老癡呆的用藥安全性及及多奈哌齊劑量優(yōu)化杭州

1、老年癡呆患者的用藥安全性及多奈哌齊劑量優(yōu)化,1,主要內(nèi)容,,,,老年癡呆患者的用藥安全不容忽視,,,多奈哌齊劑量優(yōu)化,,,,2,,,,,總結(jié),1、全球1/7老年人死于不合理用藥,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2014年）顯示，65歲以上老年患者不良反應(yīng)報告比例達(dá)19.9%，有臨床資料表明，服用5種以下藥物不良反應(yīng)發(fā)生率在6%-8%，服用6-10種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率將增至40%。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計顯示：全球有1/7的老年人不是

2、死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥。,3,2、 24種藥被列為A級風(fēng)險,中國PIM目錄最終收錄了13大類72種/類藥物進(jìn)入目錄，列出了每種藥物的風(fēng)險點和風(fēng)險強(qiáng)度，其中24種藥被列為A級風(fēng)險，即優(yōu)先警示的藥物。,4,3、合理選擇藥物,根據(jù)老年人生理、病理以及藥代動力學(xué)特點，在正確診斷的基礎(chǔ)上，選擇療效肯定、能緩解癥狀、糾正病理過程或消除病因的藥物。遵循“最少數(shù)量藥物、最小有效劑量”的原則用藥，一般不推薦4 種以上藥物的配伍使用，以

3、減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,5,4、劑量個體化,老年人用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到最佳療效的治療劑量，根據(jù)年齡、體重、體質(zhì)情況，以成人用量的1/5、1/4、1/2、2/3、3/4 順序用藥。因老年人個體差異很大，切不可一味增加劑量，有條件時最好根據(jù)血藥濃度監(jiān)測的結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥,6,5、其它,1、提高用藥的依從性 記憶力下降、藥物種類多且較復(fù)雜 家屬密切配合，做好監(jiān)督工作，避免漏服、錯服或多服藥物2、減少聯(lián)合

4、用藥數(shù)量 老年患者如果需用多種藥物時，在其病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸減藥3、控制嗜好與飲食 煙、酒、茶 日常飲食4、糾正用藥不良習(xí)慣 自作主張：拒服、或不按處方劑量，擅自增減用藥劑量或用藥次數(shù) 迷信名、貴、新藥，廣告藥 盲目服用補(bǔ)益中藥、延緩衰老藥或保健食品,7,老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄,老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄,老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄,老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄,老年人潛

5、在不適當(dāng)用藥目錄,我國癡呆和AD患者數(shù)逐年增長,民政部公布我國2014年60歲人口已達(dá)2.12億12013流調(diào)顯示60歲以上AD發(fā)病率6.25/千人?年（約111萬/年）2,1.民政部發(fā)布2014年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報-中華人民共和國民政部,2.Chan KY, et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):2016-23.,,13,老年癡呆患者的用藥安全不容忽視,2.Jackson S, et al. Br

6、 J Clin Pharmacol. 2004 Nov;58 Suppl 1:1-8.,老年人隨著器官衰老、功能減退等生理變化，藥物的藥代動力學(xué)及藥效均明顯改變，使老人對藥物的耐受性降低1-2,1.陳曉純 .中國民康醫(yī)學(xué) 2012; 24(10) : 1259,1270,藥物相互作用 ：多種藥物之間的相互作用也可以使血漿或組織中的藥物濃度發(fā)生變化藥效變化 ：老年人由于患有多種疾病，常聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，其體內(nèi)受體數(shù)目

7、、密度及親和力下降，造成藥效下降,藥物相互作用及藥效學(xué)變化,老年人藥代動力學(xué)變化,藥物吸收 ：胃液PH升高，影響藥物解離及吸收藥物代謝 ：肝臟是藥物代謝的主要器官，肝功能受損則使某些藥物半衰期延長藥物排泄 ：老年人腎功能減退，藥物消除緩慢,,,,,,14,我國CKD的發(fā)病率形勢嚴(yán)峻且隨年齡增長，CKD的患病風(fēng)險增加,據(jù)中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查：CKD總患病率高達(dá)10.8%，且由于年齡每增長10歲，腎功能下降

8、患病風(fēng)險增加74%，年齡增加了 腎功能的潛在風(fēng)險1， 因此我國老年患者腎功能不全的情況應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視！,注：一項關(guān)于急性冠狀動脈綜合征(ACS)的患者的腎功能研究顯示，患者入院前通過血清肌酐查只有4%的腎功能異常；但入院后目前基于eGFR(腎小球濾過率） 的檢測63.1%腎功能異常，因此臨床CKD的患病率被大大低估2,CKD定義：eGFR＜60 mL/min per 1·73 m2或出現(xiàn)蛋白尿,2.霍勇,何華. 北京大

9、學(xué)學(xué)報;2007,39(6):624-629,,患病率10.8%患病人數(shù)1.195億直追患病率第一的美國（13%，2630萬）,1.Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.,15,Andersen F, et al. BMC Geriatr. 2011; 11: 58.,P＜0.001,一項橫斷面研究，納入187例65歲及以上老年AD患者和200例認(rèn)知正常對照受試者

10、，評估兩組人群的共病評分,16,與正常人群相比，AD患者的共病風(fēng)險更高,AD患者常合并多種疾病，一項多中心、開放性、上市后監(jiān)測研究，納入913例AD患者，評估了AD合并的常見疾病種類和比例1,1.Frölich L, et al. J Neurol Sci. 2002 Nov 15;203-204:137-9.,注：其中內(nèi)分泌共病主要是糖尿病，腦血管病主要是卒中2,2.Bunn F, et al. BMC Med. 2014

11、 Oct 31;12(1):192.,17,AD合并常見疾病的種類及比例,AD患者常使用多種藥物治療,Andersen F, et al. BMC Geriatr. 2011; 11: 58.,P=0.50,P<0.001,P=0.032,P=0.004,P=0.99,各類藥物使用的患者比例,一項橫斷面研究，納入187例65歲及以上老年AD患者和200例健康對照受試者，其中AD患者用藥比例均高于正常人群,18,Andersen F

12、, et al. BMC Geriatr. 2011; 11: 58.,P<0.001,P=0.001,一項橫斷面研究，納入187例65歲及以上老年AD患者和200例認(rèn)知正常對照受試者，評估兩組人群的用藥情況,19,與正常人群相比，AD患者使用藥物的種類顯著更多,Magro L, et al.Expert Opin Drug Saf. 2012;11(1):83-94.,一項回顧性分析，分析了門診、住院和自發(fā)報告數(shù)據(jù)庫中實際的藥

13、物相互作用的流行病學(xué),藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險分析,不良藥物相互作用發(fā)生率,20,藥物不良反應(yīng)風(fēng)險隨用藥數(shù)量的增加而增加,主要內(nèi)容,,,,老年癡呆患者的用藥安全不容忽視,,,多奈哌齊劑量優(yōu)化,,,,21,,,,,總結(jié),權(quán)威指南推薦：AD的治療藥物,1.Doody RS et al. Neurology. 2001;56:1154-66.2.APA Work Group on Alzheimer's Disease and othe

14、r Dementias, et al. Am J Psychiatry, 2007, 164(12 Suppl):5-56.3.Hort J, et al. Eur J Neurol,2010,17:1236-1248.,22,22,AD治療藥物的推薦用法用量,指南推薦的藥物用法用量,多奈哌齊,賈建平,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2011,91(14)：940-945.中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(五)：癡呆治療,23,確診為AD的患者已告知患

15、者及家屬疾病發(fā)展進(jìn)程討論藥物問題，并將信息提供給支持組安排進(jìn)行合理隨訪或回答家屬疑問,評估基線功能、醫(yī)療及精神狀況盡量少使用抗副交感神經(jīng)藥物回顧使用的藥物，考慮療效、安全性等方面,診斷為輕度AD,診斷為中/重度AD,開始采用膽堿酯酶抑制劑,開始采用膽堿酯酶抑制劑或可使用美金剛,AD藥物治療原則,患者評估，確診后的選藥流程,A,轉(zhuǎn)至,緊接下圖,Winslow BT, et al. Am Fam Physician. 2011

16、Jun 15;83(12):1403-12.,24,AD藥物治療原則,不良反應(yīng)評估 與換藥流程,（緊接上圖）,Winslow BT, et al. Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12):1403-12.,25,及時監(jiān)測隨訪,在醫(yī)師告知風(fēng)險獲益，患者決定使用藥物后，要在3-6個月時隨訪，醫(yī)師評估用藥情況后再決定是否應(yīng)該繼續(xù)服用該藥物，如果患者家屬對藥物有任何師疑問，也可向醫(yī)師隨時提出1,2.

17、 Winslow BT, et al. Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12)1403-12.,1.Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10):1019-26.,3.賈建平, 等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(15):1013-1015. 中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(六)：癡呆患者護(hù)理,26,隨訪監(jiān)測：藥物不良反應(yīng),膽堿酯酶抑制劑不良反應(yīng)主要為胃腸道不良反應(yīng)1，

18、多數(shù)不良反應(yīng)出現(xiàn)在開始用藥時以及劑量增加時2,1. Winslow BT, et al. Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12)1403-12.,2.Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10)1019-26.,3.賈建平,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2011,91(14)：940-945.中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(五)：癡呆治療,27,常見胃腸道不良反應(yīng)的處理策略1-2

19、,1. Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10)1019-26.,,出現(xiàn)惡心、嘔吐后臨床醫(yī)師可采取的以下策略，如仍無法耐受才選擇停藥：,根據(jù)審核情況調(diào)整給藥策略： 出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)后，酌情減量至可以耐受為止安排護(hù)理人員來接管，確保合理滴定劑量，減少不良反應(yīng)改變服藥方式，如將藥物改為與食物同時服用,,再次審核用藥情況： 例如：藥物劑量、用藥頻率、是否與食物同時服用核查是否存在意外的

20、過量用藥,注：不推薦使用鎮(zhèn)吐藥（如茶苯海明、普魯氯嗪），這些藥有抗副交感神經(jīng)作用，可能會增加不良反應(yīng),2.賈建平,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2011,91(14)：940-945.中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(五)：癡呆治療,28,胃腸道不良反應(yīng)：各膽堿酯酶抑制劑有一定差異,一項納入了26項研究的系統(tǒng)評價分析了膽堿酯酶抑制劑不良反應(yīng)的發(fā)生情況，多奈哌齊不良反應(yīng)發(fā)生率最低，而卡巴拉汀最高,（%）,Hansen RA, et al. Clin Int

21、erv Aging. 2008;3(2):211-25.,29,其他用藥注意事項：減量與停藥,Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10)1019-26.,在排除給藥時間及其他影響因素后，患者仍無法耐受不良反應(yīng)（且不良反應(yīng)有致殘，如跌倒所致骨折/或其他風(fēng)險），需降低劑量,減量,患者拒絕服藥患者不依從，且無法采用其他措施改變這一狀況對藥物治療無應(yīng)答(例如：無好轉(zhuǎn)或癥狀不穩(wěn)定，或癥狀惡化速度較治療前

22、沒有減緩（在一個合理的治療過程之后，至少3-6個月）患者出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)存在共病，若持續(xù)使用會出現(xiàn)風(fēng)險或藥物無效（ 例如，某些終末期疾病)癡呆發(fā)展到一定階段，持續(xù)治療已無臨床獲益。如果停藥，應(yīng)在停藥初期幾周嚴(yán)密監(jiān)測患者顯著病情惡化的證據(jù)，如果出現(xiàn)上述情況，應(yīng)考慮恢復(fù)藥物治療,停藥,30,卡巴拉汀和加蘭他敏的全因停藥率顯著更高,31,,Tan CC, Yu JT, Wang HF, et al. J Alzheimers Di

23、s. 2014;41(2):615-31.,,與安慰劑組相比每日12mg卡巴拉汀組(1.90 95%CI:1.50-2.41)和每日32mg加蘭他敏(1.87 95%CI:1.24-2.81)組患者的全因停藥率風(fēng)險比（RR）顯著更高每日5mg多奈哌齊組(0.91 95%CI:0.71-1.17)和每日20mg美金剛胺組(RR 0.89 95%CI:0.75-1.05)患者的全因停藥率風(fēng)險未顯著增加,一項針對23項隨機(jī)雙盲、安慰劑對

24、照試驗的meta分析顯示：,多奈哌齊的不良事件發(fā)生率顯著低于卡巴拉汀和加蘭他敏,32,Lockhart IA, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28(5):389-403.,多奈哌齊治療輕中度AD的不良事件發(fā)生率顯著低于卡巴拉汀和加蘭他敏,針對3種膽堿酯酶抑制劑的12項頭對頭非隨機(jī)研究的系統(tǒng)評價顯示：,主要內(nèi)容,,,,老年癡呆患者的用藥安全不容忽視,,,多奈哌齊劑量優(yōu)化,,,,33,,,

25、,,總結(jié),共病AD患者安全用藥注意事項,臨床醫(yī)師在對共病患者用藥時主要注意以下兩點,4.邱寧杰.中國民康醫(yī)學(xué) 2010; 22(17) : 2298,2300,3.賈建平, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(9):577-581.,2. Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10)1019-26.,1.Winslow BT, et al. Am Fam Physician. 2011 Jun

26、15;83(12):1403-12.,34,各種AD藥物禁用、慎用患者,Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10)1019-26.,注：右束支傳導(dǎo)阻滯是臨床上常見的心律失常之一，是束支傳導(dǎo)阻滯中的一種類型,35,,Fosbøl EL, et al. J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2283-9.,美金剛(199/26.9)

27、 1.31(1.12-1.53),,美金剛(1648/224.7) 1.33(1.08-1.63),,相較于多奈哌齊，美金剛引起的因心梗入院、心梗、心源性死亡具顯著性,36,美金剛注意事項：嚴(yán)重風(fēng)險 美金剛較多奈哌

28、齊增加因心梗住院、心梗和心源性死亡風(fēng)險,ChEIs不增加伴COPD老年AD患者的肺部不良事件風(fēng)險,一項研究納入加拿大45503例COPD伴發(fā)癡呆66歲以上（平均85歲）的患者,Stephenson A, et al. Drugs Aging. 2012 Mar 1;29(3):213-23.,注：COPD:慢性阻塞性肺病;,,37,多奈哌齊與抗高血壓藥聯(lián)用無相互作用,苯磺酸氨氯地平用于治療高血壓和心絞痛，該研究探討其聯(lián)用多奈哌齊是否會影

29、響其血藥濃度,胡錦芳.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報 2010; 31(4) : 458-459,38,多奈哌齊不影響老年AD患者的心電圖參數(shù)和血壓,門診新診斷的AD患者，5-10mg/d多奈哌齊治療28周,Isik AT, et al. Intern Med. 2012;51(6):575-8.,心電圖參數(shù),血壓,SBP：收縮壓，DBP：舒張壓,,,39,Kubo T, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2012 Se

30、p;60(3):310-4.,基線,治療后首次評估,基線血漿BNP水平＞60pg/ml組,基線血漿BNP水平＜60pg/ml組,BNP：尿鈉肽，是一種心衰標(biāo)記物；由于血漿BNP水平達(dá)到60pg/ml時，表明心臟舒張功能異常，故本研究將患者分為兩組進(jìn)行評估；亞臨床型慢性心衰（血漿BNP水平＞60pg/ml）,基線,治療后首次評估,一項納入49例AD患者的前瞻性、非干預(yù)研究（DOCTOR研究）發(fā)現(xiàn)，常規(guī)劑量的多奈哌齊治療對于無癥狀的心臟

31、疾病是安全的，且能顯著降低亞臨床慢性心衰病人的血漿BNP,多奈哌齊可降低亞臨床型慢性心衰的BNP水平,40,Nordström P, et al. Eur Heart J. 2013 Sep;34(33):2585-91.,HR： hazard ratio 風(fēng)險比,注：ChEI：膽堿酯酶抑制劑；,HR： 0.62,HR： 0.64,隨訪時間（天）,隨訪時間（天）,累計未發(fā)心梗率,累計存活率,應(yīng)用ChEI,未應(yīng)用ChEI,一項關(guān)

32、于AD患者的隊列研究，納入7073名（平均年齡79歲）診斷為AD癡呆或AD混合性癡呆的患者，平均隨訪時間為503天，831位受試者在隨訪期間發(fā)生心肌梗死或死亡；結(jié)果顯示：應(yīng)用ChEIs能減低心肌梗死和死亡風(fēng)險,41,ChEIs減少AD患者心梗和死亡風(fēng)險,Nordström P, et al. Eur Heart J. 2013 Sep;34(33):2585-91.,心梗風(fēng)險比（HR）,心梗風(fēng)險比（HR）,注：ChEI：膽堿酯

33、酶抑制劑,全部患者心梗風(fēng)險,伴有心血管疾病或卒中病史組,0.35,0.29,HR值為最高劑量組,分析結(jié)果還顯示：應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑能減低心肌梗死和死亡風(fēng)險，這種相關(guān)性隨膽堿酯酶抑制劑劑量的增加而增強(qiáng),研究中各ChEI的具體分析劑量：多奈哌齊：低劑量 5 mg, 高劑量10mg； 加蘭他敏：低劑量 8 mg，中等劑量 16 mg，高劑量 24 mg卡巴拉汀 ：低劑量 3 mg或更低，中等劑量 4.5–6 mg，高劑量 6 mg或更高

34、,無ChEI,低劑量ChEI,中等劑量ChEI,高劑量ChEI,無ChEI,低劑量ChEI,中等劑量ChEI,高劑量ChEI,高劑量的ChEIs可更明顯降低AD心梗風(fēng)險,42,多奈哌齊降低心梗和死亡風(fēng)險的機(jī)制：減少外周細(xì)胞炎癥因子的產(chǎn)生；可刺激迷走神經(jīng)，降低心臟氧需求，改善心臟功能。,0.54,Nordström P, et al. Eur Heart J. 2013 Sep;34(33):2585-91.,高劑量的ChE

35、Is可更明顯降低AD死亡風(fēng)險,43,肝腎功能受損患者用藥注意事項,AD藥物說明書比較如下1-4：,44,,2.多奈哌齊、3.卡巴拉汀、4..美金剛的藥品說明書,1.Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10)1019-26.,重度腎功能不全（CLcr <30 ml/min）,中度腎功能不全（CLcr：30~ 50ml/min）,輕度腎功能不全（CLcr：50~ 80ml/min）,正常腎功能（

36、CLcr> 80ml/min）,腎功能不全影響美金剛的代謝,一項探究腎功能損害患者使用10mg 美金剛單次口服后血藥濃度的研究，以肌酐清除率將患者分為腎功能正常，輕度、中度、重度腎功能不全4組，分析顯示腎功能不全患者呈現(xiàn)過高的血藥濃度,Moritoyo T, et al. J Pharmacol Sci. 2012;119(4):324-9.,注： CLcr：肌酸酐清除率,臨床建議：腎功能不全的患者，美金剛劑量需減半,各組患者的血

37、藥濃度對比,血藥濃度（ng/ml),時間 (天),45,一項開放性、非隨機(jī)研究，比較慢性代償期肝硬化男性患者（n=10）與年齡和性別相匹配的健康對照受試者（n=9）單次口服多奈哌齊5mg后的藥代動力學(xué)特征,Tiseo PJ, et al. Br J Clin Pharmacol. 1998 Nov;46 Suppl 1:51-5.,注：納入肝功能受損患者ALT基線值：74.3±21.9 IU/LAST基線值：92.1&#

38、177;18.0 IU/L,46,肝功能受損患者與正常人群單次口服多奈哌齊的藥動學(xué)無顯著差異,多奈哌齊單次用藥（1d）的藥代動力學(xué)特征（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）,中重度腎功能不全患者與正常人多奈哌齊的藥動學(xué)相似,一項非隨機(jī)、開放性研究，比較19例中度腎功能損害的患者與17例年齡和體重匹配的健康對照受試者給予單劑量多奈哌齊（5mg）隨后23天給予多劑量多奈哌齊（5mg/d）達(dá)到穩(wěn)態(tài)時的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)和安全性1,1.Nagy CF,

39、 et al. Br J Clin Pharmacol. 2004 Nov;58 Suppl 1:18-24.,2.KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease（2012）,注：納入的腎功能受損患者肌酐清除率：17-33 ml/(min.1.73m2體表面積)（肌酐清除率反應(yīng)腎小球濾過率GRF，

40、該類患者屬于中重度CKD）2,47,研究設(shè)計一項III期研究，納入美國255個中心1035例輕中度很可能或可能的AD患者，評估多奈哌齊對共病和合并用藥AD患者的安全性和療效,最常見既往病史或共病情況,Relkin NR, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2003;16(1):15-24.,48,多奈哌齊的藥物相互作用研究分析,研究基線特征,基線合并用藥物情況,（不包括阿司匹林和NSAIDs）,抗焦

41、慮藥、鎮(zhèn)靜/安眠藥,Relkin NR, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2003;16(1):15-24.,49,合用NSAIDs藥物，不增加胃腸道副作用風(fēng)險,阿司匹林或NSAIDs使用情況,,,,,,,胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險比,Relkin NR, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2003;16(1):15-24.,用藥方案：所有患者接受多奈哌齊5mg/天。治

42、療28天后，劑量增至10 mg/天。 因任何原因患者出現(xiàn)不耐受，可將劑量. 從10mg降至5mg,50,心血管藥物使用情況,,,,,,,心率降低相對風(fēng)險比,,,,Relkin NR, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2003;16(1):15-24.,用藥方案：所有患者接受多奈哌齊5mg/天。治療28天后，劑量增至10 mg/天。 因任何原因患者出現(xiàn)不耐受，可將劑量. 從10mg降至5mg,51

43、,合用心血管藥物，不影響心率,主要內(nèi)容,,,,老年癡呆患者的用藥安全不容忽視,,,多奈哌齊劑量優(yōu)化,,,,52,,,,,總結(jié),膽堿能系統(tǒng)：AD重要的病理改變和治療靶點,Davis KL et al. JAMA.1999;281:1401-1406Sabbagh and Cummings BMC Neurology 2011, 11:21,AD神經(jīng)病理與臨床,在AD進(jìn)程中，膽堿能持續(xù)減少AD 進(jìn)展導(dǎo)致腦組織ACh缺失AD 嚴(yán)重程度與

44、ChAT和AChE水平相關(guān)Ach水平低下與認(rèn)知功能和其他臨床癥狀相關(guān)重度AD患者，Ach水平顯著減低,Davis KL et al. JAMA.1999;281:1401-1406,ACh, acetylcholine乙酰膽堿; AChE, acetylcholinesterase乙酰膽堿酯酶;ChAT, choline acetyltransferase膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶. Clinical Dementia Rati

45、ng [CDR]臨床癡呆評定量表,隨AD進(jìn)展，膽堿能功能障礙越嚴(yán)重,高劑量AChEI治療AD，獲益更多,Sabbagh and Cummings BMC Neurology 2011, 11:21,AChE, acetylcholinesterase 乙酰膽堿酯酶;AChEI, acetylcholinesterase inhibitor 乙酰膽堿酯酶抑制劑,Rogers LS et al. Arch Intern Med. 1998

46、;158:1021-31,安理申®血藥濃度越高， 對AChE抑制作用越強(qiáng),一項納入468例輕中度AD患者（MMSE:10-26）的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究顯示：安理申®對紅細(xì)胞中膽堿酯酶活性的抑制作用存在劑量依賴性。,AChE： Acetyl Choline Esterase乙酰膽堿酯酶,10mg/d治療，可以達(dá)到更好預(yù)期抑制目標(biāo),PET評估AD患者血漿多奈哌齊抑制大腦膽堿酯酶的IC501：IC50=53.6&#

47、177;4.0ng/mL（130nM）多奈哌齊5mg/day穩(wěn)態(tài)濃度28.9±7.3ng/ml，是IC50的一半5mg/d對大腦各部位AChE的抑制在35%左右; 未達(dá)充足的抑制（50-80%）2,Ota T, et al. Clin Neuropharm 2012;33:74-8 2. Sabbagh and Cummings BMC Neurology 2011

48、, 11:21,注：IC50: 抑制腦內(nèi)AChE活性50%的多奈哌齊的血漿濃度,AChE： Acetyl Choline Esterase乙酰膽堿酯酶,僅10% 的中國醫(yī)生增加至10mg的劑量,和其他亞洲國家相比，10mg處方的比例最低,*,什么時候需要從5mg增加至10mg？,劑量增加，可預(yù)期的改變,薈萃分析10mg/d vs.5mg/d改善認(rèn)知更佳,* P < .0001; ?P < .001 vs. placebo

49、 ? P = .015 donepezil 10 mg/d vs. 5 mg/d; §P = .005 donepezil 10 mg/d vs. 5 mg/d.,Whitehead A, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:624-633.,一項納入10項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究的薈萃分析，共計2376例輕、中和重度AD患者(MMSE：8-27) ，安理申®治療

50、24周可顯著改善AD患者認(rèn)知功能和整體功能，10mg/d改善認(rèn)知療效更佳。,,,62,認(rèn)知改善患者的累加百分比(ADAS-Cog 評分, 30周),為什么持續(xù)安理申治療？,64,AD疾病應(yīng)堅持、持續(xù)有效的治療,AD2000 Collaborative Group. Lancet. 2004;363 (9427):2105-2115,,安理申10mg持續(xù)治療，長期獲益,劑量優(yōu)化，是目前有效的治療方案選擇,美國香港韓國 中

51、重度AD,10mg，不是劑量終點…,多奈哌齊10mg-->23mg/d，更多認(rèn)知獲益,一項雙盲、隨機(jī)、對照研究，納入1434例中重度AD (MMSE 1-20)患者，多奈哌齊23mg/d和10mg/d對照治療24周后，23mg治療組的SIB評分變化較10mg治療組高2.2分(P=0.0001)；,Doody RS. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:164–173.,SIB（Severe Imp

52、airment Battery）嚴(yán)重障礙量表,總 結(jié),68,老年癡呆患者由于軀體及器官衰老，代謝和排泄能力衰退，存在多種共患病，需安全謹(jǐn)慎用藥臨床醫(yī)師需合理選擇抗癡呆藥物，對患者服藥時間、劑量進(jìn)行認(rèn)真管理，監(jiān)測并及時處理不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行減量、停藥與換藥處理臨床醫(yī)師應(yīng)重視藥物不良反應(yīng)及藥物間相互作用，研究顯示：,ChEIs的不良反應(yīng)主要集中在胃腸道，而美金剛則表現(xiàn)在心血管和神經(jīng)系統(tǒng)，與其他AD藥物相比：多奈哌齊的安全

53、性高、耐受性佳多奈哌齊肝腎功能受損患者無需調(diào)整劑量，適用于肝腎功能受損患者，而其他ChEIs及美金剛均需調(diào)整劑量多奈哌齊藥物相互作用較低，不影響血壓、心率、合用心血管藥物及NSAIDs并不增加不良反應(yīng)，且近期研究顯示ChEIs減少AD患者心梗和死亡風(fēng)險,,10mg多奈哌齊安全性良好。臨床實踐表明，多奈哌齊不增加心血管不良事件。多奈哌齊10mg規(guī)范治療，安全效佳。長期使用多奈哌齊可使AD患者的長期預(yù)后獲益,安理申10mg，規(guī)范治療，