at和d-dimer的臨床應用進展

1、,抗凝血酶與D二聚體檢測的臨床應用進展,,,概述,凝血與抗凝機制抗凝血酶的分子結構與檢測方法抗凝血酶檢測的臨床應用纖溶機制D二聚體的形成原理和檢測方法D二聚體檢測的臨床應用,凝血瀑布,因子 Xa,凝血機制,傳統(tǒng)凝血瀑布機制的局限性,FVII因子缺乏的患者盡管其內源性凝血途徑是完好的，但臨床可有明顯的出血傾向FXII 因子及HMWK缺乏的患者aPTT延長，但是臨床并無出血傾向FVIII及FIX因子缺乏的患者盡管外源性凝血途徑

2、是完好的，卻表現(xiàn)出嚴重的出血傾向,以細胞為基礎的凝血概念 VS 傳統(tǒng)凝血瀑布模型,不是推翻，而是發(fā)展將凝血過程分為初始期、放大期及播散期，作用于不同細胞表面更加重視外源性凝血途徑的作用,Hoffman M et al. Thromb Haemost 2019;85:958-65,凝血進程的局限化,細胞控制的凝血，局限在血管受損的部位，不能無限制的蔓延。抑制物主要有三種：TF途徑抑制物（TFPI）:直接抑制TF/F

3、VIIa抗凝血酶（ATⅢ）: 滅活凝血酶、FXa活化蛋白C（APC）：滅活FVa、FVⅢa,凝血與抗凝機制,抗凝系統(tǒng)的組成及作用AntithrombinⅢ(AT) 抗凝血酶Protein C ﹠ Protein S 蛋白C、蛋白S系統(tǒng)Tissue Factor Pathway Inhibitor （TFPI） 組織因子途徑抑制物Heparin

4、 肝素,AT（抗凝血酶）主要抗凝作用,AT為主要的生理性抗凝劑（約占血漿生理性抗凝活性物質的75％），Mr 60000，主要功能是滅活絲氨酸蛋白酶。 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa,,,,XII XIIa

5、XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂 X Xa

6、 V- Ca 2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝素激活的抗凝血酶（AT）滅活的凝血因子(肝素可增強滅活作用1000-4000倍),抗凝血酶活性

7、 抗F XIIa + 抗F Ⅺa + 抗F Ⅸa

8、 + 凝血酶原酶 （結合） － 抗F Ⅹa（游離） +

9、 抗F Ⅱa ++（4000倍）,AT,Xa PIVa,,,,,,,AT的分子結構與功能,絲氨酸蛋白酶滅活活性中心（RS）：Arg393-Ser394肝素結合區(qū)（HBS）：有二個結合區(qū) 1.Arg47 （外顯子 2） 2.Lys125，Arg129，Arg132，Lys133（外顯子3A）多效能區(qū)（PE）：402-407區(qū)段（外

10、顯子6）,,,RS,,PE,,HBS,,,HBS,N,C,,肝素與抗凝血酶的抗凝作用機制,,抗凝血酶,,肝素,,,賴氨酸結合點 47,125,136,,,活化的絲氨酸結合點,,活化的精氨酸結合點Arg393-Ser394,,戊聚糖區(qū),,,凝血酶,抗凝血酶的檢測方法,抗原檢測（含量測定） 火箭免疫電泳法，乳酸顆粒法，ELISA活性檢測（功能測定） 發(fā)色底物法 凝血酶或(FXa)滅活活性(不加肝素)—反映RS。

11、 肝素輔因子活性（加肝素）—反映RS、Hbs綜合活性.蛋白檢測： 在交叉免疫電泳中，當不加肝素時，患者與正常人的AT蛋白泳動速度均一樣緩慢；加肝素時，正常人、I型、 IIRS型有完整的肝素結合位點，AT蛋白泳動速度在第二相中加快，而IIHbs型 和IIPE型 ，由于AT結合肝素功能下降，AT蛋白泳動速度在第二相仍緩慢。,抗凝血酶檢測的臨床應用,遺傳性AT缺乏癥獲得性AT缺乏癥,凝血亢進

12、 抗凝血下降 纖溶活性低下 血小板活性增高,血栓形成,,,易栓癥,定義由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險因素而易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。血栓類型靜脈血栓栓塞（VTE）= 深靜脈血栓（DVT）+/肺栓塞（PE）,易栓癥的臨床特征,一、以靜脈血栓為主二、臨床可分Ⅰ型（活性與含量平行下降）和 Ⅱ型（活性下降，含量不下降）三、可有家

13、族史四、血栓栓塞癥多在50歲前發(fā)病五、可發(fā)生新生兒紫癜、皮膚壞死、DIC,遺傳性抗凝血酶缺陷癥,病因 AT含量、活性下降首報 Egeberg（1965）流行病學 正常人群 0.02% 血栓形成 首次DVT 1% 易栓癥家族 0.5%-7%,臨床表現(xiàn),9

14、0%患者為DVT，25%患者有腦及內臟部位靜脈血栓。首次發(fā)病年齡16歲。2/3患者發(fā)病年齡在30歲以前，15%患者在50歲以后發(fā)病。家系內及各家系間的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)嚴重度差異很大。肝素結合位點（HBS）缺陷在雜合子中并無血栓形成危險，而在純合子中可見有早年的靜脈或動脈血栓形成。常染色體顯性遺傳,遺傳性AT缺陷癥分型,,AT缺陷癥致血栓機制,AT的作用 抑制FIIa、FX a、FIX a、FXI a、FXII a、纖溶酶

15、、激肽釋放酶，阻礙凝血過程。AT-肝素可抑制FVII a/TF復合物。 正常血漿中AT含量超過凝血酶3倍當血漿中AT下降至50%時，即有血栓形成可能當血漿中AT降至30%，肝素就不能起加強滅活凝血酶作用。,AT缺陷癥的可能分子異常,I型 部分或全部基因缺失(>30bp)(外顯子5)。引起移碼突變，產(chǎn)生一個終止編碼，改變mRNA轉錄過程，生成不穩(wěn)定的轉錄產(chǎn)物。IIRS型 突變分子影響活性中心功能，譬如Arg393

16、(P1)、Ser394(P1’)、Ala382(P10)、Ala384(P12)。IIHbs型 戊糖接觸區(qū)及其周圍殘基結構變異。譬如Arg47、Arg129、Ser116、Leu99、Pro41、 Arg24、Met20、Ile7IIPE型 突變位于蛋白分子羧基端402-407區(qū)段，影響蛋白結構和功能穩(wěn)定，擾亂構型改變的信息傳遞。,病例-AT缺陷癥,1.臨床資料： 先證者，男，18歲。2000年因突然大咯血，經(jīng)放射

17、性核素肺掃描診斷為肺梗死。兩周后右下肢腫脹，疼痛，經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查診斷為右下肢DVT。2.實驗室檢查： AT濃度：104mg/L （正常對照290±3mg/L） AT活性：48.6% （正常對照108.5±5.3%） 蛋白C、蛋白S的活性和抗原正常，常規(guī)凝血檢驗正常 在三代10名成員中，9名成員AT結果均低于正常對照3.基因分析： 檢測1至6外顯子：外顯子6區(qū)1338

18、9G缺失引起移碼突變（該缺陷導致AT蛋白高度不穩(wěn)定，甚至血漿中查不到AT蛋白）4.診斷：雜合子型 （其父也有下肢DVT史，其母正常） Ⅰ型AT缺陷癥（AT水平與活性平行下降，其父系6成員的基因缺陷及其表型表現(xiàn)一致）,獲得性AT缺乏,重癥肝?。篈T生成減少，伴其他凝血因子減少及出血。常與疾病嚴重度相關，可伴發(fā)血栓形成。腎病綜合征：AT丟失過多，報道可降至正常70%（其中60%伴有血栓形成）。DIC：AT消耗增加

19、 手術外傷，前置胎盤等，AT進行性下降或持續(xù)于低水平與死亡率密切相關。 感染：G+細菌→ 粒細胞釋放彈力酶消耗AT G-細菌→內毒素→內皮→ FXII激活 休克：缺氧→酸中毒→內皮→ FXII激活。,纖溶系統(tǒng)的組成與作用,纖維蛋白原,凝血酶(IIa),纖維蛋白單體,纖維蛋白肽A、B,纖維蛋白多聚體,XIII,XIIIa,交聯(lián)的纖維蛋白多聚體,纖溶酶,纖溶酶原,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

20、 D-二聚體,a2-抗纖溶酶(-),tPA,uPA (+) PAI(-),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,D二聚體的形成原理和檢測方法,D二聚體是纖維蛋白γ鏈交聯(lián)物經(jīng)纖溶酶作用的降解產(chǎn)物，而纖維蛋白原分子不含有γ交聯(lián)，降解只產(chǎn)生Y片段和D單體、E單體，不產(chǎn)生D-D單體。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性標志。D二聚體的檢測是依賴單克隆抗體的方法來進行，都具有較高的敏感性，但特異性不一。目前的檢測

21、方法多樣，難以標準化。,,不同的D二聚體檢測方法特點,,幾種常用D二聚體檢測方法對于可疑 DVT和PE患者的敏感性和特異性1,1 RIGHINI M,J .et al. Thromb Haemost,2019,6(7):1059-1071,,D二聚體檢測的臨床應用,D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應用DICD二聚體在其他血栓性疾病中的應用特殊人群D二聚體的變化及臨床應用,,D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應用,肺栓塞（PE）

22、歐洲心臟病學會2019年PE診療指南——對于可疑非高危PE患者推薦D二聚體檢測以減少不必要的影像學檢查，最好使用敏感度高的檢測方法。臨床評估為低-中度PE可能，根據(jù)D二聚體水平正常排除PE；臨床評估為高度PE可能，不推薦用D二聚體水平排除PE（即使用高敏方法檢測陰性也無法排除）D二聚體值500 ng/ml作為排除PE的臨界值,,D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應用,靜脈血栓栓塞（VTE）1.排除DVT的診斷 臨床評估為低

23、度DVT可能，D二聚體檢查陰性，無需B超或造影就可以排除DVT診斷1 ；臨床評估為高度DVT可能，D二聚體的結果不影響臨床診斷。定量檢測優(yōu)于定性檢測 D二聚體值600 ng/ml作為排除DVT的臨界值,其敏感性和陰性預測值均達到100%；臨床評估中、高可能患者，推薦臨界值為1000 ng/ml,1 WELLS P S，et al. JAMA,2019,295(2):199-207,,D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應用,靜脈血栓栓

24、塞（VTE）2.術后靜脈血栓的預測 血漿D二聚體臨床界值為10μg/ml（乳膠免疫比濁法）術后7天行D二聚體檢測敏感性和特異性最高全髖關節(jié)置換術的敏感性95.5%，特異性96.9%全膝關節(jié)置換術的敏感性94.4%，特異性90.0%1D二聚體﹥500 ng/ml對脾切除術后脾或門靜脈血栓形成的預測敏感性是88.9%，特異性78.2%。2,1 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2019,7(4

25、);444-4502 Wang L,et al.Thromb Res,2019,125(5):e206-e209,,D二聚體在DIC中的應用,彌散性血管內凝血（DIC）根據(jù)ISTH中DIC的診斷標準，D二聚體增高是診斷DIC的評分指標之一。統(tǒng)計學結果分析證實，無論有無明顯DIC傾向的患者，D二聚體水平都高于正常人。具體的臨床界值仍存在爭議,ISTH對于DIC的分步驟分級診斷標準,誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關的基礎疾??？

26、 如果有，繼續(xù)以下步驟；如果沒有，不再繼續(xù)一般的篩查試驗（血小板計數(shù)，PT，纖維蛋白原，D-D或FDP）對一般的凝血試驗結果進行積分 ?血小板計數(shù)（>100 = 0；3sec但6sec = 2） ?纖維蛋白原水平（>1.0g/l = 0；5：符合DIC；每日重復做檢測。如<5：提示 （但不肯定）為非顯性DIC；每1~2日重復檢測,麻省大學醫(yī)學中心對DIC的常用指標的評價,檢測指標

27、 敏感性（%） 特異性（%） 診斷效率（%）1． 單個試驗 PLT 97 48 67 PT 91 27 57 APTT 91

28、 42 57 TT 83 60 70 Fbg 22 100 65 AT 91

29、 40 70 FDP 100 67 87 D-D 91 68 80 破碎紅細胞 23 73

30、 512． 聯(lián)合試驗（幾個試驗均為陽性） PT+APTT+TT 83 11 51 PT+APTT+Fbg 22 100 65 PT+APTT+FDP 91 71

31、 86 FDP+D-D 91 94 95,DIC診斷新視點,對DIC診斷的重點已從明顯的或典型的DIC轉向不明顯的或前期DIC（non-overt DIC）。在前期DIC，多數(shù)常規(guī)的實驗室診斷指標（APTT、PT、TT、纖維蛋白原與血小板計數(shù)）無明顯改變，但D二聚體、凝血酶－抗凝血酶復合物（TAT）與纖溶酶－抗纖溶酶復合物（P

32、AP）已顯著升高，因此非顯性DIC或前期DIC的診斷主要依靠這些敏感的實驗室指標。雙相APTT可做為DIC早期診斷的一個新指標,,D二聚體在其他血栓性疾病中的應用,腦血管病 1 腦卒中對于兒童動脈缺血性腦卒中的診斷，D二聚體≥ 500 ng/ml，敏感性78%，特異性79%，因此可作為病因學和預后判斷指標之一。1對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，D二聚體增高預示疾病惡化和預后不良，術后持續(xù)升高可預測遲發(fā)型腦缺血和腦梗死。,1 SWAN

33、AON C A，et al. J Trauma，2019，68（5）：1072-1077,,D二聚體在其他血栓性疾病中的應用,腦血管病 2 外傷性腦損傷對于兒童外傷性腦損傷D二聚體也有很高的預測價值，有報道認為它是腦損傷獨立的預測因子，甚至超過格拉斯哥昏迷評分。對于滿足做頭顱CT臨床標準的創(chuàng)傷性腦損傷患兒，血漿低濃度的D二聚體表明排除嚴重的腦損傷，從而減少患兒CT掃描檢查。1,1 SWANAON C A，et al. J Tr

34、auma，2019，68（5）：1072-1077,,D二聚體在其他血栓性疾病中的應用,急性主動脈夾層 對于懷疑急性主動脈夾層患者的危險分層，以及在最初24小時內排除急性主動脈夾層的診斷，D二聚體檢查起著十分重要的作用。在發(fā)病的最初24小時內，D二聚體值﹤500 ng/ml 可作為排除急性主動脈夾層診斷的臨床界值，其陰性似然比是0.07。1,1 SUZUKI T，et al. Circulation,2009,119（20）:2

35、702-2707,,D二聚體在其他血栓性疾病中的應用,急性胰腺炎 急性胰腺炎患者D二聚體水平高于正常上限值4倍，是診斷急性胰腺炎可靠指征之一。1最近研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者入院時檢測D二聚體的臨床界值定為414μg/L，敏感性是90%，特異性是89%，陽性預測值75%，陰性預測值96%，可以準確地預測患者在疾病的進程中是否發(fā)展成器官衰竭。2,1 SALOMONE T,et al. Pancreas,2019,26（2）:111-

36、1162 RADENKOVIC D,et al. Pancreas,2009,38（6）:655-660,,D二聚體在其他血栓性疾病中的應用,心血管疾病 接受口服抗凝藥治療的房顫患者，D二聚體水平≧ 500 ng/ml，患血栓和心血管事件的幾率明顯增加，故其可作為預測因子。1敗血癥將D二聚體400 ng/ml作為陽性上限值，對于急診患者病情演變?yōu)槠鞴俟δ苷系K的敏感性是94%，ICU患者的敏感性是93%，30天死亡的敏感性是10

37、0%。D二聚體可用于急診患者是否發(fā)展為敗血癥的排除指標和危險度分層，以及ICU患者預測死亡的指標。2,1 SADANAGA T,et al.J Am Coll Cardiol,2019,55（20）:2225-22312 GOEBEL P J ,et al. West J Emerg Med,2019,11（2）:173-179,,特殊人群D二聚體的變化及臨床應用,1 老年人血漿D二聚體水平的變化 血漿D二聚體濃度隨年齡的增長

38、而增高（體內促炎性狀態(tài)改變、不正常增加的脂質負擔、貧血、肥胖），從而降低了D二聚體在診斷血栓性疾病的特異性。年齡﹤40歲，D-D排除PE診斷的幾率為60%，年齡﹥80歲，排除PE的幾率僅為5%。1建立一個與年齡相關的D-D的臨床界值﹥50y，(年齡×10)μg/L，調整后排除PE的D-D臨床界值。﹥60y，將750μg/L作為臨界值，陰性預測值達到100%。2不同的檢測方法臨界值不同(48.5%~60.6%)有待于大

39、規(guī)模前瞻性的研究證實,RIGHINIM G C B H. Am J Med,2019,109:357-361HAAS F J,et al. Am J Hematol,2009,84(8):488-491,,特殊人群D二聚體的變化及臨床應用,2 懷孕婦女血漿D二聚體水平的變化 妊娠期體內凝血系統(tǒng)生理性抗凝增強，腹部的壓迫導致下肢靜脈回流受阻，使妊娠期血栓風險增加。D二聚體濃度在妊娠期生理性增高，故在排除懷孕婦女VTE的準確性與正常人

40、相比會下降。妊娠期當D-D水平≧3.2μg/mL時，診斷VTE的陽性率很高，應密切監(jiān)視PE的風險。1前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，不同妊娠周期的D-D排除靜脈血栓的臨床界值分別為：妊娠前3月，286 ng/ml；妊娠4-6月，457 ng/ml；妊娠后3月，644 ng/ml。2,1 GYNAECOLOGISTS R C O O.Guideline No 28,London:RCOG Press,20192 KOVAC M,et al.Eu

41、r J Obstet Gynecol Reprod Biol,2019,148(1):27-30,小 結,AT是體內主要的生理抗凝物質AT缺乏可導致易栓癥（遺傳性和獲得性）AT的檢測包括抗原含量和活性檢測D二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物D二聚體主要用在排除PE和DVT的診斷，大量的研究已經(jīng)證實了D二聚體臨床應用的可靠性以及其作為排除PE和DVT的診斷價值。近年的研究證實，D二聚體在腦卒中、主動脈夾層、敗血癥、胰腺炎