù)士要加強(qiáng)健康教育，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)疾病，并向其說(shuō)明化療的目的和效果。簡(jiǎn)單說(shuō)明化療的方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)介紹一些樂(lè)觀、積極治療且效果好的病例，讓患者知道治療不僅要靠藥物

27、，還要消除思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。,55,觀察生命體征,給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫，并做好記錄。,56,妥善固定引流管,負(fù)壓引流管注意引流管內(nèi)有無(wú)血塊堵塞引流管有無(wú)扭曲、滑脫，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)排除，避免引流不暢；觀察負(fù)壓引流量，切口敷料有無(wú)出血。每日更換引流瓶時(shí)用止血鉗夾住無(wú)菌引流管，防止壓力逆差造成引流液及氣體的逆流而影響治療。,57,預(yù)防水腫,（1）避免術(shù)側(cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間下垂或用力（2）靜脈輸液、采血、測(cè)血壓

28、時(shí)應(yīng)選用患者 健側(cè)上肢；（3）患者須穿寬松上衣；（4）適當(dāng)進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢遠(yuǎn)端的按摩。,58,6.術(shù)后飲食,患者術(shù)后由于食欲不振導(dǎo)致進(jìn)食量減少，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素。低脂肪飲食。病人進(jìn)食和嘔吐的情況給予適當(dāng)補(bǔ)充水分如：果汁、糖水、鹽水等。,59,化療中的護(hù)理,胃腸道反應(yīng)護(hù)理 （1）化療前向患者解釋藥物的不良反應(yīng)及毒副作用（2）分散注意力及減輕惡心嘔吐等不適（3）化療前后半小時(shí)靜推格拉司瓊3mg,60,

29、靜脈的護(hù)理（1）乳腺癌患肢只能在健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，盡量避開下肢靜脈輸液，盡量選擇前壁近端彈性好較粗直的靜脈，盡可能一次穿刺成功，減輕患肢疼痛（2）輸入化療藥物前后，用生理鹽水或5%葡萄糖充分沖洗管道。輸入化療藥物之前，檢查是否有回血，確定有無(wú)外滲。（3）發(fā)現(xiàn)藥物外滲應(yīng)立即局部用硫酸鎂外敷，抬高患肢。還可用利多卡因封閉，72h之內(nèi)4次/日，每次30min，冰袋冷敷或透明質(zhì)酸酶300U局部封閉。,化療中的護(hù)理,61,骨髓抑制的護(hù)理（

30、1）常見(jiàn)的表現(xiàn)是白細(xì)胞、血小板下降，每周應(yīng)復(fù)查血象1~2次，給予注射白細(xì)胞藥物。（2）囑病人不要去人多的公共場(chǎng)所，出門最好戴口罩，避免感染（3）護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，保持病史空氣流通，每日空氣消毒。,化療中的護(hù)理,62,心、肝、腎功能損害的護(hù)理 每天水的攝入量維持在5000ml以上，使尿量在3000ml以上，是對(duì)腎的保護(hù)，還應(yīng)做到定期檢查，如生化、心電圖、腎功肝功等 。,化療中的護(hù)理,63,其他化療反應(yīng) 脫發(fā)護(hù)理