常用護(hù)理診斷及目標(biāo)

1、1意識(shí)障礙意識(shí)障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)目標(biāo)：患者意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚。目標(biāo)：患者意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚。(1)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無(wú)惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。(2)使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰。(3)給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者

2、應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。(4)譫妄躁動(dòng)者加床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或傷害他人。2自理缺陷自理缺陷與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。(1)給病人講解清潔護(hù)理的重要性。(2)做好晨晚間護(hù)理：洗臉、洗手、口腔護(hù)理、溫水擦背、會(huì)陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。(3)操

3、作時(shí)注意保暖，避免暴露病人過(guò)久，預(yù)防感冒。(4)保持床單元清潔、干燥。(5)協(xié)助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。3疼痛疼痛與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。目標(biāo)：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；頭痛發(fā)作次數(shù)減少目標(biāo)：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕?；虺潭葴p輕。(1)向病人解釋疼痛的原因。(2)提供安靜、舒適、光線柔和

4、的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。(4)遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應(yīng)(5)做各種操作規(guī)程時(shí)動(dòng)作要輕巧，以免加重病人疼痛。(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂(lè)、分散注意力等。4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：代于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：代于機(jī)體需要量與吞咽困難、意識(shí)障礙等各種原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)素與吞咽困難、意識(shí)障礙等各種原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、消耗增加或丟失過(guò)多有關(guān)。攝入不足、消耗增加或丟失過(guò)多有關(guān)

5、。目標(biāo)：機(jī)體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善。目標(biāo)：機(jī)體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善。(1)協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。(2)選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。(3)給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。(4)在進(jìn)食期間保持安靜，避免分散病人注意力。(5)進(jìn)食時(shí)，囑病人不要說(shuō)話，以免引起誤吸。(6)喂藥前，將藥片研碎，以利

6、吞咽。(7)準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。(8)面癱病人，應(yīng)將食物放入健側(cè)的舌后方。(9)腦出血恢復(fù)期病人，鼓勵(lì)并協(xié)助其自行進(jìn)食，囑病人細(xì)嚼慢咽，避免誤吸。(10)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。5語(yǔ)言溝通障礙語(yǔ)言溝通障礙與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)?？诒乔环置谖锘驀I吐物，保持呼吸道通暢。8有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)模糊、肌無(wú)力、感覺(jué)缺失、大腦功能受損有關(guān)。與意識(shí)模糊、肌無(wú)力、感覺(jué)缺失、大腦功能受損有關(guān)。目標(biāo)

7、：患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷。目標(biāo)：患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷。(1)平臥位，頭偏向一側(cè)，每2～4h更換一次體位，每次改變體位時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓、心率。(2)保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時(shí)吸痰及提供呼吸支持。(3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。(4)急性期限制病人體力活動(dòng)，病情平穩(wěn)后根據(jù)病人體力逐漸增加活動(dòng)。(5)觀察病人體溫，高熱時(shí)給予降溫措施。(6)

8、使用氣墊床、墊枕以預(yù)防皮膚損傷。(7)使用保護(hù)性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時(shí)又允許其適當(dāng)活動(dòng)。(8)把病人經(jīng)常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動(dòng)時(shí)適當(dāng)提供幫助，保持周圍環(huán)境中無(wú)障礙物。9有誤吸的危險(xiǎn)有誤吸的危險(xiǎn)與吞咽障礙有關(guān)。與吞咽障礙有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述引起誤吸的原因并積極應(yīng)對(duì)，不發(fā)生誤吸。目標(biāo)：患者能描述引起誤吸的原因并積極應(yīng)對(duì)，不發(fā)生誤吸。(1)進(jìn)食時(shí)，協(xié)助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。(2)喂飯動(dòng)作要輕巧

9、，給病人充分吞咽的時(shí)間。(3)藥物需研碎后再服用，以利吞咽。(4)飯前一小時(shí)協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。(5)指導(dǎo)病人正確使用飲水管，吸水時(shí)勿用力過(guò)猛，防止嗆咳。(6)進(jìn)食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時(shí)吸出。(7)嚴(yán)重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。1010便秘便秘與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時(shí)得到及時(shí)解決。目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘

10、或便秘時(shí)得到及時(shí)解決。(1)指導(dǎo)病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。(2)保證充足的液體入量。鼓勵(lì)病人多飲水，每天1500ml。(3)排便時(shí)，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。(4)排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。(5)不習(xí)慣床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號(hào)燈放在伸手易拿到的地方，然后工作人員離開，避免干擾病人。每日順腸蠕動(dòng)

11、方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。(6)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量。(7)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。1111有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長(zhǎng)時(shí)間留置與長(zhǎng)期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生感染。目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生感染。(