心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防

1、心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防----CRT/ICD適應(yīng)證,華 偉中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院,心力衰竭流行病學(xué),患病總數(shù) 全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2250萬(wàn), 且每年新增病例數(shù)200萬(wàn)。在美國(guó)，大約有400-500萬(wàn)心衰患者。每年新增加40-70萬(wàn)患者1. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failur

2、e, American Journal of Cardiology, 1999; 83 (2A): 2A.,中國(guó)成人患病率為 : 0.9% 在西方國(guó)家，心衰患病率在1.5％－2%之間。估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為 400萬(wàn) 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中國(guó)：1.4%;南中國(guó)：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%,心衰流行病學(xué),,,中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6,心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,,充血性心力衰竭

3、患者心臟非同步表現(xiàn),,,,,Atrio-ventricular,Inter-ventricular,,Intra-ventricular,,,,,Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143,,Ventricular Dysynchrony,6,充血性心力衰竭患者心室不同步（寬QRS）發(fā)生率,Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926.

4、Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975.Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667. (1) derivation sample; (2) validation sample.Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726.,,,,,,31%,46%,27%,53%,41%,Number of Patients,

5、,,,,,,,,,,,,0,Shamin,Lamp,Aaronson,(1),Aaronson,(2),Schoeller,,,<120ms,,>120ms,心臟起搏治療充血性心力衰竭,應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重， 近年來(lái)，心臟起搏治療充血性心衰的 實(shí)驗(yàn)和臨床研究取得了進(jìn)展，為治療心 衰開(kāi)創(chuàng)了新的途徑，展示了希望。,,Auricchio A, et al. Circu

6、lation. 1999;99:2993-3001.,雙心室起搏即刻血液動(dòng)力學(xué)效果,*Voltage scale amplified.,,1998年起搏治療心衰適應(yīng)證依據(jù),1,長(zhǎng)PR間期的患者多數(shù)受益長(zhǎng)期療效有限,Hochleitenr 首次報(bào)告起搏治療心衰,,NishimuraAuricchioLinde等人的研究,,,DDD起搏＋短AV間期,,1998年ACC/AHA適應(yīng)證,I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)

7、功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證Ⅲ類適應(yīng)證（略）,IIa ：無(wú) IIb：藥物治療無(wú)效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨 PR間期延長(zhǎng)，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C),1,,,,2002年NASPE報(bào)告否定其療效,CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn),? 實(shí)際 ? 計(jì)劃,,,2,2002年適應(yīng)證依據(jù)（1）,,,,,CRT,住院率,2002年ACC/AHA/NASPE關(guān)于心臟再同步治療適應(yīng)證(IIa),充血性心力衰竭患者NY

8、HA分級(jí)III IV級(jí)，伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,,CARE HF 研究,國(guó)際多中心、隨機(jī)試驗(yàn)82個(gè)歐洲中心，入選813例, 所有患者書(shū)面知情同意2001年1月入選患者，2003年3月入選完成 2004年9月試驗(yàn)結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交2005年3月7日ACC大會(huì)公布研究結(jié)果并同步發(fā)表比較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與加用CRT（無(wú)ICD)對(duì)心衰患者并發(fā)癥和死亡率

9、的療效,心臟再同步治療與對(duì)照組比較，所有原因死亡率下降36%,,二級(jí)研究終點(diǎn)（所有原因死亡率）,,,CRT 療效,InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTIC,MIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD,,改善心功能,,降低死亡率,,薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF,心臟再同步治療適應(yīng)證,,歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于CRT適應(yīng)證(2005),2005年5月，歐洲

10、心臟病學(xué)會(huì)公布了新的慢性心力衰竭診斷與治療指南將心室臟再同步化治療（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收縮不同步患者的 Ⅰ類適應(yīng)證；射血分?jǐn)?shù)降低合并心室不同步（QRS寬度≥120ms）的患者在最佳藥物治療后仍有癥狀（NHYAⅢ-Ⅳ級(jí)）時(shí)可接受心臟再同步化雙心室起搏治療.,美國(guó)ACC/AHA關(guān)于CRT治療適應(yīng)癥（2005）,I類 凡是符合以下條件的此類患者應(yīng)該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥：LVEF<=35%，竇性

11、節(jié)律，盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)癥狀，心臟不同步，目前QRS波群寬于0.12秒。（證據(jù)水平A）,中國(guó)CSPE關(guān)于CRT適應(yīng)證（2006）,5,I類適應(yīng)證 擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療后NHYAⅢ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí) 竇性心律 左室射血分?jǐn)?shù)≤35% 左室舒張末內(nèi)徑≥55mm QRS波時(shí)限≥120ms,2007 ESC 心臟起搏和心臟再同步治療指

12、南,I 類盡管進(jìn)行了藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，NYHA III-IV LVEF ≤ 35%LV 擴(kuò)大 (LVEDD>55 mm, etc.)竇性節(jié)律寬QRS波 (≥ 120 ms)CRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級(jí)：A）CRT-D對(duì)于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計(jì)生存超過(guò)一年的患者是可接受的選擇（證據(jù)分級(jí)：B）,心衰患者中CRT-P或CRT-D應(yīng)用推薦,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,

13、CRT/CRTD適應(yīng)癥： I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）,心臟再同步治療適應(yīng)證共識(shí),對(duì)于QRS波增寬(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心功能，降低死亡率。已列為一類適應(yīng)證,CRT適應(yīng)證的問(wèn)題,（一）心力衰竭合并房顫患者CRT治療 中重度心力衰竭患者的房

14、顫發(fā)生率為25%~50%，但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。,,PAVE臨床試驗(yàn),LV based Cardiac Stimulation Post AV node Ablation Evaluation,,,總共入選252例患者，房室結(jié)消融后隨機(jī)分為雙心室起搏組（146例）和右心室起搏組（106例）。由于21例植入雙心室起搏器失敗，最終116例入選雙心室起搏組。116例Biv組、89例Rv組患者的數(shù)據(jù)可供分析。,

15、結(jié) 果,結(jié) 論,● 慢性房顫患者房室結(jié)消融后，雙心室起搏對(duì)心功能的改善明顯優(yōu)于右室起搏。,● 接受雙心室起搏治療的左室功能不良患者（EF <45%或NHYAⅡ/Ⅲ級(jí)）收益最大，表現(xiàn)為6分鐘步行距離的增加和生活質(zhì)量的改善。,● 隨訪至6個(gè)月時(shí)，雙心室起搏組的心功能良好；右室 起搏組心功能呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)。,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,IIa類最

16、佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）,CRT適應(yīng)證的問(wèn)題,（二）已植入起搏器患者CRT治療,近50年來(lái)的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論對(duì)生理性起搏有了再定義： ☆ 傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一 ☆ 鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略 ☆ 減

17、少不必要的心室起搏, 選擇性部位起搏, CRT治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則,MOST 試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏＞４０％時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏＜４０％時(shí)的2.6倍,生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST 試驗(yàn):當(dāng)VP<40%時(shí), 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54% (up to

18、40%VP),Risk of HFH5,Cumulative % Ventricular Pacing,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,Within 95% confidence,,,,,生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,心臟再同步治療,CRT治療HF已經(jīng)顯示出

19、臨床優(yōu)勢(shì)RVAP依賴的并發(fā)HF的患者具有CRT植入的基本旨征：LBBB、QRS間期延長(zhǎng)、心功能不全因此對(duì)于RVAP依賴合并HF的患者升級(jí)起搏方式為CRT應(yīng)該具有良好效果,Witte等人對(duì)比了32名RVAP致HF后升級(jí)為CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者結(jié)果顯示：隨訪期間內(nèi)兩組患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者組的QRS間期縮短更為明顯(J Cardiac Failure;2006,12(3):199),RV起搏

20、升級(jí)為CRT研究 RVAP致HF與“非起搏”的LBBB+HF患者應(yīng)用CRT至少能夠達(dá)到同樣的治療效果,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者若長(zhǎng)期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。,CRT適應(yīng)證的問(wèn)題,（二）已植入起搏器患者CRT治療對(duì)于起搏依賴且心功能已明顯受損者亦推薦直接植入CRT，而不建議

21、雙腔起搏，以免進(jìn)一步惡化心功能。,CRT適應(yīng)證的問(wèn)題,對(duì)于QRS時(shí)限＜120ms又合并心功能不全患者,QRS時(shí)限正常的心衰患者,RethinQ研究 The Resynchronization Therapy In Narrow QRSd,,,,,糾正機(jī)械不同步是CRT治療的目標(biāo)!!!,,QRS時(shí)限正常的心衰患者,前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)價(jià)CRT在QRS時(shí)限<130ms，而超聲或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同

22、步的心衰患者中的療效方法：入選后隨機(jī)分為CRT ON和OFF組，3～6個(gè)月隨訪,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,入選標(biāo)準(zhǔn)最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級(jí)III級(jí)LVEF≤35％QRS時(shí)限<130ms 且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo)： SPWMD≥130ms或IVD ≥65ms Ts（間隔－側(cè)壁）或Ts（前間隔－

23、后壁） ≥65ms,研究終點(diǎn) 一級(jí)終點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)耐量（峰值耗氧量）的改善 二級(jí)終點(diǎn)：生活質(zhì)量和NYHA心功能分級(jí),RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,研究結(jié)果峰值耗氧量在CRT組與對(duì)照組患者間無(wú)顯著性差異（46% Vs 41%，p=0.63）亞組分析 QRS時(shí)間≥120 ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02）

24、QRS時(shí)間＜120 ms的患者亞組最大耗氧量無(wú)顯著增加,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,結(jié)論CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,研究缺陷隨訪時(shí)間太短（僅6個(gè)月），未納入評(píng)價(jià)一項(xiàng)治療是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)“死亡率”這一終點(diǎn)峰值氧耗量等

25、是主觀指標(biāo)，能否確切評(píng)價(jià)CRT療效尚存爭(zhēng)議。 超聲技術(shù)評(píng)價(jià)不同步尚不成熟，不是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)同步性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不能準(zhǔn)確界定CRT治療適應(yīng)人群的研究，其研究結(jié)果存在疑問(wèn),RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,心力衰竭患者猝死的預(yù)防----ICD適應(yīng)證,,,心衰臨床試驗(yàn)中的猝死危險(xiǎn),1 MERIT-HF Investigators. Lancet. 1999;353:2001-2007.

26、 4 Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators. N Engl J Med. 2001;344:1659-1667. 5 Pitt B. N Engl J Med. 1999;341:709-717. 3 CIBIS-

27、II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.,,,心臟猝死 42%,HF 惡化36%,其他心血管死亡,SCD 是心血管死亡的首要原因 (選擇的 HF臨床研究對(duì)照組的死亡原因 *),,Publications reporting all-cause mortality, CV death, SCD, death by progression of HF (N= 20‘728 pts, contro

28、l groups, 16 studies),Consensus, Solvd T, Solvd P, Save, Aire, Trace, Rales, Ephesus, Cibis, US Carvedilol, Merit HF, Cibis II, Best, Capricorn, Copernicus, Comet,心衰的嚴(yán)重程度死亡模式,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:200

29、1-2007.,,,,12%,24%,64%,,CHF,,其他,,猝死,(N = 103),NYHA II,,,,26%,15%,59%,,CHF,,其他,,猝死,(N = 103),NYHA III,,,,56%,11%,33%,,CHF,,其他,,猝死,(N = 27),NYHA IV,MERIT-HF研究死亡模式分析發(fā)現(xiàn),NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰惡化,MADIT-II MI> 4 周, LVEF <

30、 30%,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,,,,,,,,,,,,,,,,除顫器組,傳統(tǒng)組,P = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,,,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk除顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9傳統(tǒng)組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69

31、)3,傳統(tǒng)組2年死亡率25%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,,,,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Th

32、erapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF < 35%,Ⅰ類 非可逆性原因引起的VF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT所致的心臟驟停(證據(jù)水平A)伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速 ,無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定(證據(jù)水平B)不明原因的暈厥, 在電生理檢查時(shí)誘發(fā)出血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性VT或室顫(證據(jù)水平B)建議ICD治療

33、二級(jí)預(yù)防SCD (A),2008 ACC/ AHA/ HRSICD適應(yīng)證,Ⅰ類 心肌梗死所致LVEF< 35%,且心肌梗死至少40天，NYHA Ⅱ~ Ⅲ 級(jí)(證據(jù)水平A)非缺血性心臟病LVEF≤ 35% NYHA Ⅱ~ Ⅲ級(jí) 心肌梗死所致LVEF< 30%,且心肌梗死至少40天NYHA I 級(jí)(證據(jù)水平A)心肌梗死所致非持續(xù)性VT， LVEF < 40%，且電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT或室顫(

34、證據(jù)水平B) 估計(jì)接受長(zhǎng)期的最佳內(nèi)科治療且預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過(guò)1年 建議ICD治療一級(jí)預(yù)防SCD，減少總的死亡率(A),2008ACC/ AHA/ HRS ICD適應(yīng)證,三腔ICD (CRT-D),二級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059,,,減少CRT治療的HF患者死亡率的策略,Adapted from McMurray JJV; Heart 19

35、99,在選擇的HF患者中希望通過(guò)CRT/ICD進(jìn)一步減少,,HFMortality,SuddenCardiac Death,CRT,ICD,Care-HFMadit, Companion, SCD-HeFT,With respect to « clinical »contra indication to ICD,,,,2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治療

36、建議,,歐洲心臟學(xué)會(huì)指南慢性心力衰竭的診斷和治療-2005版,歐洲心臟學(xué)會(huì)指南2005版,植入ICD合并雙心室起搏(CRT-D)可以考慮用于下述有持久癥狀的重度心衰患者以降低死亡率和發(fā)病率：紐約心功能分級(jí)III-IV級(jí)，伴L(zhǎng)VEF120毫秒（IIa類，證據(jù)水平B）ICD治療被推薦用于改善下述患者生存率：心臟猝死后，或有持續(xù)性的室速，伴有左室收縮功能下降（I類，證據(jù)水平A）對(duì)于以下經(jīng)過(guò)選擇的有癥狀的患者植入ICD以減少心臟猝死是合理

37、的：LVEF<30-35%，非心肌梗塞后40天內(nèi)，經(jīng)最優(yōu)化的藥物治療（包括適當(dāng)?shù)腁CEI，ARB，β阻滯劑，和必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑） （I類，證據(jù)水平A）,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,CRT/CRTD的指南描述如下： I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：

38、A）,心臟再同步治療適應(yīng)證共識(shí)(二),心力衰竭患者具有較高的猝死發(fā)生率，應(yīng)用帶有除顫功能的CRT-D能進(jìn)一步減低死亡率。已列如一類推薦,US Implant in 2005,Total ICD and CRT-D implants = 187,000CRT-D 33%,,CRT地位: 中重度心力衰竭合并寬QRS,Jessup M, Brozena S. Medical Progress--Heart Failure. N Eng J

39、 Med 2003; 348: 2007 2018,,CRT在中國(guó)的發(fā)展,1999年：第一臺(tái)CRT2002年：第一臺(tái)CRT-D (Insync ICD)2003年：CRT年植入超過(guò)100臺(tái)2004年：CRT年植入接近200臺(tái)2004年：CRT-D植入8臺(tái)2005年：第一臺(tái)經(jīng)胸Insync III植入在過(guò)去五年左右的時(shí)間，中國(guó)的CRT植入達(dá)到500臺(tái)/CRT-D植入15臺(tái)左右,中國(guó)CRT的植入,,,,CRT應(yīng)用概況--2007

40、,CRT工作組對(duì)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)2007年CRT起搏器應(yīng)情況進(jìn)行了調(diào)查. 時(shí)間從 2007.1—2007.12,植入醫(yī)院概況,開(kāi)展CRT植入醫(yī)院數(shù)量明顯增加—215 家共植入541 臺(tái)CRT-P/CRT-D（2007.1-2007.12）,CRT-D植入情況,植入數(shù)量較少，總共57臺(tái) (約占10%) Medtronic InSync Sentry 7298 7279 ST.Jude V-350 V-341 CRT植

41、入患者ICD后備支持有待進(jìn)一步加強(qiáng) 價(jià)格昂貴是限制其應(yīng)用的主要原因,US Implant in 2005,Total ICD and CRT-D implants = 187,000,CRT 在全球的發(fā)展突飛猛進(jìn),2001 AHA/ACC及ESC CHF指南未提及CRT,,2002 HRS將其列為IIa類推薦,,2005 AHA/ACC及ESC CHF指南全部將其列為I類強(qiáng)烈推薦適應(yīng)征,美國(guó)一年的植入量超過(guò)6萬(wàn)臺(tái),中國(guó)CRT 病人