主動(dòng)脈粥樣硬化的診斷與治療

1、,主動(dòng)脈粥樣硬化的診斷與治療解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 田成林,為什么檢查主動(dòng)脈？ 哪些病人需要檢查主動(dòng)脈？ 怎么檢查主動(dòng)脈？ 主動(dòng)脈粥樣硬化的治療,主動(dòng)脈粥樣(Aortic Atherosclerosis，AA)與卒中 …… 一種重要的卒中病因 …… 斑塊破裂、血栓形成、脫落（動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞）,,,,,AA在普通人群中是一種常見(jiàn)的病理改變,Macleod, et al. La

2、ncet Neurol 2004; 3: 408–14Strong, et al. Lab Invest 1978; 39: 364–69,2700例尸檢,581例社區(qū)人群的TEE檢查結(jié)果AA: 51.3%嚴(yán)重AA：7.6%,0.4%,33%,,缺血性卒中患者AA有更高的發(fā)生率,500例因神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡患者的尸檢結(jié)果,* P<0.01Amarenco , et al. N Engl J Med 1992; 326: 2

3、21–25.,,,500例卒中與非卒中患者TEE 病例對(duì)照研究,,Amarenco, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.,,,* P<0.01Amarenco P, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.,嚴(yán)重AA患者未來(lái)的卒中風(fēng)險(xiǎn)升高,Macleod, et al. Lancet Neurol 2004; 3: 408–14,伴隨AA

4、的進(jìn)展缺血事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高,Souvik, et al. Circulation. 2007;116:928-935,A marker of systemic atherosclerosis?A culprit plaque of ischemic stroke?,AA與頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈和周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化成正相關(guān)。,AA與原因不明的腦梗死、特別是栓塞相關(guān)。主動(dòng)脈弓中部、遠(yuǎn)端的斑塊的患者，其梗死傾向于發(fā)生在左側(cè)ICA的供血區(qū)。TC

5、D監(jiān)測(cè)證實(shí)在AA患者,雙側(cè)MCA微栓子信號(hào)的數(shù)量增加。,為什么檢查主動(dòng)脈？ 哪些病人需要檢查主動(dòng)脈？ 怎么檢查主動(dòng)脈？ 主動(dòng)脈粥樣硬化的治療,雙側(cè)ICA支配區(qū)或前、后循環(huán)同時(shí)發(fā)生的卒中，或卒中與其他部位栓塞（肢體、腸系膜）同時(shí)發(fā)生，無(wú)心源性栓塞的危險(xiǎn)因素。隱源性腦卒中。不宜作為常規(guī)的篩查項(xiàng)目。,Ueno,et al .Stroke. 2007;38:2470-2476,為什么檢查主動(dòng)脈？ 哪些病人需要檢查主動(dòng)脈？ 怎么檢查

6、主動(dòng)脈？ 主動(dòng)脈粥樣硬化的治療,升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓AA可引起腦栓塞。近段降主動(dòng)脈AA偶可通過(guò)反向血流引起腦栓塞。理想的檢查技術(shù)應(yīng)能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)近心端各段主動(dòng)脈。 Svedlund,et al. Cerebrovac Dis 2009:27:22-28.Harloff,et al. Stroke 2009;40;1505-1508.,,需要關(guān)注的主動(dòng)脈節(jié)段,頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈狹窄程度斑塊特性主動(dòng)脈管徑粗大、

7、斑塊造成的管腔狹窄不明顯。更多關(guān)注斑塊本身特性。檢查技術(shù)能夠顯示主動(dòng)脈的剖面圖。平面投射影像(DSA）對(duì)AA的診斷價(jià)值有限。,主動(dòng)脈與其他部位動(dòng)脈床斑塊檢測(cè)的異同,潰瘍斑塊表面有活動(dòng)成分的斑塊厚度≥4mm的斑塊,嚴(yán)重/危險(xiǎn)AA斑塊的特征,Amarenco , et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.,,N Engl J Med 1996;334:1216-21.,日本的一項(xiàng)研究對(duì)主動(dòng)脈

8、弓硬化斑塊的不同厚度預(yù)測(cè)缺血性卒中的敏感性和特異性進(jìn)行了對(duì)比。3.5mm 具有最大的ROC曲線下面積（敏感性57%，特異性63%）。,Tanaka，et al. Cerebrovasc Dis 2006;21:26–31,超聲經(jīng)胸超聲（TTE）經(jīng)食道超聲（TEE）血管腔內(nèi)超聲（IVUS）術(shù)中主動(dòng)脈周?chē)暎‥AUS）,AA檢測(cè)的技術(shù)手段,TTETTE一般可以看到主動(dòng)脈根部和近端升主動(dòng)脈。一部分病人可以從鎖骨上切跡看到主動(dòng)脈弓

9、。胸壁、肋骨、肺的阻隔，特別是肺氣腫、肥胖患者圖像質(zhì)量差。,TEE,食道位緊貼于主動(dòng)脈的后方。避開(kāi)了肺、胸壁的阻隔。能夠以更高的頻率進(jìn)行檢測(cè)。較TTE有更高的分辨率。識(shí)價(jià)斑塊的特性和可活動(dòng)性血栓。結(jié)果具有較好的可重復(fù)性。,Kronzon, et al. Circulation. 2006;114:63-75.,Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25,K

10、ronzon, et al. Circulation. 2006;114:63-75Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25.,www.ehcojournal.org,TEE的缺陷,一定程度的不適感，食道、咽部損傷（罕見(jiàn)）。由于氣管和左主支氣管造成的盲點(diǎn)，升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈弓近端不能觀測(cè)。,EAUS,在開(kāi)胸手術(shù)中進(jìn)行。不可能用于常規(guī)主動(dòng)脈的檢查?？勺鳛椤敖?/p>

11、標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)TEE診斷AA的準(zhǔn)確性。,,以EAUS的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TEE診斷升主動(dòng)脈AASensitivity：21％Speciticity：100％,Zaane, et al.Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1179–1187,IVUS,分辨率高。有創(chuàng)，難以廣泛開(kāi)展，價(jià)值有限。,MRI,CE-MRAT1WI（Black Blood Technique)、PDWI、T2WI,,,Harloff,

12、 et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:540–546,Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509,Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509,,Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509,Yonemura,et al.European Journa

13、l of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009, 16:222–228,CT,,Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25.,為什么檢查主動(dòng)脈？ 哪些病人需要檢查主動(dòng)脈？ 怎么檢查主動(dòng)脈？ 主動(dòng)脈粥樣硬化的治療,危險(xiǎn)因素的控制,高齡高血壓高脂血癥吸煙同型半胱氨酸↑高凝狀態(tài)、CRP↑、左心室肥

14、厚、種族,Kronzon and Tunick.Circulation 2006;114;63-75,,Tunick,et al. Am J Cardiol 2002;90:1320–1325,他汀,MRI證實(shí)他汀可以逆轉(zhuǎn)主動(dòng)脈斑塊,P<0.02,Lima, etal. Circulation. 2004;110:2336-2341,Simvastatin 20-80mg,Atorvastatin 20mg vs 5mg,Yone

15、mura,et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):733-42,,,,,抗凝、抗血小板治療,31例有活動(dòng)性成分的AA斑塊伴全身性栓塞,Dressler, et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:134–8,,129例存在AA斑塊患者，接受抗凝或抗血小板治療，平均隨訪22 ±10m,1-3.9mm,≥4mm,有活動(dòng)成分的斑塊,,Ferrari, et al.

16、 J Am Coll Cardiol. 1999;33(5):1317-22.,SPAF-Ⅲ的亞組分析,Blackshear,et al .Am J Cardiol. 1999 ;83(3):453-5,,516缺血性卒中或TIA（排除頸動(dòng)脈狹窄、房顫）例患者接受TEE檢查337例發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓斑塊，101例≥4mm斑塊，44例存在復(fù)雜斑塊（潰瘍或存在活動(dòng)性成分）隨機(jī)分為阿司匹林和華法林治療組，隨訪時(shí)間2年。兩組間主動(dòng)脈弓斑塊數(shù)量無(wú)