外周血smMHC、sELAF、d-dimer對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層診斷的臨床意義.pdf

1、急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)每年的發(fā)病率約30/百萬(wàn)，如果不進(jìn)行積極有效的治療48小時(shí)內(nèi)死亡率約1％/h，80％死于兩周內(nèi)，90％死于三個(gè)月內(nèi)[1]。雖然超聲心動(dòng)圖、螺旋CT、磁共振成像等敏感性和特異性較高的影像技術(shù)的進(jìn)步，在一定情況下使醫(yī)生能及時(shí)確診和治療AAD[5,6]。但是，大多數(shù)這些影像檢查費(fèi)用昂貴，檢查費(fèi)時(shí)，并且需搬動(dòng)患者。急性主動(dòng)脈夾層和急性心肌梗死(acute myocardia

2、l infarction，AMI)發(fā)病后的主要癥狀通常都表現(xiàn)為胸部疼通，許多患者被誤診或漏診。主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)在急診室的漏診率高達(dá)38％[2]，一些主動(dòng)脈夾層確診是通過(guò)死后尸體解剖才明確的[3，4]。許多存活者也許是歸因于及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷。當(dāng)前，對(duì)急性主動(dòng)脈夾層高度的警覺(jué)及察覺(jué)是非常重要的，這樣可以對(duì)診斷病人的方向迅速轉(zhuǎn)向影像學(xué)而予以肯定。雖然，目前還沒(méi)有可靠、準(zhǔn)確的生化試驗(yàn)指標(biāo)用于急性主動(dòng)脈夾層的

3、診斷，但是一些生物標(biāo)記物可以用于提高臨床覺(jué)察力，加速診斷途徑。固一套高度敏感、特異性好的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)幫助急性主動(dòng)脈夾層的及時(shí)診斷非常必要。
　　 生物化學(xué)診斷的優(yōu)點(diǎn):快速、方便、經(jīng)濟(jì)。近年來(lái)臨床上愈來(lái)愈多的醫(yī)療工作者以及科學(xué)家都在尋找類似肌鈣蛋白坍對(duì)AMI診斷的有用性一樣的生化指標(biāo)，對(duì)AAD的診斷有提示、鑒別作用。但目前對(duì)于診斷急性主動(dòng)脈夾層的生物標(biāo)記物仍未應(yīng)用于臨床。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外尋找AD早期外周血標(biāo)記物的學(xué)者，研究著眼點(diǎn)多為

4、AD患者發(fā)病早期血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮修復(fù)標(biāo)記物及炎癥反應(yīng)標(biāo)記物。如平滑肌肌球蛋白重鏈(smooth muscle myosin heavy chain，smMHC)、D-二聚體(D-dimer，DD)[7]、可溶性彈性蛋白碎片(soluble elastin fragments，sELAF)[8]、基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinasesMMPs)、Sm-troponin(calponin)、C-反應(yīng)蛋白(c-r

5、eactive protein，CRP)[8]等，各生物標(biāo)記物在主動(dòng)脈夾層的診斷敏感性、特異性、時(shí)間依存性等方面各具特點(diǎn)，目前沒(méi)有單獨(dú)一種可用于臨床診斷工作，若能將外周血標(biāo)記物結(jié)合其時(shí)間依存性聯(lián)合應(yīng)用，以提高AAD的診斷提示作用，對(duì)臨床工作將有很大幫助作用。
　　 目的:觀察以急性主動(dòng)脈夾層患者做為實(shí)驗(yàn)組、急性心肌梗死患者做為對(duì)照組，發(fā)病后6、12、24小時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)外周血smMHC、DD、sELAF的濃度，及組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)標(biāo)記物

6、的相關(guān)性，探討其臨床的診斷意義。
　　 方法:采用病例-對(duì)照研究方法，收集2011-2012年在河北省人民醫(yī)院心外科確診的急性主動(dòng)脈夾層患者25例，作為實(shí)驗(yàn)病例組。同期就診于本院急診科、CCU的急性心肌梗死患者20例。心梗以肌鈣蛋白、心電圖、急診PCI確診。收集發(fā)病后6h、12h、24h外周抗凝血（檸檬酸鈉作為抗凝劑）標(biāo)本，室溫放置20分鐘，離心10分鐘左右3000轉(zhuǎn)/分，提取血漿。按一次性用量分裝后置于-20℃冰箱保存。標(biāo)本6

7、個(gè)月內(nèi)測(cè)定一次。采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)平滑肌肌球蛋白重鏈(smMHC)、D-dimers(D-二聚體)、可溶性彈性蛋白片段(sELAF)的濃度。對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間上述標(biāo)記物濃度比較采用方差分析，各時(shí)間點(diǎn)兩種標(biāo)記物采用相關(guān)性分析，所有結(jié)果用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:1.1、AAD發(fā)病6hsmMHC、DD、sELAF平均值±標(biāo)準(zhǔn)差分別是:(50.

8、8±30.6)pg/ml、(522.3±148.8)ng/ml、(86.4±50.1)pg/ml。AMI發(fā)病6hsmMHC、DD、sELAF平均值±標(biāo)準(zhǔn)差分別是:(50.8±30.6)pg/ml、(348.8±161.8)ng/ml、(42.6±12.2)pg/ml。
　　 各指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 1.2、AAD發(fā)病12hsmMHC、DD、sELAF平均值±標(biāo)準(zhǔn)差分別是:(88.1±20.3)

9、pg/ml、(550.5±185.6)ng/ml、(79.6±45.0)pg/ml。AMI發(fā)病12hsmMHC、DD、sELAF平均值±標(biāo)準(zhǔn)差分別是:(59.1±24.3)pg/ml、(405.3±154.5)ng/ml、(34.9±18.3)pg/ml。
　　 各指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組DeBakeyⅠ型比DeBakeyⅢ型血漿smMHC濃度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。
　　 1.3

10、、AAD發(fā)病24hsmMHC、DD、sELAF平均值±標(biāo)準(zhǔn)差分別是:(85.9±28.2)pg/ml、(684.4±235.3)ng/ml、(77.7±56.8)pg/ml。AMI發(fā)病24hsmMHC、DD、sELAF平均值±標(biāo)準(zhǔn)差分別是:(60.3±22.7)pg/ml、(453.9±230.9)ng/ml、(34.9±18.3)pg/ml。實(shí)驗(yàn)組DeBakeyⅠ型比DeBakeyⅢ型血漿DD濃度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

11、。
　　 各指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 2.AAD患者發(fā)病12hsmMHC濃度較24高。AAD患者發(fā)病24小時(shí)DD濃度較12小時(shí)高。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。AMI組smMHC、DD未發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間變化差異。
　　 3.AAD發(fā)病12小時(shí)smMHC濃度呈正態(tài)分布，DeBakeyⅠ型(54.5±27pg/ml)與Ⅲ型(94±32pg/ml)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Student'st-tes

12、t，P=0.005)。
　　 AAD發(fā)病24小時(shí)DD濃度呈偏態(tài)分布，DeBakeyⅠ型[743.0(QR=265.0,640.5～790.0)]與DeBakeyⅢ型[562.5(QR=280.0,514.0～794.0)]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-Whitneytest，P=0.043)。
　　 4.對(duì)兩組數(shù)據(jù)分別進(jìn)行各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)兩兩指標(biāo)相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)AAD發(fā)病24小時(shí)血漿DD與sELAF呈直線相關(guān)性。Pearm