腫瘤基礎(chǔ)知識和nsclc培訓(xùn)

1、腫瘤基礎(chǔ)知識培訓(xùn),莊軍燕醫(yī)學(xué)部,,腫瘤基礎(chǔ)知識,(一)腫瘤學(xué)概論(二)腫瘤治療概論,腫瘤學(xué)概論,腫瘤學(xué)概論,腫瘤的基本概念和病理形態(tài)腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制腫瘤流行病學(xué)腫瘤的預(yù)防,腫瘤學(xué)概論,腫瘤的基本概念和病理形態(tài)腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制腫瘤流行病學(xué)腫瘤的預(yù)防,腫瘤的概念,是機(jī)體多種內(nèi)外致瘤因素的作用下，引起細(xì)胞異常增生, 逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視 而形成的新生物，常表現(xiàn)為腫塊。來源于正常細(xì)胞，但不同于正常細(xì)胞（結(jié)構(gòu)，功能，

2、代謝明顯區(qū)別）腫瘤細(xì)胞具有超正常的增生能力,腫瘤的病理,腫瘤的形態(tài)腫瘤的組成良、惡性腫瘤的區(qū)別腫瘤的命名與分類腫瘤的分級腫瘤的病理分期,腫瘤的形態(tài),大體形態(tài)：形態(tài)，體積，顏色，結(jié)構(gòu)，質(zhì)地，包膜，蒂，數(shù)目組織形態(tài)：實質(zhì)（腫瘤細(xì)胞）和間質(zhì)（結(jié)締組織及血管）超微形態(tài)：與正常細(xì)胞，僅有分化程度和異形程度的區(qū)別免疫組織化學(xué)：腫瘤標(biāo)志,腫瘤的形態(tài),腫塊　　　　　　 彌漫生長　　　　

3、 潰瘍,腫瘤的組成,腫瘤的實質(zhì)：腫瘤細(xì)胞與其起源組織有不同程度的相似保留部分其起源組織的功能分化（differentiation）越高，形態(tài)功能和組織排列越接近正常組織,腫瘤的間質(zhì)：結(jié)締組織、血管、淋巴管,,,良、惡性腫瘤的區(qū)別,腫瘤 : 新生物性疾病,腫瘤 細(xì)胞的異常生長,良性腫瘤,惡性腫瘤,,,良性腫瘤“正?！奔?xì)胞過度增殖,惡性腫瘤異常細(xì)胞無法控制的增殖，能侵犯遠(yuǎn)處器官,,,正常細(xì)胞,惡性細(xì)胞,良、

4、惡性腫瘤的區(qū)別,良、惡性的主要鑒別依據(jù)：分化程度；有無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)性。良性腫瘤可惡變交界性腫瘤：血管內(nèi)皮瘤，非典型性脂肪瘤,良性腫瘤,大量的異常增生細(xì)胞非癌、緩慢生長、包膜完好、不發(fā)生擴(kuò)散的腫瘤良性腫瘤不侵潤周圍組織，因此可以相對容易地利用外科手術(shù)摘除,,,,正常細(xì)胞,良性腫瘤細(xì)胞,腫瘤包膜,惡性腫瘤,由結(jié)構(gòu)性異常細(xì)胞組成，生長迅速，可侵潤周圍組織并發(fā)生轉(zhuǎn)移惡性腫瘤侵潤周圍組織，因此較難利用外科手術(shù)摘除,,,正常細(xì)胞,惡性腫瘤

5、細(xì)胞,正常細(xì)胞,癌細(xì)胞,良、惡性細(xì)胞的比較,良性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)別,,,惡性腫瘤的命名與分類 — 根據(jù)不同的來源,腫瘤來源癌上皮(內(nèi)皮)組織腺癌腺體內(nèi)皮組織骨肉瘤骨脂肪肉瘤脂肪組織白血病造血組織淋巴瘤淋巴組織肝癌肝臟黑色素瘤色素沉著,,惡性腫瘤的命名與分類— 根據(jù)惡性程度,低度惡性中度惡性高度惡性,惡性腫瘤的命名與分類 — 根據(jù)生長方式,原位癌（0期）：局限

6、于上皮層內(nèi)侵潤癌（T）：向深處（黏膜下）侵潤轉(zhuǎn)移癌（M）：轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官,惡性腫瘤的命名與分類 — 根據(jù)解剖部位,肺癌胃癌食管癌大腸癌其它……,腫瘤的分級 - 病理分級,可表明腫瘤的惡性程度為臨床治療和預(yù)后提供依據(jù)通常只用于惡性腫瘤有的分為2級，有的分為3級或4級例如：3級分類法：“Ⅰ”、“Ⅱ”、“III” 表示或“高度分化”、“中度分化”、“低度分化”,腫瘤的分期,TNM系統(tǒng)國際抗癌聯(lián)盟（UI

7、CC）建立國際上普遍接受幫助臨床醫(yī)師制定治療計劃，評價治療結(jié)果兩種分期方法：臨床分期（治療前臨床分期），又稱為TMN（或CTMN)。病理分期（手術(shù)后病理分期），又稱為PTMN。,腫瘤的病理分期—TNM系統(tǒng),T：原發(fā)腫瘤的范圍N：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況病理分期：加上組織病理分級（G）,腫瘤的病理分期—TNM系統(tǒng),TNM 分期,TumorNodesMetastasis,,,,,腫瘤的病理分期—TN

8、M系統(tǒng),T: 原發(fā)腫瘤Tx：腫塊不能通過臨床評判 T0：有惡變跡象,但無初期瘤變損傷T1-4：腫瘤大小和侵潤范圍逐步擴(kuò)大Tis 原位癌N： 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx：局部淋巴結(jié)不能通過臨床評判No：局部淋巴結(jié)無異常顯示N1-4 ：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度逐漸加重,M： 轉(zhuǎn)移Mx：無法評判有否轉(zhuǎn)移Mo：無可知的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1-4：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移G：組織病理學(xué)分級GX：分化程度不能確定G1：分化好G2：中分化G3：分化差

9、G4：未分化,腫瘤學(xué)概論,腫瘤的基本概念和病理形態(tài)腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制腫瘤流行病學(xué)腫瘤的預(yù)防,,,G0期（代謝）,M 期(1 小時),分裂末期細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜并形成兩個新的細(xì)胞,分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂,分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細(xì)胞中心靠攏,分裂后期兩組新的染色單體形成并向細(xì)胞兩端分開,G1期（合成準(zhǔn)備）(18小時),S 期（DNA復(fù)制）(20小

10、時),G2期（合成分裂所需組織）(3小時),普通細(xì)胞周期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,染色體突變，如缺失,如： 染色體 3,,在一些腫瘤中染色體組結(jié)構(gòu)顯示有變化,遺傳物質(zhì)中基因的隨機(jī)突變,正常細(xì)胞,致癌物質(zhì),開始,腫瘤細(xì)胞,腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制---基因突

11、變,正常細(xì)胞,變異細(xì)胞,突變細(xì)胞,惡性腫瘤細(xì)胞,腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制---基因突變,如：化學(xué)致癌物，放射物，激素,保護(hù)因素,誘發(fā)因素,致癌物,環(huán) 境 因 素（化學(xué)與物理），生物因素（致癌病毒）,遺傳因素,腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制---癌癥的誘發(fā)因素1,腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制---癌癥的誘發(fā)因素2,化學(xué)因素：煙草，檳榔，黃曲霉素等生活方式及有關(guān)職業(yè)如染料工人等物理因素：輻射-白血病，乳腺癌，肺癌；紫外線-皮膚癌；致病病毒：鼻咽癌-EB 病

12、毒；宮頸癌-HPV病毒遺傳因素：個別單基因遺傳腫瘤多為腫瘤傾向性-腫瘤的家族聚集性，如乳腺癌,腫瘤生長對機(jī)體的影響？,惡性腫瘤對機(jī)體的影響,壓迫正常組織血管，同時形成自身的血供，從而導(dǎo)致腫瘤床的組織缺血和壞死消耗正常組織的營養(yǎng)物質(zhì)，最終導(dǎo)致器官衰竭釋放異常的酶類和毒素?fù)p傷正常人體組織和癌組織,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一萬億個細(xì)胞細(xì)胞數(shù) (對數(shù))一個細(xì)胞,1

13、cm 3腫塊,一公斤腫瘤,臨床不易察覺的腫塊,臨床可診斷的最小腫塊,臨床容易檢測到的腫塊,致命的細(xì)胞數(shù)量,時 間,腫瘤生長速度 (Gompertzian 曲線)-對數(shù)速度,10121010108106104102100,腫瘤生長,,腫瘤的臨床表現(xiàn),皮膚、腹部、軟組織中腫塊異常腫大的淋巴結(jié)疣或黑痣發(fā)生明顯變化持續(xù)性消化不良、便血、血尿聲音嘶啞，吞咽困難陰道異常出血視力障礙原因不明的體重減輕,無特異性,,……,

14、多樣,腫瘤診斷,病史體格檢查影像學(xué)及特殊檢查手段X線，B超，CT，MRI，介入…內(nèi)窺鏡（消化道，泌尿道）生物標(biāo)記物（CEA，AFP…）探查手術(shù),最初的線索,,定位、定性、定量,只有得到病理診斷才能明確診斷,腫瘤轉(zhuǎn)移途徑,腫瘤,淋巴道,血道,種植性,全身各處淋巴結(jié),門靜脈,肺循環(huán),體循環(huán),椎靜脈,肝,肺,骨,腦,腹膜胸膜腦膜,淋巴結(jié),最終由淋巴管進(jìn)入血液(血行播散),脾,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,轉(zhuǎn) 移 途 徑,,,,,,,,,,,惡性細(xì)胞生長,局部侵潤,局部擴(kuò)散,遠(yuǎn)處播散,腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié),原發(fā)腫瘤,從原發(fā)灶轉(zhuǎn)移而來的腫瘤,原發(fā)腫瘤,腫 瘤

16、 轉(zhuǎn) 移,腫瘤學(xué)概論,腫瘤的基本概念和病理形態(tài)腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制腫瘤流行病學(xué)腫瘤的預(yù)防,腫瘤流行病學(xué),常用的指標(biāo)發(fā)病率(incidence rate)：指一年中發(fā)生新病例數(shù)，常以10萬分率/年表示患病率(Prevalence rate)：時點，時期中發(fā)生的新，老病例數(shù)死亡率(Mortality rate)：指一年中死亡病例數(shù)，常以10萬分率/年表示流行病學(xué)研究方法描述性研究：死因回顧調(diào)查，全世界腫瘤流行情況分析性研究

17、：生態(tài)學(xué)研究，病例-對照調(diào)查，隊列調(diào)查實驗和干預(yù)性研究理論研究,腫瘤種類肺癌大腸癌乳腺癌胃癌前列腺癌膀胱癌淋巴瘤白血病,發(fā)達(dá)國家(排名)454.6 (1)389.2 (2)347.9 (3)333.0 (4)177.2 (5)148.2 (6)116.1 (7)82.7 (12),發(fā)展中國家205.9182.9224.2336.458.671.2121.8105.5,發(fā)病數(shù) (?10

18、00),男15.88.8< 3.212.67.35.24.33.3,百分比,女4.79.218.48.4–< 3.23.2< 3.2,?Data from World Health Organization, 1990,,,,,,常 見 腫 瘤 類 型,癌癥－全球主要死亡原因,WHO報道：2005年全球死亡總數(shù)5800萬，而全球癌癥死亡人數(shù)達(dá)760萬，占所有死亡人數(shù)的13％導(dǎo)致癌癥死

19、亡的主要癌癥種類為：肺 130萬/年胃 100萬/年肝 66萬/年結(jié)直腸 65萬/年乳房 50萬/年,腫瘤流行病調(diào)查 － 中國,,-Lung cancer is the leading incidence in China, 396,368 new case per year.-There are huge unmet needs for physicians

20、and pts to seek new agents as the highest mortality.,Incidence – The number of new cases of a specific disease (per year) Mortality – The number of deaths of a specific disease (per year),腫瘤學(xué)概論,腫瘤的基本概念和病理形態(tài)腫瘤發(fā)生的機(jī)理與機(jī)制腫

21、瘤流行病學(xué)腫瘤的預(yù)防,影響情緒和心理,破壞生活,生理上的疾病,癌癥的危害性,預(yù) 防 腫 瘤 --- 消除致癌因素,飲食避免過度肥胖減少脂肪攝入量吃高纖維食物吸煙戒煙放射線減少X線照射,職業(yè)避免從事某些職業(yè) (如：印刷、化工、紡織工、煤礦工)盡量減少工作環(huán)境中的致癌物質(zhì)陽光避免過量曬太陽/使用防曬霜疫苗接種,早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療,知識普及公共活動學(xué)校教育專業(yè)從教人員腫瘤普查健康檢查對

22、癌前狀態(tài)和癌前病變的隨訪對腫瘤早期癥狀的警惕,早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療,檢查診斷宮頸刮片 (宮頸癌)乳房造影 (乳房癌)自我檢查 (如：乳房、睪丸、腫塊)直腸指檢 (前列腺癌/直腸癌)大便隱血試驗 (腸癌)直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查(腸癌),,腫瘤治療概論,腫瘤治療：基本考慮因素,病史（一般狀況、先前治療、主要臟器功能）病理組織學(xué)評估 + 分級臨床分期體力狀態(tài)評分,,腫瘤活檢 顯微鏡

23、檢查,組織學(xué)及分期：制定治療策略的主要標(biāo)準(zhǔn),組織學(xué)確立診斷?確定腫瘤類型 (組織學(xué)分型)?確定分化程度 ( 腫瘤的侵襲性)分期描述疾病在診斷時的發(fā)展程度,,15,腫瘤的病理診斷,細(xì)胞學(xué)組織學(xué),,痰外周血骨髓液漿膜腔積液淋巴結(jié)印片腦脊液細(xì)針穿刺,病理標(biāo)本分類,,,,,組織分級系統(tǒng):分化的程度,17,分化細(xì)胞在生長過程中獲

24、得的形態(tài)及功能特性，使其具有特殊的生理功能 腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞相比分化程度不一- 高分化腫瘤 : I級- 中分化腫瘤 : II級- 未分化腫瘤 = 間變腫瘤 : III級 腫瘤分級影響預(yù)后組織學(xué)分級越高預(yù)后越差,腫瘤的分期,腫瘤的分期系統(tǒng)描述惡性腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移的程度TNM分期系統(tǒng)T： 腫瘤的大小N：淋巴結(jié)侵犯程度M: 轉(zhuǎn)移再根據(jù)具體情況劃分I、II、III、IV期,體力狀態(tài)評分

25、,,腫瘤治療的目標(biāo),治愈殺滅所有腫瘤細(xì)胞恢復(fù)正常健康盡快并盡量減少損傷的情況下，達(dá)成功能治愈緩解減少腫瘤的增長減輕疼痛及其他癥狀延長生命提高病人生活質(zhì)量,治療相關(guān)綜合癥? 造血生長因子 (CSF)? 鎮(zhèn)吐藥? 化療保護(hù)劑…,腫瘤的治療,,抗腫瘤治療,外科手術(shù),放療,化療,內(nèi)分泌治療,免疫治療及生物治療,相關(guān)治療和對癥治療,,,,,,,腫瘤相關(guān)癥狀? 鎮(zhèn)痛藥物? 雙磷酸類藥物…,外科治療,大多數(shù)實體瘤的治療首

26、選 根治性手術(shù) : 切除全部腫瘤及其侵犯部分 - 技術(shù)上的考慮 : 解剖部位, 腫瘤大小, ... - 功能和美觀問題 細(xì)胞縮減術(shù) = 減瘤手術(shù) 減低腫塊以提高后續(xù)治療的療效 (放射治療, 化療) 轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除 : 在個別病例中可能具有一定價值,,外科治療,最早用于治療腫瘤的手段治療絕大多數(shù)實體腫瘤

27、首選手段對絕大多數(shù)實體瘤是唯一的根治機(jī)會,面臨問題功能喪失，切緣癌組織殘留復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移,范圍、指征術(shù)式的更新,目前地位：綜合治療的重要組成部分,,腫瘤的放射治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高電壓放射光束聚集腫瘤部位,放射源,腫瘤部位細(xì)胞內(nèi)DNA的生理性破壞,,腫瘤治療－放療,已有100多年歷史50年代后期60鈷治療機(jī)出

28、現(xiàn)，使放療劑量達(dá)到足以根治某些腫瘤的水平放療敏感腫瘤： 鼻咽癌；淋巴瘤；小細(xì)胞肺癌；乳腺癌；生殖系統(tǒng)腫瘤；皮膚鱗癌…….,放療的副作用,脫發(fā)疲勞惡心、嘔吐骨髓抑制,放療部位上皮組織潰瘍放療部位的皮膚灼傷/潰瘍,化 療,細(xì)胞毒性藥物: 通過抑制細(xì)胞生長和分化起作用可以治療播散性或轉(zhuǎn)移性疾病抗增殖作用無選擇性對腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒性療效對健康細(xì)胞的細(xì)胞毒性毒性反應(yīng),

29、“化療的理念”療效與毒性之間的最適平衡,23,化療概論,細(xì)胞周期化療藥物簡介化療的基本原則 化療的評估 (療效, 安全性，生活質(zhì)量）,細(xì)胞周期,細(xì)胞分化,細(xì)胞生命周期,時間,細(xì)胞分裂 M,G2 期,(染色體復(fù)制) S 期,G1 期,四個連續(xù)的細(xì)胞增殖期G1: DNA合成前期（有絲分裂后期）S : DNA合成期G2: DNA合成后期（有絲分裂前期）M: 有絲分裂期,靜止期G0,細(xì)胞周期的有絲分裂期 （M期）,紡

30、錘絲,前期,細(xì)胞中心粒,染色體,中期,后期,末期,核膜,卵裂溝,收縮環(huán),細(xì)胞漿移動,根據(jù)化療藥物對細(xì)胞增殖周期及其各時相的不同：周期特異性藥物（CCSA) S期特異性藥物，如抗代謝類藥物 M期特異性藥物，如植物堿類……周期非特異性藥物 (CCNSA)如烷化劑，抗生素和鉑類,化療藥物分類,化療藥物分類,化療藥物的作用部位,化療劑量 － 體表面積的計算方法,計算圖,高度

31、 體表面積 體重,病人身高和體重連線為病人的體表面積,化療藥物的劑量強(qiáng)度,劑量強(qiáng)度: 不論給藥途徑、用藥方案如何，治療周期中單位時間內(nèi)所給藥物的劑量 單位：mg/m2/周相對劑量強(qiáng)度：實際給藥劑量強(qiáng)度與推薦劑量強(qiáng)度之比,每次給藥劑量降低　　　　　　　延長給藥間隔,,,劑量強(qiáng)度降低,聯(lián)合化療原則,單藥必須已被證明有臨床療效不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合藥物之間有

32、協(xié)同或相加作用無交叉耐藥性毒性作用無相加或重疊,聯(lián)合化療策略,,效益,不同的作用機(jī)制 無不良反應(yīng)的累加 不同抗藥性機(jī)制,療效,安全性,化療藥物的毒性,殺滅分裂期細(xì)胞 腫瘤細(xì)胞 正?？焖僭鲋档募?xì)胞 - 造血干細(xì)胞 -上皮細(xì)胞,,,,毒性是化療的一個組成部分,常見的副反應(yīng)血

33、液系統(tǒng)毒性胃腸道毒性脫發(fā) 特殊的副反應(yīng)蒽環(huán)類藥物的心臟毒性順鉑的神經(jīng)毒性及腎臟毒性伊立替康的遲發(fā)性腹瀉紫杉醇的神經(jīng)毒性多西他賽的液體潴留, 等 …劑量限制性毒性：嚴(yán)重的不良反應(yīng)，限制化療劑量強(qiáng)度的增加,28,化療常用支持治療,消化系統(tǒng)－止吐藥多巴胺受體拮抗劑（胃復(fù)安）中樞5-HT受體拮抗劑（嘔必停，康泉….）血液系統(tǒng)－升白藥集落刺激因子　G-CSF（惠爾血….）Gm-CSF（

34、升白能…）促紅細(xì)胞生成素　EPO支持治療抗生素止痛劑：美施康定，羅通定營養(yǎng)補(bǔ)充劑：靜脈營養(yǎng)混合劑；配方全流質(zhì)（安素）起改善癥狀作用的中藥,化療藥物的耐藥性,耐藥性,藥物轉(zhuǎn)運(yùn)或攝取機(jī)制改變,酶的改變,DNA修復(fù)機(jī)制改變,先天性　　　獲得性,多藥抗藥相關(guān)蛋白,受體減少或被封閉,化療的方式,晚期腫瘤的姑息性化療（一線，二線….）術(shù)后輔助化療術(shù)前新輔助化療特殊化療途徑：腔內(nèi)；鞘內(nèi)；動脈插管等,,姑息化療,針對晚期或腫

35、瘤無法根治性切除的患者目的：緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延長生存,輔助化療,通常在患者得到理想的局部治療清除了原發(fā)性病灶后而采用的全身治療（化療和或激素治療） 目的：消滅微轉(zhuǎn)移灶,,新輔助化療,在手術(shù)之前進(jìn)行的化療目的：縮小手術(shù)范圍、減少損傷、保全組織功能， 同時消滅微轉(zhuǎn)移灶,合理使用化療藥物的策略,化療前必須得到明確的病理診斷全面了解患者對化療的耐受性完全殺滅：誘導(dǎo)緩解＋鞏固

36、與強(qiáng)化治療盡量使用聯(lián)合化療確定治療目標(biāo)：根治；姑息；（新）輔助用藥個體化重視對毒副反應(yīng)的處理,化療的評價,客觀療效方面安全性方面生活質(zhì)量方面,實體瘤化療短期療效評定標(biāo)準(zhǔn)緩解率:WHO與RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)比較療效 WHO RECIST (兩個最大垂直徑乘積變化) (最長徑總和變

37、化)CR 全部病灶消失維持4周 全部病灶消失維持4周PR 縮小?50%維持4周 縮小?30%維持4周SD 非PR/PD 非PR/PD(開始治療4周后）PD 增加?25

38、% 增加?20% 或出現(xiàn)新病灶 或出現(xiàn)新病灶,,,,ORR=CR+PR,WHO 實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn),1979年WHO確定了實體瘤雙徑測量的療效評價標(biāo)準(zhǔn) 存在問題(1) 可評價和可測量大小病灶的改變混為一體 (2)最小病灶的大小及病灶的數(shù)

39、量亦無明確的規(guī)定。(3) PD的定義在涉及單個病灶還是全部腫瘤 ( 可測量腫瘤病灶的總和)不明確(4)新的影像學(xué)方法 (CT和MRI)出現(xiàn),RECIST實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn),1994年EORTC 、美國NCI 和加拿大NCI直至1998年10月取得了一致的意見。采用單徑測量方法．RECIST ( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)首次在1999年ASCO會議上介紹。,R

40、ECIST,可測量病灶 ( 至少有一個可測量病灶 )：　用常規(guī)技術(shù)，病灶直徑長度 ≥20mm或螺旋CT ≥10mm的可精確測量的病灶。不可測量病灶：　所有其它病變 (包括小病灶即常規(guī)技術(shù)長徑 <20mm或螺旋CT <10mm ) 　包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。,RECIST?。y量方法,CT和MRI：目前最好并可重復(fù)隨

41、診超聲撿查：僅用于測量臨床表淺病灶，皮膚病灶應(yīng)有標(biāo)尺大小的彩色照片。胸部X片： 一般不推薦。最好CT掃描。 內(nèi)窺鏡和腹腔鏡 ：尚未廣泛的應(yīng)用?？勺C實病理組織上的CR。 腫瘤標(biāo)志物：不能單獨應(yīng)用。 細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：在少數(shù)病例，鑒別CR 和PR，,RECIST?。』€的評價,可測量的目標(biāo)病灶至 少有一個 應(yīng)代表 所有累及的器官，每個臟器最多5個，全部病灶總數(shù)最多10個非目標(biāo)病灶所有其它病灶，不需測量的病灶在隨診期注

42、意其存在或消失。,療效評價指標(biāo),RR: Response Rate 緩解率CR + PRDCR: Disease Control Rate 疾病控制率CR + PR + SDDuration of overall response:總緩解期 從第一次出現(xiàn) CR或 PR，到第一次診斷PD或復(fù)發(fā)的時間,療效評價指標(biāo)生存期,OS： Overall Survival　　總生存從隨機(jī)化開始至因任何原因引起死亡的時間 D

43、FS: Disease Free Survival 無病生存隨機(jī)選擇某個時間直到腫瘤復(fù)發(fā)或因各種原因出現(xiàn)死亡PFS： Progression Free Survival　無進(jìn)展生存時間從隨機(jī)化開始至疾病進(jìn)展或由于各種原因?qū)е禄颊咚劳?的時間 TTP： Time To Progression　疾病進(jìn)展時間從隨機(jī)化開始至出現(xiàn)疾病進(jìn)展的時間*依據(jù)方案不同而有不同定義,,BR.21: 總生存期,生存率 (%),生存期（月）

44、,1007550250,051015202530,,,,,(n=488),,對照組,,(n=,243,),,中位生存期 (月),,6.7,,4.7,,,,,,,,中位生存期增加42.5%,Shepherd F, et al. N Engl J Med 2005;353:123–32Tarceva Summary of Product Characteristics, F. Hoffmann-La Roche Lt

45、d,特羅凱®,,BR.21: 總生存期,生存率 (%),生存期 (月),1007550250,051015202530,,,,,(n=488),,安慰劑,,(n=,243,),,1年生存率 (%),,31,,22,,,,,,1年生存率提高40.9%,,Shepherd F, et al. N Engl J Med 2005;353:123–32Tarceva Summary of Product Char

46、acteristics, F. Hoffmann-La Roche Ltd,特羅凱®,安全性評估 治療的毒性,治療的毒性可通過副反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度來評估評估方法： - WHO 毒性分級（I-IV） - NCI 毒性分級 NCI-CTC V. 3.0 http://ctep.cancer.gov,生活質(zhì)量評價,Health related,Health-related quality of life,HR

47、QOL作為一種新的醫(yī)學(xué)評價技術(shù)，全面評價疾病及治療對病人造成的生理、心理和社會生活等方面的影響,New evaluation technology◇ physiology◇ psychology◇ social life,腫瘤患者的生活質(zhì)量問卷,EORTC （歐洲癌癥研究與治療組織）核心模塊QLQ-C30 (測量5個功能性，3個癥狀性，總體健康和生活質(zhì)量評分）特異性模塊 （針對不同腫瘤）：肺癌QLQ - LC13（肺癌

48、引起的多種或單一癥狀，放化療引起的不良事件）, …….ECOG （美國東部腫瘤協(xié)作組）核心模塊 FACT特異性模塊（針對不同腫瘤）：肺癌FACT-L,EORTC QLQ – C30,,,EORTC肺癌QLQ - LC13,,ECOG肺癌患者的治療功能性評價－ FACT-L問卷,Functional Assessment of Cancer Therapy – Lung Questionnaire 由35個項目組成．(包括共

49、性和特異性模塊）問卷包括5方面的內(nèi)容：生理狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、情感狀況以及肺癌的癥狀。答案由“一點也不”至“非常”不同程度的選擇構(gòu)成。,http://www.facit.org/,ECOG肺癌患者的治療功能性評價－ FACT-L問卷,,,ECOG肺癌患者的治療功能性評價－ FACT-L問卷,,,ECOG肺癌患者的治療功能性評價－ FACT-L問卷,,,ECOG肺癌患者的治療功能性評價－ FACT-L問卷,,,

50、ECOG肺癌患者的治療功能性評價－ FACT-L問卷,,,肺癌患者癥狀評分亞量表 – 患者量表Lung cancer symptom scale (LCSS),,肺癌患者癥狀評分亞量表 – 觀察者量表Lung cancer symptom scale (LCSS),,肺癌患者癥狀評分亞量表 – 觀察者量表Lung cancer symptom scale (LCSS),,腫瘤的靶向治療,定義：抗腫瘤藥物靶向性地與腫瘤的不同特異性

51、位點（靶標(biāo)）發(fā)生作用從而殺死腫瘤細(xì)胞，而對正常組織影響較小，是目前最理想的治療模式。是建立在腫瘤分子生物學(xué)的研究發(fā)展基礎(chǔ)之上的。,腫瘤的靶向治療,甲磺酸伊馬替尼表皮生長因子抑制劑：吉非替尼，厄洛替尼曲妥珠單抗：HER-2/neu蛋白（erb-B-2）利妥昔單抗：CD20 B細(xì)胞淋巴瘤貝伐單抗：VEGF舒尼替尼：多靶點,腫瘤的介入治療,經(jīng)動脈灌注抗癌藥物動脈栓塞超聲導(dǎo)引經(jīng)皮肝癌無水乙醇瘤內(nèi)注射經(jīng)皮經(jīng)肝門

52、靜脈穿刺經(jīng)導(dǎo)管減壓術(shù),腫瘤的激素治療,基本原理消除激素依賴的腫瘤細(xì)胞的激素刺激縮小腫瘤大小，且毒副作用相對較輕減輕腫瘤相關(guān)的癥狀主要用于乳腺癌、前列腺癌和泌尿系統(tǒng)腫瘤部分血液學(xué)腫瘤用于水腫、炎性反應(yīng)、納低/腫瘤引起的惡液質(zhì) (如甲孕酮),乳腺癌病人激素受體測定,受體情況 激素治療的有效 (%) ER-，PR- 10

53、ER-，PR+ 50 ER+，PR- 30 ER+，PR+ 70 ER，雌激素受體、PR，孕激素受體,,,有關(guān)的激素藥物,雌激素乙烯雌酚 (DES)乙炔雌二醇孕激素甲孕酮 (MPA)甲地孕酮 (MA)雄激素

54、睪酮、氟烴甲基睪丸素、睪內(nèi)酯激素拮抗劑甲地孕酮(男性)、甲烯孕酮、甲孕酮、三苯氧胺,皮質(zhì)類固醇強(qiáng)的松腎上腺抑制氨基苯乙呱啶酮促性腺激素(GnRH)/LHRH類似物leuprolide, goserelin, triptorelin芳香酶抑制劑formestane, exemestane, anastrozole, letrozole, vorozole,腫瘤的中醫(yī)治療,局部治療手術(shù)外治：膏藥、敷帖、熏蒸

55、整體治療辨證論治臨床應(yīng)用晚期腫瘤：減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，在一定程度上延長生存期,腫瘤的其他治療方法,熱療腫瘤的冷凍及其他物理療法：激光，微波,腫瘤治療的新的研究領(lǐng)域,腫瘤病理學(xué)遺傳因子細(xì)胞凋亡血管生成現(xiàn)行治療方法的改進(jìn)用藥的時間選擇現(xiàn)行藥物的完善化使用新的化療藥物和新的聯(lián)合方式,新的治療方法單克隆抗體接種基因療法免疫治療腫瘤細(xì)胞生長機(jī)制的抑制,,國際機(jī)構(gòu)介紹,腫瘤研究國際機(jī)構(gòu),NCI: Nati

56、onal Cancer Institute 美國國家癌癥研究所ASCO: American Society Of Clinical Oncology 美國臨床腫瘤學(xué)會UICC: international union against cancer 國際抗癌聯(lián)盟AJCC: American Joint Committee on Cancer 美國癌癥聯(lián)合委員會 ECOG: Eastern Col

57、laborative Oncology Group 美國東部腫瘤協(xié)作組,腫瘤研究國際機(jī)構(gòu),NCCN: National Comprehensive Cancer Network 美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)MSKCC: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 紀(jì)念斯?。瓌P特琳癌癥中心 (紐約)EORTC: European Organisation for Research a

58、nd Treatment of Cancer 歐洲癌癥研究與治療組織IARC: International Agency for Research on Cancer 國際癌癥研究署ESMO: European Society for Medical Oncology 歐洲腫瘤內(nèi)科醫(yī)學(xué)會,腫瘤研究國際機(jī)構(gòu),IASLC: International Association for the Study of

59、 Lung Cancer 國際肺癌研究協(xié)會ASTRO: American Society for Therapeutic Radiology and Oncology 美國放射治療及腫瘤學(xué)會年會 VALG: Veterans Administration Lung Study Group 美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組WCLC: World Conference On Lung Cancer 國際肺癌大

60、會,非小細(xì)胞肺癌的基礎(chǔ)知識和治療策略,莊軍燕醫(yī)學(xué)部,內(nèi)容提要,流行病學(xué)分型臨床表現(xiàn)診斷和分期治療策略,肺癌的發(fā)病率,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,,,發(fā)病率指每 100,000中的發(fā)病人數(shù)。,男/女54.8/ 8.1男/女75.9/10.3男/女39.3/11.2男/女47.6/16.1男/女34.7/13.4男/女

61、12.9/2.6男/女29.1/7.7男/女69.6/32.9男/女19.3/7.9男/女55.1/7.6,,,,,,,,,東歐,日本,澳洲,中國,北非,南非,中美洲,,西歐,北美,,溫帶南美,癌癥致死率,部位 死亡人數(shù) 5-年生存率肺癌 154,90015%結(jié)腸癌 48,100

62、 61%乳腺癌 40,000 86%前列腺癌30,200 96%胰腺癌 29,700 4%,,148,000,Jemal et al; CA Cancer J Clin 2002;52:2

63、3-47,Disease Overview/Cancer,,-Lung cancer is the leading incidence in China, 396,368 new case per year.-There are huge unmet needs for physicians and pts to seek new agents as the highest mortality.,Incidence – The num

64、ber of new cases of a specific disease (per year) Mortality – The number of deaths of a specific disease (per year),Millions,ONI Vol 11; No. 6, 2002,肺癌的死亡率在不斷上升！,主動,,吸煙,被動,,,,煙量、年限、開始年齡 戒煙時間 紙煙比雪茄、煙斗高,,50%,18歲以前關(guān)系密切,

65、肺癌的致病因素,肺癌的致病因素,空氣污染 被動吸煙，烹調(diào)油煙，汽車廢氣，工業(yè)廢氣等職業(yè)致癌因子 石棉，無機(jī)砷化合物，氡，鉻及某些化合物，煤煙電離輻射 自然界，醫(yī)療儀器產(chǎn)生的不同射線飲食與營養(yǎng) 維生素A，β胡蘿卜素等抑制致癌物質(zhì)攝入不足遺傳因素 原癌基因突變，抑癌基因失活其它因素 病毒感染，慢性肺部疾病如：肺結(jié)核,慢支炎等,肺癌的分型,按部位分:中央型周圍型按生

66、物學(xué)特征分:小細(xì)胞肺癌: (15-20%)非小細(xì)胞肺癌: (80-85%)鱗癌 腺癌 大細(xì)胞癌,小細(xì)胞肺癌(SCLC )占肺癌1/5,惡性度高發(fā)病年齡輕（40－50歲）多位于肺門附近的大支氣管生長快，侵襲力強(qiáng)轉(zhuǎn)移早對放療和化療較敏感,非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)鱗狀細(xì)胞癌腺癌（支氣管肺泡癌）大細(xì)胞肺癌鱗腺癌 (腺癌混雜亞型)依不同組織學(xué)類型，表現(xiàn)不同對放化療敏感性較差,肺癌的分型,,肺癌的主要組織學(xué)類型

67、的發(fā)生率,* 因為診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，總和不等于 100%。,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.,30%鱗狀細(xì)胞癌,18%小細(xì)胞肺癌,40%腺癌,15%大細(xì)胞癌,Adapted from Rosenow and Carr.,NSCLC 的 主 要 組 織 類 型,肺癌的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)與部位，

68、大小， 類型，發(fā)展的階段，有無并發(fā)癥有關(guān)肺癌四大癥狀：原發(fā)腫瘤引起的癥狀 咳嗽，痰中帶血，胸痛，喘鳴，胸悶，氣急，體重下降，發(fā)熱等腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀 呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難，上腔靜脈綜合征，上腫疼痛等癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 頭痛、嘔吐、骨痛，病理性骨折，厭食、肝區(qū)疼痛等肺外表現(xiàn),,肺癌的診斷,影像學(xué)檢查： 胸部X線檢查，胸部CT檢查； PET；磁共振（MRI），支氣管造影 組織細(xì)胞學(xué)檢