精神疾病常用表格

1、表格：附件1重性精神疾病管理治療工作用表表11行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單表12重性精神疾病線索調(diào)查登記表表13個(gè)人基本信息表表14重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表表15病例診斷復(fù)核及肇事肇禍危險(xiǎn)性評(píng)估表表16重性精神疾病患者出院信息單表17參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書表18重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表表19重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表表110重性精神疾病管理治療項(xiàng)目免費(fèi)藥物治療及住院補(bǔ)助申請(qǐng)表表111免費(fèi)用藥記錄表表1

2、11免費(fèi)用藥記錄表（續(xù)）表112實(shí)驗(yàn)室檢查記錄表表113應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書表114重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單表115非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表附件2患者個(gè)案管理記錄手冊(cè)附件3重性精神疾病管理治療工作年度報(bào)表表31重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報(bào)表表32重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報(bào)表表33重性精神疾病患者危險(xiǎn)行為發(fā)生情況及解鎖情況年度報(bào)表表34寧夏市縣（區(qū)）重性精神疾病管理治療項(xiàng)目年度進(jìn)度報(bào)表附

3、件4重性精神疾病管理治療工作任務(wù)完成情況月報(bào)表附件5重性精神疾病管理治療工作表格填報(bào)一覽表附件6全區(qū)重性精神疾病管理治療工作組人員信息表10.自殺，或者自殘。有沒(méi)有11.無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒(méi)有注釋：1.本問(wèn)題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對(duì)知情人調(diào)查提問(wèn)時(shí)填寫。2.調(diào)查提問(wèn)時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問(wèn)題的含義。3.每個(gè)問(wèn)題答為“有”或“沒(méi)有”。