心理社會腫瘤學(xué)

1、心理社會腫瘤學(xué),Outline,心理社會腫瘤學(xué)的基本概念和內(nèi)容心理因素作為病因?qū)Π┌Y發(fā)生的影響 腫瘤病人的心理反映過程腫瘤心理治療的方法介紹腫瘤心理治療療效腫瘤心理治療技術(shù)的展望實施腫瘤臨床心理治療必須解決的若干具體問題,這就是我要講的東西啦····,,心理社會腫瘤學(xué)的概念 (Psycho-Oncology),,,,心理學(xué),,社會學(xué),腫瘤學(xué),心理社會腫瘤學(xué),心理社會腫瘤學(xué)始于

2、20世紀70年代中期，是一門新興的交叉學(xué)科，研究惡性腫瘤患者及其家屬在疾病發(fā)展的各階段所承受的壓力和他們所表現(xiàn)的心理反應(yīng)，以及心理、行為因素在惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的作用。,,心理社會腫瘤學(xué)的主要內(nèi)容,惡性腫瘤患者和他們的家屬在疾病發(fā)展的各階段所承受的壓力以及他們所表現(xiàn)心理反應(yīng)；,心理社會腫瘤學(xué)的主要內(nèi)容,20世紀90年代，心理社會腫瘤學(xué)發(fā)展出了一種整合的研究模型，并應(yīng)用這一模型知道該領(lǐng)域開展進一步的研究。,,,中介變量,美國19

3、80年諾貝爾化學(xué)獎獲得者伯格博士（Paul Berg）提出論斷： 所有的疾病都是不正常的基因和環(huán)境相作用的結(jié)果。 而人所生活的環(huán)境應(yīng)包括生物環(huán)境、社會環(huán)境和人各自的心理環(huán)境。,相關(guān)組織,? 歐洲心身醫(yī)學(xué)腫瘤研究小組（The European Working Group for Psychosomatic Cancer Research,EUPSYCA）? 英國心理社

4、會腫瘤學(xué)小組（British Psychosocial Oncology Group,BPOG）? 國際心理社會腫瘤協(xié)會（International Psycho-Oncology Society , IPOS）日本心理社會腫瘤協(xié)會(the Japan Psycho-Oncology Society, JPOS) 中國抗癌協(xié)會腫瘤心理專業(yè)委員會（the China Psycho-Oncol

5、ogy Society, CPOS) ）,,,,,,A B C D,0.13%,70%,0.12%,53%,,,A. 世界癌癥患者的發(fā)病率,,,B. 世界癌癥患者的死亡率,,,C. 我國癌癥患者的發(fā)病率,,,D. 我國癌癥患者的死亡率,癌癥的現(xiàn)狀,,癌癥已經(jīng)成為了人類健康的三大殺手之一，它和心血管疾患已成為醫(yī)學(xué)上的兩大難關(guān)。在全世界構(gòu)成死亡原因的頭兩位。,71%,癌癥是導(dǎo)致人類死亡最主要的疾病之一

6、，而且其發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢。現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從過去純粹的生物模式發(fā)展到現(xiàn)在的生物-心理-社會模式.50年代時很少的癌癥病人能夠活下來，到了80年代，化療放療聯(lián)合治療和外科治療手段的發(fā)展，病人的生命延長。因此對已痊愈病人和已緩解病人提供必要的心理支持變得尤為重要。 心理治療可明顯改變患者的應(yīng)對方式、免疫功能和內(nèi)分泌功能，從而改善其情緒、生活質(zhì)量和延長生存期，有的甚至達到痊愈的效果。,,癌癥患者的心理治療,,,,腫瘤的定義,

7、癌的定義,,于世英認為腫瘤（Tumor）是機體在各種致癌因素作用下，局部組織的某一個細胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。,系指來源于上皮組織的惡性腫瘤，包括鱗狀上皮、腺上皮、移行上皮等。其命名是：腫瘤源起部位+組織來源+癌。,,,腫瘤（Tumor）是機體在各種致癌因素作用下，局部組織的某一個細胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。,心理因素作為病因?qū)Π┌Y發(fā)生的影

8、響,,,,,,,癌癥發(fā)病的外部因素,癌癥的致病因素,癌癥發(fā)病的內(nèi)部因素,飲食營養(yǎng) 失調(diào),不良生活 習(xí)慣,,,,,心理社會因素,應(yīng)激個體資源,,,內(nèi)部外部,心理因素作為病因?qū)Π┌Y發(fā)生的影響,生活事件與癌癥的發(fā)生： 其中以家庭不幸等方面的事件為多， 例如喪偶、 近親死亡、 疾病、 離婚、失業(yè)、 經(jīng)濟狀態(tài)的改變、 暴力事件等 。 個性與癌癥的發(fā)生： 根據(jù)對疾病的易患程度， 將人的個性分為 A、 B、 C三型， C 型行為類型的

9、人 （取英文 “cancer” 頭一個字母） 易罹患癌癥， 表現(xiàn)為需要呵護、 感到無助、 無希望、過度壓抑、 過分忍耐、 焦慮、 抑郁、 絕望等消極負面情緒體驗過多。 情緒反應(yīng)： 研究證明生活事件與癌癥發(fā)生的關(guān)系， 取決于個體對生活事件的應(yīng)對方式。那些不善于渲泄生活事件造成的負性情緒體驗者， 即習(xí)慣于采用克己、 消極對應(yīng)的人， 其癌癥發(fā)生率較高。,生活事件（應(yīng)激）與癌癥,生活事件 合計青年中年更年老年

10、喪偶 110113112100104子女死亡1021021069784父母死亡 96110958160離婚 6565686160父母離婚 6273585354家屬重病5256534837政治性沖擊5247525171失戀

11、 4855454442嚴重差錯事故4242414740免去職務(wù)3736383634名譽受損 3637373533法律糾紛3432353437遺失重要物品3331343931家庭成員糾紛2525262523鄰居糾紛1816202117退休 2618283529,,,個體內(nèi)部資源,認知水平

12、應(yīng)對方式個性特征遺傳素質(zhì)經(jīng)驗（ 尤其是早期經(jīng)驗）,個體外部資源,社會態(tài)度社會環(huán)境條件社會支持,社會支持的來源 舉例親屬 配偶 父母 同胞兄弟姐妹

13、 其他親戚社會 朋友 同事 社團組織社區(qū) 社區(qū)服務(wù)機構(gòu)

14、 患者自助小組健康專業(yè) 腫瘤科醫(yī)生、護士,,,,社會支持的主要來源,應(yīng)激原 應(yīng)激中間影響變量 應(yīng)激反應(yīng) 個 體 內(nèi) 部 資 源 認 應(yīng) 個

15、 其 知 對 性 評 方 特 價 式 征 它 生 心理反應(yīng)

16、 心身反應(yīng)活 行為反應(yīng) 心身失調(diào)事 生理反應(yīng)

17、 心身疾病件 社會支持等個 體 外 部 資 源（如家庭、社會支持等）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心理應(yīng)激作用過程示意圖,心理神經(jīng)免疫學(xué),心理

18、神經(jīng)免疫學(xué)研究證明， 心理社會因素主要通過下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能紊亂來影響免疫系統(tǒng)， 從而影響癌癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸 。緊張刺激使人陷于抑郁、 沮喪時， 促腎上腺素分泌激素 （ACTH） 及腎上腺皮質(zhì)醇分泌增加， 抑制免疫系統(tǒng)的正常功能， 特別是自然殺傷 （natural killer， NK） 細胞的功能。目前認為不良情緒對機體免疫機能有抑制作用， 從而影響免疫系統(tǒng)識別和消滅癌細胞的 “免疫監(jiān)視” 作用。另外不良情緒也會影響另外兩個致

19、癌過程， 降低損傷 DNA 的修復(fù)和細胞凋亡的改變。例如心理社會應(yīng)激可導(dǎo)致參與 DNA修復(fù)過程的甲基轉(zhuǎn)移酶 （meth-yltransferase） 的合成減少， 這樣使得損傷的 DNA不能修復(fù)， 從而增加應(yīng)激引起腫瘤的機會。,心理神經(jīng)免疫學(xué)與腫瘤,研究心理社會因素、免疫功能及腫瘤后果之間的關(guān)系。調(diào)查癌癥所引起的心理和免疫反應(yīng)之間的關(guān)系。,應(yīng)激事件 大腦認知評價

20、 壓抑、焦慮、抑郁、失望丘腦下部反應(yīng) 腦垂體活動 惡免疫系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 性

21、 循抑制免疫功能 免疫失控 異常細胞增加 環(huán)

22、 腫瘤生長,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心理神經(jīng)免疫、內(nèi)分泌與腫瘤關(guān)系模型,癌癥病人的心理反映過程,,,,,,10%,18%,,,,,,,80%,33~44%,明顯的心理障礙或心理應(yīng)激反應(yīng),,如何幫助癌癥病人減輕心理負擔(dān)，擺脫情緒困擾，改善生活質(zhì)量，是腫瘤、精神、心理等學(xué)科需要重視的問題之一。,癌癥病人的心理反映過程,確證癌癥后病人會表現(xiàn)出恐懼，絕望，在希望與放棄中游移，無心顧及人際關(guān)系和工作。

23、 粗略的統(tǒng)計，30%-50%的病人會存在心理社會問題。大多數(shù)表現(xiàn)為急性的心因性反應(yīng)，少見有嚴重的精神性疾病如抑郁癥。新近神經(jīng)精神免疫學(xué)的研究表明，心理失衡會通過大腦引起精神，神經(jīng)系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化。,,,癌癥病人的心理反映過程,在患病過程中的心理反應(yīng)癌癥病人的心理問題不同于其他疾病的病人。 醫(yī)生，家屬都必須清楚，病人所表現(xiàn)出的心理問題，恐懼，沮喪，對診斷結(jié)果表現(xiàn)出震怒，是一種失衡的心理反應(yīng)。庫布勒-羅思（Kuebl

24、er-Ross）(1974)將病人的心理反應(yīng)按階段歸納如：驚叫--拒絕接受事實；經(jīng)歷接受和逃避事實的矛盾之后，開始出現(xiàn)沮喪情緒（這意味著開始接受事實）；經(jīng)過這個階段也有一些病人成功的走出絕望情緒和死亡的陰影，選擇平靜和充滿勇氣的面對疾病和死亡。,,不同疾病階段有不同的心理反應(yīng)一些反應(yīng)是正常的和適應(yīng)性的，而另一些反應(yīng)是異常的、適應(yīng)不良的,共同的路程,診斷、治療、康復(fù)診斷、治療、緩解、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、死亡,癌癥患者的特點,所有的癌

25、癥患者都具有不同程度的心理問題，如恐懼、焦慮、緊張、抑郁等等。所有的癌癥患者在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，隨時都面臨復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的威脅。一些癌癥患者在手術(shù)治療后，會留有終身的殘疾。許多癌癥患者飽受治療不良反應(yīng)的折磨,,癌癥患者的心理社會狀況,,,共同的心理社會狀況,,體型變化帶來的心理問題,-自卑感-失去魅力-自我價值降低-自尊心受損-受歧視感,癌癥患者的心理問題,,對疾病本身的恐懼,治療的折磨,軀體功能障礙,心理問題

26、,癌癥患者的心理問題,,家庭生活被打亂,工作被迫停止,交往中斷或減少,心理問題,癌癥患者的心理問題,,擔(dān)心復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,對死亡的恐懼,經(jīng)濟狀況下降,心理問題,癌癥患者的心理痛苦,癌癥引起的不愉快的情緒，從對疾病的正常的恐懼和悲傷情緒發(fā)展到抑郁、焦慮、恐慌、孤僻和精神崩潰等心理問題Adapted, NCCN, 1997,,心理問題產(chǎn)生的因素,疾病本身和疾病進展住院時間延長喪失各種能力醫(yī)生的語言和態(tài)度,缺少社會支持病前心理問

27、題酒精中毒史既往精神病史悲觀的心理定勢,腫瘤患者常見心理障礙,焦慮：35~43%抑郁：47%譫妄：晚期患者20%,焦慮性障礙,在普通人群中，如果焦慮與個體所面臨的“危險”刺激水平不匹配，就視為病態(tài)焦慮很難評定癌癥患者的焦慮是否是病態(tài)，因為他們面臨的刺激的確很有威脅評估癌癥患者的焦慮，觀察癥狀對社會功能損壞的程度更重要，“危險”并不重要,焦慮障礙的患病情況,普通人群：10～15%癌癥患者：30～45%焦

28、慮狀態(tài)：50～60%,心理癥狀,典型主訴為：苦惱、擔(dān)憂、悲傷和恐懼等負性情感?；颊咄ǔ＞X性增高或過于警惕，情緒不穩(wěn)定，可能突然哭泣或大發(fā)脾氣。患者常常失眠、做惡夢，醒后感到疲倦或精疲力竭，因此痛苦萬分，覺得絕望無助，甚至產(chǎn)生自殺的想法。如果焦慮發(fā)展為驚恐發(fā)作，患者會有瀕死感，有末日就要來臨的感覺。,焦慮性障礙的臨床表現(xiàn),心理癥狀軀體癥狀,軀體癥狀,心血管系統(tǒng)方面：心悸、心動過速、胸悶憋氣或胸痛呼吸系統(tǒng)方面：咽部不適、呼吸困難、

29、過度通氣、窒息感消化系統(tǒng)表現(xiàn)：吞咽困難、食欲減退、腹部絞痛、惡心、腹瀉或便秘外表與行為表現(xiàn)：憂慮的語言、坐立不安、手掌潮濕、多汗、震顫、易疲勞等癥狀,焦慮性障礙的分型,驚恐障礙廣泛性焦慮性障礙社交焦慮性障礙,驚恐障礙,驚恐障礙（panic disorder,PD）又稱急性焦慮性障礙，其主要特點是反復(fù)出現(xiàn)的、突然發(fā)作的、不可預(yù)測的、強烈的驚恐體驗，一般歷時5~20分鐘，版瀕死感或失控感，患者常有大難臨頭的害怕甚至恐懼。發(fā)作時臨

30、川表現(xiàn)多以心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，驚恐障礙患者常伴有抑郁癥狀，可在數(shù)周內(nèi)完全緩解，如果超過6個月，易進入慢性波動病程。,驚恐障礙,根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10）中驚恐障礙的診斷標準：（1）要確診應(yīng)在大約1個月之內(nèi)存在幾次嚴重的軀體性焦慮；（2）發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險的環(huán)境；（3）不局限已知的或可預(yù)測的情境；（4）發(fā)作期間基本沒有焦慮癥狀（盡管預(yù)期性焦慮常見）。,廣泛性焦慮性障礙,廣泛性焦慮性障礙（generalize

31、d anxiety disorder,GAD）是一種以持續(xù)、全面、過度的焦慮為特征，并且焦慮不限于任何特定環(huán)境的精神障礙。患者往往認識到這些擔(dān)憂是過度和不恰當(dāng)?shù)?，但不能控制。癌癥患者常常擔(dān)心治療、預(yù)后，關(guān)注腫瘤標志物的波動和變化，害怕復(fù)發(fā)，擔(dān)心無法適應(yīng)工作，收入減少，恐懼社會地位下降。,廣泛性焦慮性障礙,ICD-10中GAD的診斷標準：一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)的大多數(shù)時間存在焦慮的原發(fā)癥狀，這些癥狀通常包含以下要

32、素：（1）恐慌（為將來可能出現(xiàn)的不好的事情而煩惱，感到“忐忑不安”、注意困難等）；（2）運動性緊張（坐立不安、緊張性頭痛、顫抖、無法放松）；（3）自主神經(jīng)后動亢進（頭重腳輕、出汗、心動過速、呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等）,社交焦慮性障礙,社交焦慮性障礙（social anxiety disorder,SAD）又稱社交恐懼癥，主要癥狀是患者害怕被注視，認為被他人審視是丟臉和尷尬的。患者在與人接觸、交往時緊張、不自然、嚴重時不敢出

33、門，回避社交。有的癌癥患者在患癌后害怕成為被關(guān)注的中心，不敢出門，也不敢見熟人和朋友，整天呆在家里。手術(shù)瘢痕、放療后皮膚灼傷、面部或肢體殘缺、體型變化都會加重患者的社交焦慮。,社交焦慮性障礙,ICD-10中SAD的診斷標準：（1）心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強迫癥狀等其他癥狀；（2）焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境；（3）對恐怖情境的回避必須是突出特征。,引起癌癥患者焦慮臨床的原因,藥物

34、——服用皮質(zhì)類固醇類藥物激素分泌型腫瘤疼痛無法控制代謝狀態(tài)異常——甲亢、高鈣血癥、低鈉血癥、組織缺氧器官功能障礙——肺栓塞、肺水腫既往有焦慮障礙,癌癥患者焦慮的心理原因,懷疑癌癥，但尚未確診時等待檢查結(jié)果擔(dān)心復(fù)發(fā)疾病進展預(yù)期性惡心、嘔吐經(jīng)常伴有焦慮,焦慮的治療,心理治療藥物治療,焦慮的治療---心理治療,心理治療：為焦慮的患者提供關(guān)于疾病和治療的信息，找出患者焦慮的焦點問題，理解并處理這些問題非常

35、有助于減輕焦慮。在臨床上，支持性心理治療簡單實用，是最常用的方法，可以由大多數(shù)臨床腫瘤醫(yī)生提供。對患者的情感支持、真誠平等的醫(yī)患關(guān)系對減輕患者的焦慮尤為重要。,焦慮的治療---心理治療,支持性心理治療的關(guān)鍵是耐心傾聽、有效溝通、教育患者。還可以采用認知行為治療，通過患者的傾訴和交談，確定患者存在的認知歪曲和不切實際的恐懼，通過理解、接納和認知重構(gòu)，幫助患者提高面對實際問題的能力，使焦慮得以緩解。,焦慮的治療---心理治療,行為治療技術(shù)可

36、以有效地治療軀體癥狀，包括放松訓(xùn)練、自我催眠、意向引導(dǎo)訓(xùn)練等，幫助患者更好地應(yīng)對疾病，減輕癌癥及治療引起的疼痛、惡心、嘔吐等,焦慮的治療---藥物治療,苯二氮卓類：如奧沙西泮、勞拉西冸 選擇性5—羥色胺再攝取抑制劑：如 百憂 解、賽樂特、左洛復(fù)（起效慢） 一些抗精神病藥:氟哌啶醇、思瑞康、再普樂等 低劑量使用對躁動不安和驚駭（小劑量）,抑郁性障礙,抑郁是一種負性、不愉快的情緒

37、體驗，是以情緒低落、哭泣、悲傷、失望、活動能力減退、認知能力遲緩為主要特征的一類情感障礙。,癌癥患者抑郁發(fā)病原因,腫瘤造成的心理壓力——反應(yīng)性抑郁藥物——長期使用皮質(zhì)類固醇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑如：阿片類止疼藥、苯二氮卓類抗腫瘤藥物——如長春新堿、甲基芐肼、L-天門冬酰胺酶，干擾素、白介素等代謝異常一些腫瘤：如胰腺癌、腦瘤、胃癌等持續(xù)疼痛,抑郁的常見癥狀——心理表現(xiàn),情緒低落精力減退悲傷、難過注意力不集中思維緩慢

38、出現(xiàn)自殺念頭快感缺乏,缺乏動力興趣喪失自我評價過低煩躁不安/易激惹多疑內(nèi)疚感絕望,抑郁的常見癥狀——軀體表現(xiàn),睡眠障礙疲勞疼痛心血管癥狀胃腸道癥狀食欲紊亂體重改變,抑郁的核心心理癥候群,快感缺乏煩躁不安/易激惹內(nèi)疚感絕望,臨床癌癥患者抑郁比較共同的改變,睡眠改變胃口改變注意力改變身體精力的喪失,抑郁的診斷標準,以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)出悶悶不樂或悲痛欲絕，且持續(xù)至少2周，另外還伴有下列

39、癥狀中的4項：◆對日常生活喪失興趣、無愉快感◆精力明顯減退、無原因的持續(xù)疲勞感◆自我評價過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感◆聯(lián)想困難、自覺思考能力顯著下降◆失眠、早醒或睡眠過多◆食欲不振或體重明顯減輕◆精神運動性遲滯或激越◆性欲明顯減退◆反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺行為,焦慮抑郁的輔助診斷工具,焦慮、抑郁自評量表是綜合醫(yī)院最常用的抑郁篩查量表總分>40分，結(jié)合精神科訪談可考慮抗焦慮、抑郁治療,疼痛與焦慮、抑郁,研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛

40、和焦慮、抑郁有一條潛在的神經(jīng)化學(xué)通路許多疼痛治療中心已將抗焦慮、抑郁藥作為疼痛治療的輔助用藥，療效肯定。,疼痛與焦慮、抑郁,68%的疼痛患者伴有焦慮、抑郁13%的疼痛患者可以診斷為重度抑郁 ——Psycho-Oncology，Jimmie Holland ，1992,抑郁與自殺,對任何抑郁患者都要評估自殺的危險有消極的自殺觀念，沒有積極的死亡愿望或計劃

41、對癌癥患者來說是很普遍的,千千萬萬別想不開啊,自殺的危險因素,積極的死亡愿望/計劃疾病晚期抑郁無法控制的疼痛社會孤立精神錯亂精神疾病既往史酒精或藥物亂用男性,抑郁的治療---藥物治療,1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑2、三環(huán)類抗抑郁劑3、非典型和新型抗抑郁藥4、精神興奮藥,1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是近年來廣泛應(yīng)用的抗抑郁藥，主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再

42、攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療抑郁性障礙的目的，具有療效好、不良反應(yīng)少、耐受性好、服用方便等特點。主要有氟西汀、舍曲林、西酞普蘭和艾斯西酞普蘭。惡心和焦慮是所有SSRIs常見的副作用，性功能障礙常發(fā)生于服用氟西汀和帕羅西汀的患者。,2、三環(huán)類抗抑郁藥,三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）是最老的抗抑郁藥，主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙去甲腎上腺素（NE）和5-HT含量升高從而達到治療目的，主要包括阿米替林、去甲替林、地昔

43、帕明等，對癌癥患者的抑郁性障礙仍然有效。TCAs的鎮(zhèn)靜作用對治療抑郁性障礙的失眠癥狀有效。常見的副作用包括鎮(zhèn)靜、口干、直立性低血壓、便秘和視物模糊。必須慎用于自殺意圖強烈和心臟傳導(dǎo)異常的患者。,2、三環(huán)類抗抑郁藥,目前主要用于中樞性、傳入神經(jīng)阻滯或神經(jīng)病理性疼痛的治療，增強阿片類藥物的鎮(zhèn)靜效果或直接產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。常用方法為阿米替林12.5mg睡前服用，如無過度鎮(zhèn)靜及抗膽堿能不良反應(yīng)，每3~7天增加劑量，對于非癌性神經(jīng)病理性疼痛患者

44、，日劑量可達到150mg.,3、非典型和新型抗抑郁藥,文拉法辛、度洛西汀和米氮平是具有5-HT和NE雙重作用的新藥，應(yīng)從小劑量開始服用，觀察患者能否耐受。文拉法辛、度洛西汀對神經(jīng)病理性疼痛有效，常見的不良反應(yīng)主要為惡心，與餐同服可降低惡心的發(fā)生率。文拉法辛、米氮平對癌癥患者的疲勞有效。米氮平具有鎮(zhèn)靜、止吐和促進食欲的作用，可以將其用于胃腸道癥狀嚴重的癌癥患者。,3、非典型和新型抗抑郁藥,安非他酮為NE和DA在攝取抑制劑，不作用于5

45、-HT，對癌癥患者的疲勞有效。該藥的優(yōu)點是無抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，不會引起性功能障礙，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重。但有引起癲癇發(fā)作的危險，因此禁用于癲癇發(fā)作或有癲癇病史的患者，其常見的不良反應(yīng)為失眠、頭痛、坐立不安、惡心和出汗。,4、精神興奮藥,精神興奮藥有直接或間接的多巴胺激動作用，如右旋苯丙胺、哌甲酯和匹莫林，能改善精神活動，解除輕度抑郁性障礙及疲勞感?？挂钟糇饔帽纫话憧挂钟羲幤鹦Э?，1~2天內(nèi)可見情緒改善、體力增

46、強、行為改善、食欲增加，對癌癥治療伴隨疲勞、輕微認知損害、厭食，尤其是在疾病晚期和臨終階段效果較好。,4、精神興奮藥,哌甲酯和匹莫林也用于治療兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）常見副作用有失眠、焦慮、心悸、胃腸道不適和血壓波動等。精神興奮藥應(yīng)從小劑量開始服用，如哌甲酯5mg/d分早上和中午2次給藥，右苯丙胺5mg/d早上給藥，如果耐受，可增加劑量。,,,抑郁的治療---心理治療,常采用的有支持性心理治療、認知行為治療。支持性心理治療

47、適用于所有就診對象，對各類抑郁性障礙患者均可使用，幫助患者減少孤獨感、學(xué)習(xí)應(yīng)對技巧、常用技術(shù)為傾聽、解釋、指導(dǎo)、疏泄、保證、鼓勵和支持等。認知行為干預(yù)用來解決患者特殊的情緒、行為和社會問題，以使其獲得減輕焦慮、抑郁和痛苦的心理行為技巧，增強患者在疾病狀態(tài)下的自我控制感和自我效能感。可以幫助患者改變其注意的焦點來減輕癌癥引起的疼痛；可通過要求患者思考各種問題使患者的忍耐力更強，從而使其能忍受化療；同時關(guān)注患者的思維方式，澄清和矯正認知歪

48、曲。,譫妄,譫妄是晚期癌癥患者中最常見的精神障礙之一，它是一種短暫的、通?？梢曰謴?fù)的、以認知功能損害和意識水平下降為特征的腦器質(zhì)性綜合征，通常急性發(fā)作，多在晚間加重，持續(xù)時間可為數(shù)小時到數(shù)日不等。在住院癌癥患者中，15%~30%有譫妄表現(xiàn)，在終末期患者中這一比例則達到85%。,,譫妄--臨床表現(xiàn),,知覺障礙,思維障礙,睡眠障礙,情緒不穩(wěn)定,定向力損害和定向力障礙,易激惹,注意力障礙,,,,,,,,混合型,興奮型,淡漠型,譫妄---分型

49、,,,,,腫瘤心理治療的方法,腫瘤心理治療方法,1.集體心理治療 包括健康教育、 醫(yī)療和營養(yǎng)知識、 如何與護士配合、 集體支持、 死亡和臨終討論、 家庭間討論等。在癌癥患病經(jīng)歷中參與支持性服務(wù), 提供學(xué)習(xí)積極應(yīng)對技能的機會,讓患者感受到集體的力量。啟發(fā)式人際交流,以角色轉(zhuǎn)換、 人際沖突和癌癥引起的悲傷為中心。近年來文獻報道較多的有支持-表達式集體治療。Leszcz-M等認為集體心理治療成為當(dāng)代精神腫瘤學(xué)中一個重要干預(yù)

50、形式, 他們描述對轉(zhuǎn)移性乳腺癌婦女進行集體心理治療的原理和依據(jù)。研究證明, 對結(jié)構(gòu)性集體心理治療的參與導(dǎo)致心理社會適應(yīng)改善和顯著存活效應(yīng)。也描述了其它干預(yù)研究, 心理社會干預(yù)的社會心理效應(yīng), 以及和疾病進程相關(guān)聯(lián)的社會心理變量。有關(guān)存在因素在心理治療中的作用也作為集體支持表達式干預(yù)的成分加入。,行為治療針對外在的公開行為,包括自我監(jiān)控、系統(tǒng)脫敏和應(yīng)變處理; 認知行為治療則針對隱蔽的行為,通過改變思維方式幫助調(diào)整行為和感受,集中檢查和改變

51、患者的消極、錯誤思維和導(dǎo)致異常反應(yīng)的消極自我描述, 還包括進行性松弛、精神意象放松、 自我訓(xùn)練、生物反饋和催眠術(shù)。癌癥患者和家庭關(guān)于癌癥的觀點影響、應(yīng)付診斷和治療的能力,認知干預(yù)幫助患者用客觀而適應(yīng)性的方式看待癌癥。放松和想象結(jié)合雖常用于治療癌癥治療中出現(xiàn)的多種副作用,但過分簡單化而無顯著特色的方法會導(dǎo)致治療不太理想或有害反應(yīng),所以須首先對患者評估并與之合作,建立針對其個人偏好和信念的適當(dāng)治療策略。,2.行為和認知行為治療,3、藝術(shù)治療

52、,最常見的為音樂治療,指通過聆聽、 欣賞樂曲及表演引起人體心理生理狀態(tài)改變, 產(chǎn)生興奮或抑制的情緒反應(yīng),探討混合疼痛體驗的感受和問題, 從而達到治療作用。此外將重點放在非言語交流的創(chuàng)新性治療方法上的舞蹈運動療法,可用于表達兒童及青少年癌癥患者的復(fù)雜需求。廣東醫(yī)學(xué)院的謝忠, 黃鋼, 銀正民等自行編制“音樂治療加放松內(nèi)心意象法”, 通過臨床實驗驗證了此創(chuàng)新性心理干預(yù)方法的效果。他們對260例化療病人進行研究, 采用QLQ-CCC（中國癌

53、癥化療患者生活質(zhì)量量表）及卡氏功能狀態(tài)量表作為化療病人生活質(zhì)量狀況和心理干預(yù)效果的測查指標, 在實驗設(shè)計和病人篩選時對醫(yī)學(xué)變量和心理變量進行控制, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過心理干預(yù)的癌癥化療病人化療后生活質(zhì)量各功能指標均明顯提高, 從而得出結(jié)論, “音樂治療加放松內(nèi)心意象法”簡便實用, 可明顯提高癌癥化療病人生活質(zhì)量。,4、綜合性心理治療,應(yīng)用一般性及個別心理支持治療、疾病知識教育、 患者互助治療及內(nèi)心意念引導(dǎo)等方法。 趙燕等人探討綜合性心理治

54、療對癌癥患者焦慮、抑郁情緒的作用, 他們將83例惡性腫瘤患者隨機分為兩組, 研究組42例, 接受常規(guī)治療結(jié)合綜合性心理治療, 對照組41例, 僅接受常規(guī)治療。對研究組病人在進行常規(guī)放療、化療等生物治療的基礎(chǔ)上, 應(yīng)用一般性心理支持治療、疾病知識教育、個別心理治療、患者互助治療、家庭和社會支持治療、音樂結(jié)合肌肉放松訓(xùn)練及內(nèi)心意念引導(dǎo)等常用心理治療方法, 對照研究和觀察這些綜合性心理治療對患者焦慮和抑郁情緒的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組抑郁情緒和焦

55、慮情緒總分較對照組明顯下降, 其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明對癌癥病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合綜合性的心理治療能使心理痛苦得到改善, 激發(fā)病人生存欲望, 增強忍受治療痛苦的耐受力及提高配合治療的積極性。,5、家庭治療,以整個家庭為對象開展心理治療, 焦點集中在家庭各成員的人際關(guān)系上。癌癥是一種家庭事件, 影響著整個家庭,尤其配偶常極度痛苦。對夫婦伴侶的心理治療有助于增強彼此交流能力,減少無助感,接受更多外部支持。例如婦女診斷為乳腺癌并加以治療的

56、創(chuàng)傷極大影響她們的性心理和親密關(guān)系,心理治療可幫助此類患者應(yīng)對體象和性功能的復(fù)雜改變,此時家庭治療更為實用。,6、支持性治療,Pasacreta-JV等提到大多數(shù)癌癥病人在疾病軌道中的過渡時刻都經(jīng)歷情緒上的不安, 病人及其家庭所面臨的心理社會問題受到個體、社會文化、醫(yī)學(xué)和家庭因素的影響, 支持性心理治療有助于將不適水平減到最少, 增強控制感, 改善生活質(zhì)量。Goodwin等在一個多途徑試驗中, 將235個預(yù)期可存活至少三個月的轉(zhuǎn)移性

57、乳癌婦女以2：1的比率隨機分配, 158人安排到干預(yù)組, 每周參加一次支持-表達式集體治療;77人安排到對照組, 不接受這樣的干預(yù)。所有的婦女都接受教育材料以及任何必要的醫(yī)學(xué)或心理社會護理。心理社會功能由自我報告問卷加以評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)參加支持-表達式治療的婦女在心理癥狀上有更大的改善,, 支持表達式治療可用于幫助癌癥病人表達和應(yīng)付與疾病相關(guān)的情緒, 增加社會支持, 鞏固同家庭和醫(yī)生的關(guān)系，和改善癥狀控制。,7、生活意義療法,郭曉玲等(1

58、994)提到此療法, 要求患者做到:1)把自己當(dāng)作治療的主治醫(yī)師, 積極與病魔作斗爭。2)把一天當(dāng)中的事情有意義地去完成。3)有為他人做點好事的誠意。4)鍛煉與死的威脅共存的堅強意志。5)明白生與死是自然界存在的規(guī)律, 眼前自己能做到的, 有建設(shè)性的行為, 就盡量去做。此療法能有效治療癌癥患者的不安和對死亡的恐懼。,8、尊嚴心理治療,Harvey Max Chochinov提出了對癌癥病人姑息護理的一種新模式―保持尊嚴的護

59、理, 其中談到了尊嚴心理治療, 以尊嚴的保持作為治療目標。對許多病人而言, 和保持尊嚴連在一起的看法是:他們的某些特征會超越死亡本身的事件而繼續(xù)存在下去。在尊嚴心理治療中, 要求那些瀕死病人以及認為是生命中最后6個月之內(nèi)的病人在錄音中講述他們生活中最希望被人永久記錄和永遠記住的多個方面。根據(jù)尊嚴模式對病人提出一系列問題, 這些問題的焦點是那些他們覺得最重要的事情以及最想要所愛的人記住的事情。不論他們是否覺得自己在生活中有重要作用, 這

60、一干預(yù)都能造成一種感覺:他們會留下非常寶貴的東西, 要么感謝所愛的人, 請求寬恕, 留下重要的信息或指導(dǎo), 要么提供安慰的話語。,9、人際心理治療,Donnelly-JM等對癌癥病人及其配偶進行運用電話的人際心理治療的初步研究。目的是減少病人心理痛苦, 增強癌癥治療期間的應(yīng)對技能。治療以角色轉(zhuǎn)換、人際沖突和由癌癥促成的悲傷為焦點。接受高劑量化療的乳腺癌病人在化療期間每周同心理學(xué)者進行一次談話, 之后每月一次。病人可邀請一個‘配偶’接受

61、個別電話IPT。在研究開始, 化療之后以及電話IPT之后運用標準化措施評估心理社會功能。病人參與和獲得的益處提供可行性證據(jù):14個病人和10個配偶恢復(fù), 82.5%合格。病人平均有16次會談;配偶平均11次會談。參與者在‘上等’和‘杰出’之間評價對項目的滿意度。對電話IPT功效的測試需要更大的隨機化試驗。研究簡要說明了超越對于家庭成員和癌癥病人的重要性, 正在強化的對腫瘤治療和醫(yī)學(xué)護理設(shè)置的病人教育, 以及癌癥治療結(jié)束后繼續(xù)的心理社會

62、服務(wù)。,心理治療的療效,對免疫的影響,心理治療是一種自身的調(diào)節(jié) ,它可以調(diào)節(jié)人的心理狀態(tài) ,使之處于一種良好狀態(tài) ,從而調(diào)動各種生物因子 (包括一些未知因子 )共同作用產(chǎn)生一種良好的內(nèi)環(huán)境 ,一定程度上增加細胞免疫水平 ,增強人體的抗腫瘤能力 ,從而達到有效抑制腫瘤細胞甚至殺滅腫瘤細胞的效果。一些對激素免疫敏感的惡性腫瘤如惡性黑色素瘤 、乳腺癌和一些病毒誘導(dǎo)的惡性腫瘤如子宮頸癌等心理治療會起到更好的療效。,對疼痛的影響,心理教育、支持

63、性心理治療和認知行為干預(yù)均能減輕癌性疼痛。心理教育允許患者主動參與疼痛控制策略;認知行為治療幫助患者識別和修正促使心身痛苦的因素。催眠能有效減輕兒科癌癥患者與腰穿相關(guān)的疼痛。盡管多種方法可緩解與治療相關(guān)的疼痛, 但并非同等有效,類似催眠的方法如放松、 暗示和轉(zhuǎn)移性想象效果最好。音樂有助改善晚期癌癥患者疼痛和痛苦癥狀。,對生存質(zhì)量的影響,多數(shù)文獻報道心理治療可提高HRQOL。長于 12 周的心理干預(yù)能更有效地改善成年癌癥患者 HRQO

64、L, 幫助癌癥患者表達和應(yīng)對與疾病相關(guān)情緒,增加社會支持, 改進癥狀控制; 6 或 8 周的支持教育小組能增強乳腺癌患者總體應(yīng)對技能、社會功能和心理健康水平。,,PRESENTATION NAME,Description,對存活期的影響,與行為和短程心理治療相比, 認知行為療法對癌癥患者存活期的延長效果最為明顯。有報道集體干預(yù)模式能改善癌癥患者存活, 但 Goo dw in 等于2001 年的研究表明, 多種心理社會干預(yù)沒有延長存活期

65、。迄今為止心理干預(yù)和存活期之間的直接關(guān)系仍未最終論證。,PRESENTATION NAME,Description,對治療副反應(yīng)的影響,集體心理治療和放松治療有效減輕放療所致疲乏。啟發(fā)式認知行為模式用于評估、 解釋和治療體象障礙行為治療減輕心理應(yīng)激和軀體并發(fā)癥,改善同侵入性醫(yī)學(xué)治療相關(guān)的焦慮和痛苦。,對治療副反應(yīng)的影響,Ko lcaba等在市內(nèi) 2 個放射腫瘤科將 53 例或期乳腺癌患者隨機分為 2 組,實驗組每天傾聽 1 次

66、指導(dǎo)性想象錄音磁帶,結(jié)果表明指導(dǎo)性想象能有效增強早期乳腺癌患者放療中的舒適感。但行為治療為何能有效控制患者化療中出現(xiàn)的惡心和嘔吐尚待進一步深入研究。,PRESENTATION NAME,Description,對癌癥患者開展心理治療可減輕治療副反應(yīng), 緩解疼痛,增強免疫功能, 大多情況下提高生存質(zhì)量,某些時候延長存活期,但仍有爭議及一些尚待研究的問題, 如心理治療和存活期的直接關(guān)系,行為治療有效控制化療預(yù)期惡心和嘔吐的證據(jù)等。因此，關(guān)

67、于腫瘤的心理治療有待于我們進一步的研究探討。,腫瘤心理治療技術(shù)的展望,近 20 年來,心理治療應(yīng)用于綜合性醫(yī)院心身疾病的研究越來越多, 其中有關(guān)心理治療對高血壓病、 冠心病、 糖尿病、 醫(yī)學(xué)檢測的研究較多, 研究成果層出不窮。這些心理治療應(yīng)用于臨床的中國化研究無疑為我國腫瘤心理治療技術(shù)的發(fā)展提供了指導(dǎo)和經(jīng)驗。,1 綜合性醫(yī)院心身疾病的心理治療技術(shù)的日益成熟,近 2年,我國已有個別醫(yī)院從事腫瘤生物學(xué)治療的醫(yī)務(wù)工作者及個別醫(yī)學(xué)院校、 研

68、究機構(gòu)從事心理學(xué)研究的研究員開展了對我國的腫瘤病人進行心理治療的初步驗證。,2 有關(guān)腫瘤病人心理治療的研究已初見成效,綜合國內(nèi)近年心理治療技術(shù)的研究成果及借鑒國外心理社會腫瘤學(xué)的研究成果,我們認為已經(jīng)有部分相對成熟的心理治療技術(shù)可應(yīng)用于腫瘤臨床, 如教育性心理干預(yù)、 認知治療技術(shù)、 放松訓(xùn)練、 應(yīng)對指導(dǎo)、 支持表達式治療等。最近,還有人就中國傳統(tǒng)文化中的各家養(yǎng)生理論對減輕腫瘤病人心理壓力的作用進行探索。,3 已有部分相對成熟的心

69、理治療技術(shù)可應(yīng)用于腫瘤臨床,實施腫瘤臨床心理治療必須解決的若干具體問題,實施腫瘤臨床心理治療必須解決的若干具體問題,1要消除誤區(qū)與障礙由于受生物醫(yī)學(xué)模式的影響,不少位于腫瘤防治第一線的醫(yī)護人員對心理治療知識不熟悉、 不了解, 缺乏必要的培訓(xùn)。但是, 不熟悉、 不了解不等于不重要。全國腫瘤防治醫(yī)護人員、 管理人員必須轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式, 了解心理社會因素在腫瘤發(fā)生發(fā)展及治療等中的作用, 消除誤區(qū), 掃除思想障礙,為推行腫瘤臨床心理治療打下堅