慢性心力衰竭患者心臟再同步治療的療效及其相關(guān)影響因素的研究.pdf

1、研究背景:
　　慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）心臟收縮功能受損而引起的一組臨床綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的終末期臨床轉(zhuǎn)歸，隨著年齡的增長(zhǎng)，心力衰竭發(fā)病率隨之上升，是目前最主要的死亡原因之一。盡管心力衰竭的藥物治療已取得突破性進(jìn)展，但患者的生活質(zhì)量仍處于較差水平，且病死率極高。
　　基于傳統(tǒng)起搏器基礎(chǔ)上增加左心室起搏的心臟再同步治療是目前慢性心力衰竭伴心室傳導(dǎo)障礙患者的主要治療手段。心臟再同步治療通過糾正房室、

2、心室間、室內(nèi)的同步性，并改善室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，減少二尖瓣反流，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，從而進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善心衰癥狀，進(jìn)而起到有效的治療作用。隨著MUSTIC，MIRACLE，COMPANION，CARE-HF，MADIT-CRT，RAFT等大型臨床研究試驗(yàn)結(jié)果的陸續(xù)公布，證實(shí)了CRT在輕中重度心力衰竭患者中的治療地位，其不但能顯著改善心衰癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，尚能明顯降低心衰再入院率及提高生存率。
　　

3、盡管CRT治療已在心衰治療領(lǐng)域取得的令人矚目的進(jìn)展，然而現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果表明在按照國(guó)際指南嚴(yán)格篩選的人群中仍有30％無(wú)明顯療效，部分研究甚至高達(dá)45％。但是識(shí)別可靠的因素來(lái)預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)仍然是目前臨床實(shí)踐中的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。目前針對(duì)不同QRS波形態(tài)及時(shí)限對(duì)CRT療效的影響，以及針對(duì)CRT術(shù)后反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素的研究方興未艾。本文結(jié)合當(dāng)前的熱點(diǎn)及爭(zhēng)議，通過回顧性研究分析的方法對(duì)不同QRS波形態(tài)及時(shí)限對(duì)CRT療效的影響加以研究，并探索本研究中心

4、預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)的臨床特征及左室電極相關(guān)的特征。
　　第一部分不同QRS波形態(tài)及時(shí)限對(duì)心臟再同步治療效果的影響
　　目的:探討不同的基線QRS波形態(tài)與時(shí)限對(duì)心臟再同步治療(CRT)改善臨床癥狀、左室重構(gòu)以及預(yù)后的影響。
　　方法:2006年1月至2013年10月在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科成功植入CRT-P/D的慢性心力衰竭合并寬QRS波患者納入本研究，按照基線QRS波形態(tài)及時(shí)限分為4組:左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及QR

5、S波時(shí)限≥150ms、左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及QRS波時(shí)限120-149ms、非左束支傳導(dǎo)阻滯(Non-LBBB)及QRS波時(shí)限≥150ms、非左束支傳導(dǎo)阻滯(Non-LBBB)及QRS波時(shí)限120-149ms。本臨床研究的主要研究終點(diǎn)事件為患者CRT術(shù)后因心力衰竭再入院或全因死亡。比較術(shù)前術(shù)后心功能（NYHA分級(jí)、6分鐘步行距離）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張/收縮末期內(nèi)徑以及左方內(nèi)徑等指標(biāo)的差異，并分析不同組間的主要終點(diǎn)事

6、件發(fā)生率的差異及其影響因素。
　　結(jié)果:共197例患者納入本研究，平均年齡（63.85±11.68）歲，男性132例(67.0％)，其中99例(50.3％)QRS波形態(tài)呈LBBB型及QRS波時(shí)限≥150ms組，25例(12.7％)呈LBBB型及QRS波時(shí)限120-149ms，14例(7.1％)呈Non-LBBB型及QRS波時(shí)限≥150ms，59例(29.9％)呈Non-LBBB型且QRS波時(shí)限120-149ms。平均隨訪（3.1±

7、1.7）年。QRS波形態(tài)呈LBBB型的兩組與QRS波形態(tài)呈Non-LBBB型且QRS時(shí)限120-149ms組CRT術(shù)后LVEF、LVEDD、LVESD、NYHA分級(jí)以及6MWD均有明顯改善（P值均≤0.001），而LAD改善僅見于LBBB型及QRS波時(shí)限≥150ms組(P＜0.001);Non-LBBB型及QRS波時(shí)限≥150ms組LVEDD(P=0.003)及LVESD(P=0.011)較術(shù)前有所改善，LAD(P=0.80)、LVEF

8、(P=0.40)、NYHA分級(jí)(P=0.26)及6MWD(P=0.26)均未見明顯改善。QRS波形態(tài)呈LBBB型的兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及心功能指標(biāo)的改善程度相近(P＞0.05)，且均優(yōu)于QRS波形態(tài)呈Non-LBBB型的兩組(P＜0.05);QRS波形態(tài)呈Non-LBBB型的兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的改善程度無(wú)顯著差異(P＞0.05)，其中QRS波時(shí)限為120-149ms組的心功能指標(biāo)包括NYHA分級(jí)及6MWD的改善程度優(yōu)于QRS波時(shí)限≥150

9、ms組(P＜0.05)。Kaplan Meier分析顯示四組間主要終點(diǎn)事件發(fā)生率存在顯著差異(6.1％vs12.0％ vs35.7％ vs35.6％; P＜0.001)，QRS波形態(tài)呈LBBB型的兩組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于QRS波形態(tài)為Non-LBBB組(P＜0.05），但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)不同組間死亡率并無(wú)顯著性差異(5.1％ vs8.0％ vs21.4％ vs6.8％，P=0.18)，而QRS波形態(tài)呈LBBB型的兩組心力衰竭再入院事

10、件發(fā)生率顯著低于QRS波形態(tài)呈Non-LBBB型的兩組(6.1％ vs12.0％ vs35.7％ vs35.6％，P＜0.001)。應(yīng)用Cox回歸分析顯示不同QRS波形態(tài)及時(shí)限分組是CRT術(shù)后主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素(P＜0.001)，當(dāng)將QRS波時(shí)限及形態(tài)作為獨(dú)立的因素分別進(jìn)入Cox模型中時(shí)，僅QRS波形態(tài)可作為主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素(P＜0.001)。
　　結(jié)論:QRS波形態(tài)呈LBBB型的慢性心衰患者CRT療效最

11、顯著，且QRS波時(shí)限≥150ms與QRS波時(shí)限120-149ms之間CRT療效無(wú)顯著差異。Non-LBBB型QRS波時(shí)限120-149ms患者次之，而QRS波形態(tài)呈Non-LBBB型QRS波時(shí)限≥150ms的患者CRT治療獲益程度最小。與QRS波時(shí)限相比較，QRS波形態(tài)對(duì)慢性心力衰竭患者CRT術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更大。
　　第二部分心臟再同步治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素分析
　　目的:心臟再同步治療已成為慢性心力衰竭患者的一種有效治

12、療手段，能顯著改善癥狀，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，然而仍有約30％患者CRT獲益不明顯。本文主要探索可能影響術(shù)后CRT反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　方法:回顧性分析2006年1月至2012年12月在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科成功植入CRT-P/D的慢性心力衰竭合并寬QRS波患者，術(shù)后12個(gè)月時(shí)評(píng)估患者心功能（NYHA分級(jí)），6分鐘步行距離(6MWD)，心超各項(xiàng)指標(biāo)包括左房大小（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD

13、)以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，雙室起搏QRS波時(shí)限。按照術(shù)中左前斜位45°（左室短軸切面）及右前斜位30°（左室長(zhǎng)軸切面）確定左室起搏部位(LV-Ps)。左室短軸切面(LAO45°)起搏部位分為前壁、側(cè)壁和后壁，左室長(zhǎng)軸切面（RAO30°）分為心尖段、中間段及基底段。將左室側(cè)壁的中間段及基底段視為左室最佳起搏部位。術(shù)后12個(gè)月時(shí)LVEF絕對(duì)值提高≥5％且無(wú)因心衰再入院或全因死亡者定位為CRT有反應(yīng)。利用多因素回歸分析CRT反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)

14、測(cè)因素。
　　結(jié)果:共193例慢性心力衰竭納入研究，CRT有反應(yīng)132例(68％)，無(wú)反應(yīng)61例(32％)。有反應(yīng)患者中LBBB(P＜0.001)、竇性心律(P=0.01)及左室最佳起搏位點(diǎn)(P=0.003)所占比例顯著高于無(wú)反應(yīng)組，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速史(P=0.04))以及術(shù)前三尖瓣反流量中-大量反流(P=0.005)所占比例明顯低于無(wú)反應(yīng)組，術(shù)前左房?jī)?nèi)徑較無(wú)反應(yīng)組小（4.4±0.7 vs.4.7±0.9cm，P=0.009）

15、，QRS波時(shí)限較無(wú)反應(yīng)組寬（156.2±22.4 vs.143.8±25.3ms，P=0.001）。單因素回歸分析顯示術(shù)前QRS波時(shí)限及形態(tài)、心臟節(jié)律、室性心動(dòng)過速發(fā)作史、三尖瓣反流量以及左房?jī)?nèi)徑，左室起搏位點(diǎn)與CRT反應(yīng)相關(guān)。但多因素回歸分析提示僅左室起搏位點(diǎn)、心臟節(jié)律及術(shù)前QRS波形態(tài)是CRT反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Kaplan-Meier分析顯示CRT有反應(yīng)組心力衰竭再入院或死亡率顯著低于無(wú)反應(yīng)組(P＜0.001);QRS波形態(tài)呈LB