腦梗死講座

1、,,腦梗死,,,腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。,腦梗死,如何早期識別腦梗死1　檢查面部（Face）：讓患者笑或者露出牙齒，觀察有無面部肌肉減弱，出現(xiàn)一側面癱，或者笑臉不對稱2　檢查肢體（Arm）：讓患者將雙手抬起，觀察有無一側肢體麻木，無力，行走困難,,3　檢查說話（Speech）：讓患者說話或重復一句話，注意有無口齒不清，言語困難或不能理解4　起病時間（time）：

2、詢問有無意識模糊或意識障礙，以及突發(fā)無法解釋的頭痛，了解癥狀、體征最早出現(xiàn)的時間,,病因 2 臨床表現(xiàn)3 檢查 4 診斷5 治療 6 護理7 健康教育 8 預后,目錄,腦梗死主要是由于供應腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致局灶性急性腦供血不

3、足而發(fā)病；也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈或供應腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。,病因,前者稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死，占本病的40%～60%，后者稱為腦栓塞，占本病的15%～20%。 此外，尚有一種腔隙性腦梗死，系高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死。 腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高

4、，且極易復發(fā)，復發(fā)性中風的死亡率大幅度增加,,1.主要臨床癥狀 腦梗死的臨床癥狀復雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小缺血的嚴重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關 輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作 ；重者不僅可以有肢體癱瘓甚至可以急性昏迷死亡如病變影響大腦皮質在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首

5、發(fā)的腦血管病則少見,臨床表現(xiàn),常見的癥狀有：（1）主觀癥狀 頭痛、頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難（3）軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。,,1　生理狀態(tài)1.1生命體征、心律、呼吸形態(tài)、脈搏氧飽和度、呼吸音。測血壓時須測雙上肢血壓，左右相差≥20m

6、mHg，報告醫(yī)生1.2GCS、瞳孔大小及對光反應、肌力、肌張力、言語功能、視覺、頭痛情況1.3腹部體征1.4大小便1.5皮膚情況,初始評估,2　進食、營養(yǎng)狀況2.1是否需要營養(yǎng)科會診2.2能否自行進食，吞咽功能、胃納及飲食情況3　活動能力3.1是否需要康復科會診3.2有無跌倒/墜床的風險,,實驗室檢查 CT或MRI結果心理/社會狀態(tài) 家庭支持，經(jīng)濟狀況，宗教信仰6　過去疾病、手術史

7、，用藥情況7　出院計劃,,1　GCS、生命體征、瞳孔大小及對光反應、肌力及肌張力變化、言語功能2　注意有無意識障礙加深、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)3　脈搏氧飽和度、面色、呼吸頻率、節(jié)律及呼吸音變化，及早發(fā)現(xiàn)肺部感染及呼吸衰竭4　有無心律失常，特別是致命性心律失常,持續(xù)評估,5　監(jiān)測血壓。發(fā)病一周內(nèi)，如血壓不超過220/l20mmHg，一般不作降壓處理6　血糖（空腹+三餐后2小時x3天），隨后根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖。血

8、糖>11.1mmol/l，需通知醫(yī)生7　注意有無面舌癱及視物障礙8　檢查咽反射，評估吞咽功能，了解飲水試驗結果9　有無精神、情感障礙,,10　大小便情況：有無大小便失禁、尿潴留、便秘11　了解輔助檢查結果：如胸片(CXR)、頭顱CT、CTA、MRI、經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）、下肢深靜脈彩超、心臟彩超等報告及陽性意義；實驗室檢查：如血常規(guī)、出凝血常規(guī)、血生化、D—二聚體(DDI)、血同型半胱氨酸、葉酸、VitB

9、12、血液流變學等,,12　評估有無卒中高危因素：如高血壓、糖尿病、高血脂、TIA反復發(fā)作、吸煙、飲酒史、心臟疾病、肥胖、已有的腦梗塞病史、高同型半胱氨酸血癥及代謝綜合征等13　注意有無肺部感染、壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺栓塞、顱內(nèi)壓增高、癲癇、上消化道出血、抑郁等并發(fā)癥,,14　關注患者及家屬的心理狀況，對疾病的認識和學習的需要15　日常生活自理能力評估16　康復的介入及效果,,1.CT檢查 CT顯示梗死灶

10、為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小，但腦梗死起病4~6小時內(nèi)，只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小時后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，不易為CT顯現(xiàn)，皮質表面的梗死也常常不被CT察覺。增強掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點為低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。,檢查,2.MRI檢查 MRI對腦梗死的檢出極

11、為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時內(nèi)見到。起病6小時后大梗死幾乎都能被MRI顯示。,,3.常規(guī)檢查 血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進行動態(tài)血壓檢查。胸片應作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸人性肺炎的診斷依據(jù)。,,4.特殊檢查 經(jīng)顱多普勒（TCD）、頸動脈彩色B超、超磁共振血管造影（MRA），數(shù)字減影全腦血管

12、造影（DSA）、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。,,根據(jù)病因、病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查確診。,診斷,1.急性期一般治療 急性期應盡量臥床休息，加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理，注意水電解質的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進食者，應給予鼻飼流質飲食以保障營養(yǎng)供應。 應當把患者的生活護理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。,治療,2.腦水腫的治療（1）甘露醇 臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘

13、露醇是最常用的有效的脫水劑之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖） 可通過高滲脫水使局部代謝改善能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和腦耗氧量改善腦代謝。（3）利尿性脫水劑 如呋塞米（速尿）,,（4）腎上腺皮質激素 主要是糖皮質激素，如氫化可的松等，有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用。（5）人血白蛋白（白蛋白） 人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)。,,

14、3.急性期溶栓治療 血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細胞及其功能的損害。,,（,治療期間用藥注意事項：1抗凝藥與抗血小板聚集藥的副作用：如消化道出血、皮下及皮膚出血、牙齦及鼻出血等，出現(xiàn)以上任一種情況，報告醫(yī)生。2抗凝藥皮下注射在腹部臍周5cm以外，注射時不排氣、不回抽回血，注射后多按壓。,,3阿司匹林在飯后

15、半小時服用，減少胃腸道反應。4甘露醇快速滴注，防止?jié)B出，按醫(yī)囑記尿量或進出量，監(jiān)測血電解質等。 5高同型半胱氨酸血癥患者可使用葉酸、甲鈷銨、VB6治療。,,6腦保護治療：銀杏達莫或銀杏葉提取物、吡拉西坦、依達拉奉、馬來酸桂哌齊特等，掌握各種藥物使用的要求、作用和副作用。銀杏達莫配置后6小時內(nèi)用完。吡拉西坦如用于降顱壓，應于10分鐘內(nèi)快速滴注。馬來酸桂哌齊特注射液須緩慢滴注，100ml/小時。,7

16、 胰島素 注射后關注患者進餐情況，密切注意低血糖反應。8降脂藥 如阿伐他汀鈣片，同時有穩(wěn)定動脈粥樣斑塊作用。使用時需監(jiān)測肝功能，注意胃腸道反應。,,即刻處理1　立即匯報醫(yī)生2　吸氧，測生命體征，氧飽和度。3　健側開通靜脈通路4　根據(jù)醫(yī)囑抽血查PT、APTT，聯(lián)系做頭顱CT。,,5　暫時禁食，床頭抬高30°。6　如CT提示為急性缺血性卒中，患者年齡在18-75歲，腦功能損害的體征持續(xù)，發(fā)

17、病4-5小時內(nèi)，可考慮靜脈溶栓治療。發(fā)病4.5~6小時的患者可考慮行動脈溶栓，后循環(huán)梗塞伴意識障礙者時間可延至12小時內(nèi)。,,7　rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）靜脈溶栓治療護理：raPA劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先靜脈推注10%（1min），其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。治療中按醫(yī)囑進行神經(jīng)功能評估，血壓監(jiān)測。24小時內(nèi)不用抗凝、抗血小板藥，避免放置鼻胃管、導尿管或動脈內(nèi)測壓導管。患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血

18、壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，報告醫(yī)生，緊急進行頭顱CT檢查，排除腦出血。,,8　動脈溶栓治療護理：常規(guī)腦血管介入術前準備：會陰部備皮及留置導尿等。術后觀察生命體征、神志、瞳孔、言語、運動及穿刺局部情況。患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、出汗、視物模糊、言語障礙、肢體肌力下降、穿刺局部出血、血腫等臨床表現(xiàn)，須報告醫(yī)生，以及時發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦出血、腦梗死、腦血管痙攣、穿刺點出血等常見并發(fā)癥。,,護理問題/關鍵點1　軀體移動障礙　 2　

19、吞咽困難　3　交流障礙　4　顱內(nèi)壓增高　 5　腦疝　 6　抑郁　 7　肺部感染　 8　消化道出血9　尿路感染　10.　壓瘡　 11　下肢深靜脈血栓形成 12　外傷墜床 13　氣切護理 14　經(jīng)鼻胃管/胃腸造瘺管飼護理 15　教育需求,護理,1　心理護理 對有抑郁的患者按醫(yī)囑予抗抑郁藥物。2　飲食2.1 吞咽功能正?；颊呓o予低鹽低脂飲食，糖尿病患者予糖尿病飲食，戒煙酒。2.2

20、 輕度吞咽困難患者，給予半流質糊狀飲食。2.3 中重度吞咽困難患者，予留置胃管，按醫(yī)囑鼻飼2.4 一月后仍有吞咽困難，建議胃造瘺，管飼營養(yǎng)液,護理措施,3　體位與活動3.1急性期一周內(nèi)臥床休息為主，每2小時翻身3.2偏癱側肢體處于良肢位，抬高患肢，促進血液回流，防止腫脹（不建議在患肢輸液）。3.3雙下肢盡量避免輸液，以免增加下肢深靜脈血栓形成的風險。3.4指導患者及家屬進行有計劃的肢體功能鍛煉,,4　基

21、礎護理4.1保持口腔、會陰清潔，必要時口腔、會陰護理每日2次。4.2保持皮膚清潔、干燥、完整。4.3留置導尿管護理,,5　呼吸道護理5.1不推薦常規(guī)吸氧，但有下列情況：如脈搏氧飽和度低于95%、意識障礙、呼吸困難、胸悶等，給予鼻導管吸氧，必要時改面罩吸氧。5.2協(xié)助翻身、拍背（無禁忌時），鼓勵做有效的咳嗽咳痰。5.3對年老體弱無力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣管及負壓吸引裝置，及時吸痰。必要時行氣管

22、插管或氣管切開術，按氣管插管或氣管切開護理常規(guī)護理。,,6　保持大便通暢。7　安全護理 床欄拉起，家屬陪護，預防跌倒/墜床、拔管、燙傷等意外事件。8　根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血壓、血糖 按缺血性腦卒中臨床路徑要求，及時匯報處理。,,腦卒中后，只要不影響搶救，康復治療可早期開始，保持良肢位、體位變換（翻身）和適宜的肢體被動活動等。 主動訓練則應在患者神志清醒、生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)缺損癥狀不再進展后48小時即可開始。,康復期

23、護理,1. 保持良好的肢體位置2. 體位變換3. 關節(jié)的被動活動4. 床上移動訓練5. 起坐訓練,康復訓練的內(nèi)容,6. 坐位平衡訓練7. 站起和站立訓練8. 站立平衡訓練9. 移動訓練10. 行走訓練11. 日常生活活動能力訓練,,,,正確的仰臥勢,錯誤地仰臥姿勢,正確,錯誤,,,正確的病側臥位,,,正確的健側臥位,1 戒煙酒，有規(guī)律生活，合理飲食：如低鹽、低脂、糖尿病飲食。2　防誤吸，見預防吸入性肺炎的護理常規(guī)。

24、3　正確擺放良肢位，被動關節(jié)運動，主動運動，康復訓練要循序漸進、持之以恒。4　安全防范宣教：如防墜床/跌倒、各類管道管理、約束具的使用。,健康教育,5　常用藥物作用及副作用：如抗凝藥、降纖藥、抗血小板聚集藥、降壓藥、降糖藥、降脂藥等。按醫(yī)囑用藥，不要擅自停藥或改藥。6　定期門診復查：血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經(jīng)功能恢復情況，積極控制卒中危險因素，防止卒中再發(fā)。,,7　出現(xiàn)頭昏、頭痛、視物模糊、言語障礙、肢體麻木、無力等癥狀，

25、及時就診。8　需要配備的儀器及使用方法：如血壓計、血糖儀、胰島素筆等。,,腦血管病所致的偏癱，需要持續(xù)不斷的進行訓練。家屬可以不斷的對病人進行訓練和督促。 一般腦血管病的運動功能恢復可由發(fā)病后數(shù)日開始，1—3個月可達到最大程度的恢復。 70－90%的病人能重新步行和生活自理，30%的病人能恢復一些工作，24％的患者上下肢活動功能基本恢復。 對于年輕的病人的長期預后，研究表明：54%的病人恢復平常的日常生活,預