精神疾病的早期發(fā)現(xiàn)

1、精神疾病的早期發(fā)現(xiàn)Early diagnosis of mental disorder,,主要內(nèi)容,精神病（psychosis)的早期探查與干預(yù)精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征相關(guān)概念早期診斷工具課題介紹早期干預(yù)與倫理問題兒童精神障礙的早期探查孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）的早期探查早期干預(yù)的重要意義,前言,重性精神?。╬sychosis)的診斷與治療現(xiàn)況 --病因不明，無標(biāo)記疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)， --癥狀診斷（側(cè)重

2、陽性癥狀）與治療我們可以做些什么？ -- 政府將重性精神病防治作為精神衛(wèi)生工作的重點(diǎn)任務(wù)，致力于推進(jìn)社區(qū)重性精神病的管理 -- 通過科研和行業(yè)推廣將重性精神病防治的關(guān)口前移，關(guān)注精神病前驅(qū)期或高危綜合征 -- 社區(qū)的早期探查與早期干預(yù),病因?qū)W研究的局限難以做到一級(jí)預(yù)防。如何來做到更有效的二級(jí)預(yù)防？ - 早診斷 - 預(yù)防疾病發(fā)展 - 普及精神衛(wèi)生知識(shí) - 精神衛(wèi)

3、生服務(wù)資源的可及性及可接受性 - 消除或減弱精神疾病的恥感 “對(duì)于很多精神疾病的易感者而言，最終的結(jié)局常取決于對(duì)疾病的早期診斷和預(yù)防干預(yù)”,精神病早期探查的相關(guān)概念,精神分裂癥典型的早期階段與表現(xiàn)可以分為病前期、前驅(qū)期、首次發(fā)病及確診。前驅(qū)期（prodrome）：精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征（Psychosis-Risk Syndrome，PRS）精神病超高危（Ultra High Risk for Psychosis，UHR

4、）輕微精神病綜合征(Attenuated Psychosis Syndrome）未治精神病期（Duration of Untreated Psychosis, DUP)：TIPS的社區(qū)研究,精神病的早期階段,精神病發(fā)生過程中神經(jīng)生物學(xué)改變,早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)能有效預(yù)防的證據(jù),臨床研究提示：精神分裂癥的早期治療可改善疾病的預(yù)后和自然病程。研究多關(guān)注DUP，與預(yù)后顯著相關(guān)，成為一個(gè)重要的概念和預(yù)測(cè)指標(biāo)。精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征在1-2年轉(zhuǎn)化為

5、精神分裂癥的比例相當(dāng)高（1-10年，超過41%。)早期干預(yù)：家庭干預(yù)心理治療藥物治療可積極延緩甚至可能防止精神病起病。,早期干預(yù)的對(duì)照研究文獻(xiàn)較少，尚未有足夠的實(shí)驗(yàn)?zāi)軌虻贸鋈魏蚊鞔_結(jié)論……,大量的國際關(guān)注為早期干預(yù)提供了在精神衛(wèi)生實(shí)踐中創(chuàng)造更多積極改善的機(jī)會(huì)，但如果沒有一個(gè)協(xié)調(diào)的國際研究計(jì)劃來處理尚未解決的問題可能錯(cuò)過這個(gè)機(jī)會(huì)。目前判斷是否應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮?？苹脑缙诟深A(yù)團(tuán)隊(duì)仍為時(shí)尚早。 --G

6、raham Thornicroft:追求優(yōu)質(zhì)的精神衛(wèi)生服務(wù) P66,挪威和丹麥的TIPS研究,最早嘗試改變DUP的研究（1996年）TIPS: Tidlig Intervention in Psychosis( 精神病早期干預(yù)）該研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)公眾、學(xué)校和全科醫(yī)生開展有關(guān)首發(fā)精神病的征兆、癥狀及治療的強(qiáng)化教育，可減少DUP.首發(fā)病早確診早治療的功能損害輕，自傷可能性更小，社會(huì)功能更好。,預(yù)防為主：三級(jí)預(yù)防：針對(duì)已發(fā)病的患者，降低疾

7、病的復(fù)發(fā)，縮短病程，降低死亡率和并發(fā)損害二級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群，延緩起病和預(yù)防或延遲復(fù)燃來減少疾病的存在。一級(jí)預(yù)防：致力于總體減少疾病的發(fā)生,精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征定式訪談的發(fā)展,歷史發(fā)展：60年代Huber…,Chapman….1997：McGlashan等編制了前驅(qū)癥狀量表（the Scale of Prodromal Symptoms, SOPS)作為精神病風(fēng)險(xiǎn)癥狀的評(píng)估工具。2009：改為精神病風(fēng)險(xiǎn)癥狀量表SIPS，包括對(duì)一系

8、列癥狀的確定和評(píng)估。評(píng)分從0, 3, 5 到 6。定義亞精神病或精神病閾下嚴(yán)重程度的變化被注意到的第一個(gè)跡象通常是功能改變而非癥狀變化，包括新出現(xiàn)或加重的社會(huì)功能、智力和組織能力缺陷，這些改變是精神病重要的PPV。,,,,,SOPS&SIPS,與DSM-IV中精神病的診斷一致SOPS通常用來評(píng)定癥狀的嚴(yán)重程度，SIPS來診斷精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征用陽性癥狀定義了兩種風(fēng)險(xiǎn)綜合征，可診斷風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)癥狀嚴(yán)重程度的變化，以及

9、診斷風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)是否演變或轉(zhuǎn)化為精神病。另一種風(fēng)險(xiǎn)綜合征的診斷在于患者的家族史，偏執(zhí)型人格障礙及GAF的評(píng)估。,高危精神病綜合性評(píng)估,Comprehensive Assessment of At Risk Mental States, CAARMS，澳大利亞墨爾本個(gè)人評(píng)價(jià)和危機(jī)評(píng)估（PACE）門診首次使用CAARMS診斷精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征（閾下陽性癥狀綜合征、短暫間歇的精神病綜合征、遺傳風(fēng)險(xiǎn)及功能惡化綜合征），用于明確對(duì)象符合哪一類．

10、PACE門診修訂SIPS/SOPS，稱為精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) (the Criteria of Psychosis-risk Syndromes, COPS)主要為診斷工具，而SIPS縱向觀察更方便。,精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征（超高危）診斷標(biāo)準(zhǔn),延用美國的前驅(qū)期綜合征標(biāo)準(zhǔn)（Criteria of Prodromal Syndromes，COPS）。評(píng)估工具：前驅(qū)期綜合征結(jié)構(gòu)式檢查（the Structured Interview f

11、or Prodromal Syndromes，SIPS），半定式的訪談工具，包括： 前驅(qū)癥狀量表（Scale of Prodromal Symptoms，SOPS）、精神病癥狀存在的標(biāo)準(zhǔn)（the Presence of Psychotic Symptoms criteria，POPS）， 整體功能評(píng)價(jià)（GAF） 分裂型人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。,COPS標(biāo)準(zhǔn)：符合至少一種,1、短暫間歇性精神病性癥狀精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征

12、 （Brief Intermittent Psychotic Symptom Psychosis-Risk Syndrome，BIPS）BIPS以新近發(fā)生、短暫精神病性癥狀來界定。 BIPS標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重程度達(dá)到精神病性癥狀SOPS中一個(gè)或更多的陽性癥狀分達(dá)到“6”且在過去的3個(gè)月內(nèi)開始發(fā)生，1天出現(xiàn)幾分鐘，每月至少1次。此外該癥狀不能達(dá)到“存在精神病癥狀的標(biāo)準(zhǔn)”（POPS)中的頻率和病程標(biāo)準(zhǔn)或者緊急程度標(biāo)準(zhǔn)（精神病綜合

13、癥轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)）。,2、輕微陽性癥狀精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征(Attenuated Positive Symptom Psychosis-Risk Syndrome，APS)APS是以近期出現(xiàn)足夠嚴(yán)重的程度和頻率的輕微陽性癥狀來界定的。APS標(biāo)準(zhǔn)：患者在SOPS中P1-P5部分的得分為“3”、“4”或者“5”。同時(shí)，癥狀一定在去年開始的，或者必須是目前的得分較12個(gè)月前高一個(gè)評(píng)分點(diǎn)。其次，癥狀必須以目前的嚴(yán)重程度在過去的1個(gè)月里以每

14、周至少1次的平均頻率發(fā)生。,,,3、遺傳風(fēng)險(xiǎn)和功能衰退精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征 (Genetic Risk and Deterioration Psychosis-Risk Syndrome, GRDS),GRDS是以精神分裂癥譜系障礙的遺傳風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合近期的功能衰退來界定。GRDS標(biāo)準(zhǔn)：患者一級(jí)親屬患有情感性或非情感性精神病性障礙和/或患者符合DSM-IV的分裂型人格障礙標(biāo)準(zhǔn)。功能衰退的操作性定義：和12個(gè)月前比患者上個(gè)月GA

15、F得分下降30%以上。（此部分包括陰性癥狀的人群，前兩部分人群以陽性癥狀為主）,,,,,PRIME門診,耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，于1996年成立，進(jìn)行精神病風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別管理和教育患者主動(dòng)求醫(yī)，在SIPS/SOPS評(píng)估后轉(zhuǎn)介至PRIME門診，12年的轉(zhuǎn)介來源：社區(qū)醫(yī)生（33%）患者家人（22%）初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和其他的醫(yī)務(wù)部門（20%）學(xué)校工作者（13%）自己轉(zhuǎn)診（10%）其他來源（2%）,課題介紹：探查方向與意義,1、從精神分裂癥高危人群

16、中篩選精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合癥（超高危）人群收集包括人文特征、個(gè)性發(fā)育、社會(huì)適應(yīng)、家族史、前驅(qū)期癥狀、認(rèn)知損害與陰性癥狀，神經(jīng)生物學(xué)等各種因素，對(duì)這些與精神分裂癥發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)行優(yōu)化研究。,2、對(duì)篩選出的精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合癥（超高危）人群進(jìn)行隨訪追蹤研究 觀察精神病綜合癥的轉(zhuǎn)化率， 收集分析從精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合癥轉(zhuǎn)化為精神病綜合癥的危險(xiǎn)因素。,意義實(shí)現(xiàn)亞臨床特征（subclinical trait）或前驅(qū)期（prodromal

17、）的早期識(shí)別與診斷建立精神分裂癥前驅(qū)期與精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征的“早早期”預(yù)警系統(tǒng), 為其“早早期”干預(yù)提供依據(jù)，有效降低或延緩精神分裂癥的發(fā)生提高早期診斷率，縮短未治期(the duration of untreated psychosis, DUP)，改變不良預(yù)后，減少功能殘疾。,癥狀學(xué)評(píng)估,評(píng)定工具：前驅(qū)癥狀量表（the Scale of Prodromal Symptoms，SOPS）（Miller et al., 2003

18、）陽性癥狀和陰性癥狀評(píng)定量表（Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS）（Kay et al, 1987）Montgomery-Asberg抑郁量表(the Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS)( Montgomery& Asberg, 1979)評(píng)定時(shí)間：入組時(shí)、隨訪期每6個(gè)月評(píng)定一次。,評(píng)估內(nèi)容(危險(xiǎn)因素),一般

19、情況評(píng)估：人口學(xué)資料、兒童期經(jīng)歷、發(fā)育史、既往史、家族史、個(gè)人史等。評(píng)估工具：自編一般情況調(diào)查表；自制的母孕期及母圍產(chǎn)期調(diào)查表；回顧性的發(fā)育史調(diào)查表（參照美國流調(diào)PDF版本）；兒童期經(jīng)歷問卷（Bernstein,1998）；自編軀體疾病史量表；（參照莊明哲早期干預(yù)研究）家族史量表(SIPS中的分量表)評(píng)定時(shí)間：入組時(shí)評(píng)定。,社會(huì)心理評(píng)估：家庭環(huán)境（家庭環(huán)境、父母教養(yǎng)方式）、壓力與應(yīng)對(duì)（生活事件社會(huì)支持、自尊水平、應(yīng)付

20、方式）、病前適應(yīng)與功能（生活質(zhì)量及總體功能）等。評(píng)定工具：（1）家庭環(huán)境：家庭環(huán)境量表中文版（FES-CV）（汪向東,1999）（2）壓力與應(yīng)對(duì) ①生活事件量表（LES）（汪向東,1999） ②領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS）（汪向東,1999）（3）病前適應(yīng)與功能 ①功能大體評(píng)定量表（Global Assessment of Functioning scale, GAF）（American Psych

21、iatric Association 1994），在SIPS中評(píng)估 ②自尊量表（SES）（汪向東,1999） ③應(yīng)付方式問卷（汪向東,1999）評(píng)定時(shí)間：家庭環(huán)境量表中文版、自尊量表和應(yīng)付方式問卷僅基線評(píng)估。其余量表入組時(shí)、隨訪期每6個(gè)月評(píng)定1次。,神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估,神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估包含下列認(rèn)知領(lǐng)域及其測(cè)驗(yàn)：認(rèn)知領(lǐng)域測(cè)驗(yàn) 信息處理速度連線測(cè)驗(yàn)（TMTA） 精神分裂癥簡易認(rèn)知評(píng)估：符號(hào)編碼詞語學(xué)習(xí) 霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測(cè)

22、驗(yàn)修訂版（HVLT-R）視覺學(xué)習(xí)簡易視覺記憶測(cè)驗(yàn)—修訂版（BVMT-R）工作記憶Stroop色詞測(cè)驗(yàn)注意/警覺性持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)（CPT）評(píng)定時(shí)間：入組時(shí)、隨訪期每6個(gè)月評(píng)定1次。,轉(zhuǎn)化為精神病綜合癥為下面三種情況之一：（1） 達(dá)到SIPS精神病綜合征標(biāo)準(zhǔn)（POPS），符合下列兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一者： 要求同時(shí)滿足（A）和（B） (A) 陽性精神病癥狀以精神病的強(qiáng)度水平存在(評(píng)分水平為“6”): 異常

23、思維內(nèi)容、多疑/被害、或者妄想性的夸大和/或 幻覺強(qiáng)度的知覺異常和/或言語不連貫或不能被理解 (B)任何符合(A)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀有足夠的頻率、病程或者緊急度： 至少有一個(gè)（A）中的癥狀已經(jīng)發(fā)生了1個(gè)月，且每周平均 至少有4天發(fā)生，每天發(fā)生至少1個(gè)小時(shí)?；蛘?癥狀嚴(yán)重混亂或者危險(xiǎn)。 說明:(A)標(biāo)準(zhǔn)是指SOPS中的P1-P5部分(即陽性癥狀部分)中1個(gè)或多個(gè)條目得分為“6

24、”,即說明癥狀達(dá)到精神病水平，而且須同時(shí)滿足（B）標(biāo)準(zhǔn)，則可判定目前患有精神病或轉(zhuǎn)化成了精神病。,（2）符合DSM-Ⅳ分裂樣障礙標(biāo)準(zhǔn)，下列2項(xiàng)以上，均應(yīng)在一月內(nèi)的（如經(jīng)有效成功的治療，限期可以較短）顯著較長時(shí)間里呈現(xiàn)。妄想；幻覺；言語紊亂（例如，經(jīng)常言語離體或言語不連貫）；明顯的紊亂或緊張癥行為；陰性癥狀，即情感平談、言語貧乏、或意志減退。注：如妄想荒謬怪異，或幻覺是對(duì)患者的行為或思想作實(shí)況廣播樣的評(píng)議，或有2個(gè)以上聲音

25、在互相對(duì)話，則僅需1項(xiàng)便已足夠。,綜合癥轉(zhuǎn)化的早期診斷評(píng)估,隨訪精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征轉(zhuǎn)化為精神?。╬sychosis）綜合征？及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)化的評(píng)估在非隨訪面談期，要每3個(gè)月電話隨訪一次，對(duì)于癥狀明顯、癥狀不穩(wěn)定的受試者，要加大隨訪次數(shù)。受試者在隨訪期只要符合“精神病綜合征”即為研究終點(diǎn)。,排除標(biāo)準(zhǔn),排除分裂情感性精神障礙及伴有精神病性表現(xiàn)的心境障礙（1）既無重性抑郁、躁狂、或混合發(fā)作同時(shí)出現(xiàn)于急性癥狀期，（2）如在急性癥狀期

26、出現(xiàn)情感（心境）發(fā)作，其持續(xù)時(shí)期與急性期或殘留期相比均明顯較短。 排除物質(zhì)或一般軀體情況： 此病情并非由于某種物質(zhì)（例如，某種濫用藥物，某種治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理效應(yīng)。 一次發(fā)作（包括前驅(qū)、急性、及殘留期）至少持續(xù)1月但不超過6月。,倫理問題的思考和討論,你認(rèn)為使用這些量表來進(jìn)行前驅(qū)癥狀的預(yù)測(cè)判斷以及治療會(huì)涉及到哪些倫理問題？如何操作能更好地符合倫理要求？,現(xiàn)況：目前大多數(shù)主動(dòng)求醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)綜合征患者

27、最終選擇研究中心而非?？浦委熼T診知情告知：明白他們的癥狀是精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征，該過程首先要簽署知情同意書，明確什么是精神病以及參與研究的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。精神病的嚴(yán)重性？減少疾病嚴(yán)重性的可能前驅(qū)期的識(shí)別提供有效治療疾病轉(zhuǎn)化時(shí)盡早提供治療定期修改風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,避免病恥感?不告知其精神病風(fēng)險(xiǎn)的信息患者將來因劇烈和失控的行為導(dǎo)致負(fù)面的社會(huì)影響和住院治療，產(chǎn)生更大的病恥感。不告知，不作為，可能導(dǎo)致的治療延誤將危害確實(shí)有風(fēng)險(xiǎn)綜合征的患者。違

28、背了患者知曉自身病情的公民自由和權(quán)利。得知有精神病風(fēng)險(xiǎn)后產(chǎn)生焦慮，也能從中獲益。對(duì)疾病的深刻認(rèn)識(shí)以及密切隨訪有助盡早確診。減少首次精神病發(fā)作對(duì)家庭和個(gè)人的重大危機(jī)感預(yù)期性的焦慮有助于減少疾病的打擊和潛在的破壞性混亂。,案例,案例1 閾下的陽性癥狀綜合征案例2 短暫間歇的精神病綜合征案例3 遺傳風(fēng)險(xiǎn)和功能惡化綜合征,ASD,孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder)孤獨(dú)癥Asperger

29、綜合征（AS）廣泛性發(fā)育障礙未分類型主要特征社會(huì)互動(dòng)性交往障礙溝通障礙興趣范圍狹窄和行為刻板重復(fù)其他,預(yù)后：60%以上社會(huì)適應(yīng)不良，生活不能自理，給社會(huì)家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)（美國）：160萬美元/人流行病學(xué)診斷現(xiàn)狀：缺乏生物學(xué)標(biāo)記，臨床診斷為主，早期階段癥狀不典型。8-18個(gè)月癥狀逐漸浮現(xiàn)，但兩歲前確診存在一定的困難。盡早干預(yù)充分利用大腦早期的可塑性，可有效增進(jìn)認(rèn)知功能和社交技能。早期強(qiáng)化干預(yù)治療

30、是唯一被證實(shí)對(duì)所有ASD都有效的治療方式,嬰幼兒孤獨(dú)癥檢測(cè)表,M-CHAT: Checklist for Autism in toddlersEASI：Early Autism Screening Items）PASS-IT: Pictural Autism Screening Scale for Infant and Toddler)ABC: Autism Behavioral ChecklistCARS: Childhoo

31、d Autism Rating ScaleADI-R&ADOS, DISCOITBRS: Infants and Toddler’s Behavior Rating Scale BSID: Bayley Scales of Infant Development),早期探查,嬰幼兒健康體檢時(shí)進(jìn)行常規(guī)孤獨(dú)癥早期篩查遺傳風(fēng)險(xiǎn)提示孤獨(dú)癥廣泛表型(BAP)同胞可能的輔助檢測(cè)指標(biāo)腦電生理：感覺門控P50變異面譜識(shí)別（fMR

32、I)提高家長、社區(qū)兒保醫(yī)生、醫(yī)院兒科醫(yī)生對(duì)孤獨(dú)癥的認(rèn)知和知曉率,進(jìn)行早期探查的特異性癥狀,交互性注意，共同注意，分享注意，要求性注意和表白性注意象征性扮演游戲能力社會(huì)性趨向10-24個(gè)月出現(xiàn)發(fā)育性倒退或停滯注意他人的情緒，對(duì)他人的情緒反應(yīng)動(dòng)作模仿臉部信息處理顏面加工存在缺陷，影響與社交有關(guān)的視覺感知,小結(jié),中華人民共和國精神衛(wèi)生法第一章總則第三條：精神衛(wèi)生工作實(shí)行預(yù)防為主的方針，堅(jiān)持預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。他