胎糞吸入綜合癥羅勇

1、胎糞吸入綜合癥,邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院新生兒科 羅 勇,www.themegallery.com,概 述,定義：胎糞吸入綜合癥( meconium aspiration syn-drome，MAS) 系胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入混有胎糞的羊水，導(dǎo)致呼吸道和肺泡機(jī)械性阻塞、肺泡表面活性物質(zhì)的失活和肺組織的化學(xué)性炎癥，生后出現(xiàn)以呼吸窘迫為主，同時(shí)伴有其他臟器受損的一組綜合征。新生兒期特有的呼吸道疾病，是引起初生新生兒呼

2、吸衰竭的主要原因之一。主要發(fā)生在過(guò)期產(chǎn)兒及足月兒，偶可發(fā)生在早產(chǎn)兒。MAS 發(fā)病率為活產(chǎn)新生兒的1.2％～2％，病死率為7％～15％。,www.themegallery.com,病 因,MAS 的病現(xiàn)在仍不十分清楚，與多種因素關(guān)，有時(shí)在出生前沒(méi)有任何的先兆。 常見(jiàn)誘因：過(guò)期產(chǎn)兒:MAS 的發(fā)生和胎兒的成熟度有明顯的相關(guān)性。當(dāng)懷孕周期超過(guò)42 周的胎兒，有30％的機(jī)會(huì)發(fā)生胎糞污染羊水。家族有過(guò)敏性體質(zhì): MAS母

3、親有哮喘的比例明顯增加，MAS 新生兒未來(lái)發(fā)生哮喘的比例也比較高。母親吸煙或使用特殊藥物:母親有吸煙或使用特殊藥物史，其胎兒容易發(fā)生窘迫。子宮內(nèi)感染特殊細(xì)菌:宮內(nèi)感染李斯特菌的早產(chǎn)兒容易發(fā)生MAS，李斯特菌容易在胎便內(nèi)繁殖，此時(shí)胎便常成為稀薄狀，無(wú)需腸道蠕動(dòng)或肛門(mén)括約肌松弛便可以發(fā)生胎糞污染羊水，加之并發(fā)宮內(nèi)感染也促進(jìn)了胎兒窘迫的發(fā)生。,www.themegallery.com,發(fā) 病 機(jī) 制,肺泡表面活性物質(zhì)與MAS:缺氧、

4、酸中毒，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺泡上皮細(xì)胞ATP 泵功能受損，使肺液潴流，形成肺水腫、肺出血，肺彌散功能降低，缺氧加重，且肺灌流減低，損害肺泡Ⅱ型細(xì)胞，使肺泡表面活性物質(zhì)（PS）合成減少，肺泡萎縮。胎糞溶液可抑制PS 的功能，且隨著胎糞濃度上升抑制越明顯。一氧化氮與MAS:一氧化氮（NO）是由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的，在調(diào)節(jié)肺動(dòng)脈壓中起重要的作用，MAS 作為炎癥刺激因子可影響NO 的生成及一氧化氮合酶的表達(dá)。重度胎糞吸入伴有嚴(yán)重的內(nèi)皮細(xì)胞功

5、能損傷，從而促進(jìn)和加重PPHN。,www.themegallery.com,發(fā) 病 機(jī) 制,內(nèi)皮素（ET）與MAS :具有強(qiáng)烈的縮血管用，還可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生，在肺動(dòng)脈高壓中發(fā)揮重要作用。MAS 并發(fā)PPHN時(shí)，血中ET-1 水平增高是導(dǎo)致肺高壓的主要因素一。胎盤(pán)與MAS :胎盤(pán)發(fā)育不良，滋養(yǎng)層細(xì)胞少，這可能與出生前低氧血癥有關(guān)，提示MAS 的發(fā)生與胎盤(pán)的發(fā)育異常有關(guān)。強(qiáng)調(diào)了在妊娠期胎盤(pán)檢查的重要性。,www.themegal

6、lery.com,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),MAS診斷標(biāo)準(zhǔn)常有宮內(nèi)窘迫或出生窒息史。均有胎糞污染羊水史。生后即有呻吟、呼吸急促、發(fā)紺、三凹征、胸 廓呈桶狀及雙肺羅音等癥狀和體征。 嚴(yán)重者可伴有心功能不全、末梢循環(huán)不良及休克等表現(xiàn)。,www.themegallery.com,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),胸片多具有典型的MAS 特征，根據(jù)X 線表現(xiàn)分為三型輕型：肺紋理增粗，呈輕度肺氣腫，膈輕度 下降，心影正常，診斷需結(jié)合病史;

7、中型：肺葉有密度增加的粗顆?；蚱瑺睢F(tuán)塊狀、云絮狀陰影或有節(jié)段肺不張，心影常縮小; 重型：兩肺有廣泛粗顆粒陰影或斑片狀陰影及肺氣腫現(xiàn)象，有時(shí)可見(jiàn)肺不張和炎癥融合形成大片狀陰影，常并發(fā)有氣漏、縱隔積氣。,www.themegallery.com,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),臨床根據(jù)需要吸氧的濃度將MAS分為 三度輕度: 吸氧濃度 40%, 時(shí)間 > 48 h,不伴有氣漏; 重度: 需輔助通氣 48 h 以上, 伴有PPHN。,ww

8、w.themegallery.com,治 療,對(duì)羊水有胎糞污染的胎兒或新生兒的處理過(guò)去認(rèn)為當(dāng)分娩時(shí)見(jiàn)黏稠胎糞時(shí)可在胎兒頭娩出后肩娩出前進(jìn)行口、 鼻、 咽的吸引會(huì)減少吸入綜合征的發(fā)生,故提倡在胎兒頭娩出后立即進(jìn)行口鼻的吸引, 且當(dāng) 1 分鐘 Apgar評(píng)分≤6分或胎糞黏稠則氣管插管行氣管內(nèi)吸引, 直到呼吸道胎糞被完全清除( 在氣道被吸引前要避免用正壓通氣)。重癥 MAS 出生時(shí)的窒息可能在出生前已將胎糞吸入肺內(nèi)而發(fā)生氣道阻塞,

9、造成窒息不可逆轉(zhuǎn)而死亡。因此,及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫并及時(shí)處理是減少死亡的關(guān)鍵。而研究結(jié)果顯示,出生時(shí)氣管插管氣道內(nèi)吸引患兒病死率與未插管吸引者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2005年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的小兒和新生兒心肺復(fù)蘇及心血管急救指南指出, MAS 患兒分娩后是否進(jìn)行氣管插管吸引胎糞取決于新生兒是否有活力(有活力的標(biāo)準(zhǔn): 呼吸運(yùn)動(dòng)好,肌張力好,心率> 100 次/ min;反之則判定為無(wú)活力) , 對(duì)羊水有污染且無(wú)活力的新生兒,應(yīng)立即進(jìn)行氣管

10、插管吸引胎糞, 而對(duì)有活力的新生兒不常規(guī)氣管內(nèi)吸引。,www.themegallery.com,治 療,氧療鼻導(dǎo)管吸氧nCPAP:壓力一般在 3 ～5 cmH20 , 使PaO2 維持在 60 ～70 mmHg。機(jī)械通氣：多種模式均可選用，目前認(rèn)為高頻震蕩通氣有一定的優(yōu)勢(shì)：①與常規(guī)機(jī)械通氣相比, HFOV 用較高的呼吸頻率,極小潮氣量( 小于或等于死腔量) 和低的經(jīng)肺壓, 使肺泡持續(xù)擴(kuò)張,保持氣體交換, 從而減少高通氣所致

11、的肺損傷。②HFOV 用于 MAS 有利于氣道內(nèi)的胎糞排出, 可改善MAS 患兒的肺氧合,保持有效通氣, 減少 ECM O 的應(yīng)用。③ HFOV 可降低肺的循環(huán)阻力避免新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。液體通氣( LV)：全氟化碳液體( perluorocarbon,PFC) 替代氣體的呼吸方式稱為液體通氣，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小、不良反應(yīng)及并發(fā)癥少。,www.themegallery.com,治 療,體外膜氧合作用 ( extr

12、acorporeal membrane oxygenation, ECMO)ECMO可將體內(nèi)的血液引至體外通過(guò)膜氧合器進(jìn)行氣體交換后再送回體內(nèi)，從而用人工呼吸機(jī)暫時(shí)代替肺呼吸，使肺有足夠休息的時(shí)間而得到恢復(fù)。用于 MAS所致的嚴(yán)重性低氧性呼吸衰竭。 MAS 所致的呼衰使用 ECMO，其并發(fā)癥，包括機(jī)械性、血液、神經(jīng)、腎臟、心血管以及代謝方面的并發(fā)癥明顯低于非 MAS所致的呼衰。放寬使用 ECMO 的指征。ECMO價(jià)格昂貴，維護(hù)費(fèi)

13、用高，對(duì)使用人員的要求高，在國(guó)內(nèi)很少使用。,www.themegallery.com,治 療,藥物治療：肺表面活性物質(zhì)一氧化氮抗生素氨溴索糖皮質(zhì)激素其他藥物,www.themegallery.com,治 療,肺表面活性物質(zhì)(PS) ：胎糞可能通過(guò)多種機(jī)制對(duì)內(nèi)源性PS產(chǎn)生不利影響。臨床使用 PS治療由 MAS引起的嚴(yán)重新生兒呼吸衰竭, 能使氧合指數(shù)減低、動(dòng)脈/肺泡氧分壓比值增高, 改善肺的順應(yīng)性,明顯縮短機(jī)械通

14、氣時(shí)間、用氧時(shí)間和住院時(shí)間。國(guó)內(nèi)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示, 患兒對(duì) PS治療的反應(yīng)可能與疾病的嚴(yán)重程度, 表面活性物質(zhì)首劑治療的時(shí)機(jī)、劑量、給藥次數(shù)、給藥方式和表面活性物質(zhì)制劑的質(zhì)量均有關(guān)。 PS一般最好在出生后 6 h 內(nèi)供給。 PS劑量宜較大，每次 150 mg/kg， 次數(shù)宜多(約 3 ～4 次) 。通過(guò)氣管插管或霧化吸入方法給藥，對(duì)于最佳用藥劑量、方式等則有待進(jìn)一步探討。用生理鹽水稀釋 PS為 5 mg/kg磷脂的液體, 按

15、 15 ml /kg 灌洗和吸出胎糞, 可提高氣體交換能力, 取得較好的效果; 如聯(lián)合應(yīng)用物理療法, 包括拍背、擠壓吸引等, 有利于排除黏稠的胎糞, 改善氧合。,www.themegallery.com,治 療,一氧化氮(NO)內(nèi)源性 NO 由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生, 具有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，缺氧時(shí) NO 的合成、釋放減少，血管收縮加強(qiáng)。吸入外源性 NO 可選擇性地快速舒張肺血管平滑肌， 減少肺內(nèi)分流，維持較好的氧合能力，并能防止由

16、活化的中性粒細(xì)胞誘導(dǎo)的早期肺損傷，對(duì)血管痙攣和肺動(dòng)脈高壓有較好療效。當(dāng)臨床考慮有 PPHN, 吸入 100%氧濃度，PaO2 仍 25，可予吸入一氧化氮( iNO) ， 劑量( 5 ～80) ppm，一般用 20 ppm ，如對(duì) NO反應(yīng)較好，吸入 50%氧濃度，PaO2 能維持在 80 ～100 mmHg時(shí)，可停用 iNO，如 4 h 無(wú)效， 氧合指數(shù) > 40 持續(xù) 4 h，可考慮用體外膜肺( ECMO)。iNO 可改善

17、氧合，減少 ECMO 的需求，但并不能降低病死率。西地那非：,www.themegallery.com,治 療,抗生素使用: 常規(guī)使用抗生素，目前尚有爭(zhēng)議。使用指征: ①胎糞引起的肺不張與細(xì)菌性肺炎難區(qū)別時(shí); ②估計(jì)細(xì)菌性感染引起的胎糞污染; ③胎糞細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。氨溴索：①使痰液更易排出；②刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌PS，降低肺泡表面張力及黏液的粘著力，提高抗生素在支氣管分泌區(qū)中的濃度，并具有抗氧化和抗炎作用；③氨溴索可使蛋