兒童孤獨(dú)癥劉漪

1、兒童孤獨(dú)癥和孤獨(dú)癥譜系障礙,交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市精神衛(wèi)生中心兒少精神科劉漪 副主任醫(yī)師,前 言 1,孤獨(dú)癥（Autism）是一種心理、社會(huì)方面廣泛發(fā)育延遲或偏離的發(fā)育性障礙。最早由美國(guó)約翰斯.霍普金斯大學(xué)Kanner（1938）觀察到這類患兒，于1943年報(bào)導(dǎo)10例。1968年英國(guó)兒童精神病學(xué)家Rutter 分析文獻(xiàn)后提出：孤獨(dú)癥的四個(gè)特點(diǎn)①缺乏社會(huì)化的興趣和反應(yīng)；②言語(yǔ)損害（從缺乏語(yǔ)言到獨(dú)特的言語(yǔ)方式）

2、；③怪異的行為，如刻板、儀式、強(qiáng)迫行為等；④早發(fā)：起病于38個(gè)月內(nèi)。,孤獨(dú)癥的含義,Kanner和Asperger所用的“孤獨(dú)癥”都是借用成人精神病學(xué)的術(shù)語(yǔ)。1911年，E·Bleuler將精神分裂癥的基本癥狀歸結(jié)為4A：聯(lián)想障礙（Association）、情感淡漠（Apathy）、孤獨(dú)（Autism）、和矛盾觀念（Ambivalence）。其中autism是指患者精神活動(dòng)與環(huán)境脫離，行為離奇、孤僻離群，沉緬于自己的病態(tài)體驗(yàn)

3、中，自語(yǔ)自樂，別人根本無法了解其內(nèi)心的喜怒哀樂。實(shí)際上，Autism源于希臘詞“autos” ，意思指“自我”。用這個(gè)字來描述患兒茫然、心不在焉的表現(xiàn)和退縮、自我專注的外在行為。,前 言 2,1978年，美國(guó)兒童及成人孤獨(dú)癥學(xué)會(huì)顧問委員會(huì)提出其定義為：①起病于30個(gè)月內(nèi)；②四大癥狀：發(fā)育速度和順序異常，對(duì)任何感覺的反應(yīng)異常，言語(yǔ)、語(yǔ)言認(rèn)知及非語(yǔ)言性交流異常，與人和事物的聯(lián)系異常。以上二者為ICD-9及DSM-Ⅲ診斷孤獨(dú)癥打下

4、了基礎(chǔ)。在DSM-Ⅲ（1980）、DSM-Ⅲ（1987）及ICD-IO（1989）明確將本癥歸屬于廣泛性發(fā)育障礙的一種亞型。,DSM-IV,Pervasive Developmental DisordersAutistic DisorderRett’s DisorderChildhood Disintegrative DisorderAsperger’s DisorderPDD(NOS),前 言 3,本病的患病率為

5、2~21/萬。而Arvidsson （1997）的報(bào)導(dǎo)，在瑞典其患病率高達(dá)成31.0/萬最近美國(guó)有報(bào)道患病率為1/125，甚至1/100男孩多于女孩，約為2.6~7.5：1,病 因,神經(jīng)生物學(xué)因素 社會(huì)心理因素,神經(jīng)生物學(xué)因素 1,遺傳學(xué)研究同病率及高發(fā)家系研究：?jiǎn)温央p生子的同病率高達(dá)95%以上，雙卵雙生子的同病率也達(dá)20%左右，兄弟姐妹2-3%，而一般人群為2-21/萬。Rutter（1971）報(bào)道25%的患兒家族

6、中有語(yǔ)言發(fā)育障礙。染色體異常：部分孤獨(dú)癥同時(shí)有脆性X染色體陽(yáng)性。另有的伴有結(jié)節(jié)性硬化，苯丙酮尿癥等明顯的遺傳性疾病。故有人推測(cè)至少在孤獨(dú)癥中有一亞型與遺傳有關(guān)。,神經(jīng)生物學(xué)因素2,形態(tài)學(xué)研究腦影像學(xué)檢查：不少研究者對(duì)患兒作過CT，MRI，PET，SPECT 等檢查，大多數(shù)未發(fā)現(xiàn)異常，個(gè)別報(bào)導(dǎo)不同腦區(qū)，如：額、頂葉，丘腦、小腦，腦干等有不同程度的損害。病理解剖發(fā)現(xiàn)：Baumann等（1985）報(bào)導(dǎo)1例，Ritvo等（1986）報(bào)導(dǎo)4

7、例病理解剖發(fā)現(xiàn)杏仁核、小腦、海馬等神經(jīng)細(xì)胞有結(jié)構(gòu)改變。,神經(jīng)生物學(xué)因素3,神經(jīng)生化腦內(nèi)存在相互桔抗的二大類神經(jīng)遞質(zhì)腦中DA系統(tǒng)腦肽總之，有關(guān)神經(jīng)生化改變與病因關(guān)系的研究報(bào)告甚多，但目前尚未見有公認(rèn)的結(jié)論。,神經(jīng)生物學(xué)因素4,神經(jīng)電生理研究10%～83%的患兒有腦電的異常，慢波增多，但未發(fā)現(xiàn)特異性改變。圍產(chǎn)期并發(fā)癥患兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥較多，但大樣本、跨國(guó)度的研究，也很難發(fā)現(xiàn)其明確的因果關(guān)系。感染中毒因素現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)患兒合并或

8、有病毒感染者較多，有的患兒血內(nèi)泡疹病毒或其他病毒抗體等明顯增多。再者，許多研究報(bào)導(dǎo)近20多年來，世界各地的患病率增加。有人推測(cè)與現(xiàn)代病毒感染增加可以有關(guān)。,社會(huì)心理因素,有關(guān)家庭、社會(huì)心理因素的系統(tǒng)研究，已證明本癥不是單獨(dú)的社會(huì)心理因素所致。但良好的家庭氛圍、關(guān)心愛護(hù)，可及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，可改善愈后。,臨床癥狀,社交障礙語(yǔ)言障礙行為刻板、古怪感知覺異常智力缺陷癲癇發(fā)作,正常嬰幼兒發(fā)育重要標(biāo)志,語(yǔ)言發(fā)育,一哭、二靜、三會(huì)笑

9、四伊、五呀、六姆媽七八模仿、九會(huì)意十二個(gè)月會(huì)叫人,運(yùn)動(dòng)發(fā)育,一聽、二看、三抬頭四撐、五抓、六試坐七翻、八爬、九扶站十月扶走、十二獨(dú)走,社交障礙是從Kanner開始描述且以后一直被認(rèn)同的核心癥狀，其具體表現(xiàn)在不同年齡階段有所差別。,社會(huì)交往障礙,嬰兒期,出生后就表現(xiàn)出異常的孤獨(dú)癥兒童，他們不會(huì)對(duì)成年人的微笑、擁抱和撫摸報(bào)以微笑，親吻他們時(shí)也不會(huì)引起快樂的反應(yīng)，在成人準(zhǔn)備抱他、給他喂奶時(shí)，他們不會(huì)表現(xiàn)出期待性興奮，他們的眼睛總是看

10、著別的地方，看不到他們的眼睛會(huì)含笑。他們與父母缺乏依戀關(guān)系， 不會(huì)像“小尾巴”一樣尾隨依附在父母身旁，當(dāng)父母離開時(shí)他們并不焦慮、害怕，當(dāng)父母回到他們的身旁時(shí)，也并不表現(xiàn)出高興，對(duì)父母的離去毫不關(guān)心，如同陌生人一般。見到陌生人也不會(huì)害怕和退縮。,兒童期,他們不能與其他人建立情感聯(lián)系，別人的喜、怒、哀、樂不會(huì)感染給他們，各種能引起別人愉悅的社會(huì)刺激不會(huì)引起他們的情感反應(yīng)。他們不關(guān)心周圍的人．也沒有被別人愛的欲望，不會(huì)作出各種努力以獲得別人的

11、關(guān)心和愛護(hù)，不會(huì)根據(jù)別人的反應(yīng)來調(diào)整自己的情緒反應(yīng)，很難與人分享喜悅和痛苦，不能與周圍環(huán)境產(chǎn)生情感共鳴。,社交障礙,缺乏與他人進(jìn)行交流的能力，不會(huì)用眼神、表情、手勢(shì)、勢(shì)態(tài)等與人交流。患兒常常一個(gè)人自?shī)首詷?、缺乏與周圍的交流，孤獨(dú)，與社會(huì)隔離。對(duì)集體游戲缺乏興趣，不參與外界的活動(dòng)。遇到不愉快的事不會(huì)尋求幫助。,最突出的表現(xiàn)是到了一定年齡還遲遲不會(huì)講話，有的雖能講個(gè)別單詞，但言語(yǔ)發(fā)展極其緩慢，詞匯量非常有限。年齡較大者講話可能多一些

12、，但常有發(fā)音不清及詞語(yǔ)運(yùn)用不當(dāng)，相關(guān)的介詞、連詞和代詞往往被漏掉，對(duì)人稱代詞的使用尤為困難，分不清“你、我、他”的含義，反而經(jīng)常出現(xiàn)一些無實(shí)際交流意義的刻板、重復(fù)和模仿言語(yǔ)。言語(yǔ)理解和表達(dá)方面的困難必然影響交流功能，因此，這類患兒有什么要求時(shí)，要么哭叫，要么用手勢(shì)表達(dá)。,言語(yǔ)發(fā)育障礙,語(yǔ)言障礙,最嚴(yán)重的表現(xiàn)為無語(yǔ)言能力，僅用手勢(shì)語(yǔ)；甚至連手勢(shì)語(yǔ)都很少。運(yùn)用語(yǔ)言能力差，不會(huì)交談，不會(huì)提問，不會(huì)用代詞，自顧自講；刻板、重復(fù)。模仿語(yǔ)言；

13、音調(diào)平板，缺乏節(jié)律、重音等。尖叫、自語(yǔ)，“自我中心語(yǔ)言”，旁人無法理解。非語(yǔ)言交流障礙：不會(huì)用手勢(shì)、點(diǎn)頭、表情等表示需求。,行為刻板、古怪,生活儀式化，環(huán)境固定化，不允許變更。興趣單調(diào)刻板：常僅注意某項(xiàng)事物，如旋轉(zhuǎn)的風(fēng)扇，固定的樂曲，廣告詞等?？贪濉⒅貜?fù)的古怪動(dòng)作：如所復(fù)轉(zhuǎn)圈子、刻板地蹦跳、咬手、嗅東西、爬高、自傷等。過份依戀某個(gè)物體，如一塊手帕、一塊積木、一個(gè)玩具車輪等，整日不愿釋手。,感知覺異常,對(duì)聲、光、痛覺等可反應(yīng)過敏

14、或遲鈍，如：怕雷聲、怕尖銳的高音、怕光、打針不哭、摔倒了不叫喊等。 對(duì)物體的某些特性感興趣，反復(fù)觸摸某些“光滑”物體的表面。,認(rèn)知方面,想象力缺乏：反復(fù)玩某一種玩具，以一定的方式去做某件事情。在游戲中不能與伙伴們共同遵守一種規(guī)則，不能在游戲的每一步驟中去揣度別人的想法和做法。扮演行為障礙：不會(huì)扮演，不懂偽裝。,智力缺陷,約80%有智力低下，中—重度低下者占60%以上。特殊的白癡天才，為一種不具社會(huì)價(jià)值、自我獨(dú)享，也無與人交流的特

15、殊智力表現(xiàn)，如背日歷，背天氣預(yù)報(bào)，背地名等。,癲癇發(fā)作,1/3患兒可同時(shí)有癲癇發(fā)作。,診斷與鑒別診斷,診斷步驟診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷,診斷步驟1,詳細(xì)了解病史、起病年齡、生長(zhǎng)發(fā)育史、感染史、母孕史、家庭精神病史。癥狀的特點(diǎn)—社交、語(yǔ)言及行為問題為主的臨床表現(xiàn)。精神狀態(tài)檢查：重點(diǎn)觀察Kanner三聯(lián)征。,診斷步驟2,定式檢查：ABC量表（Autism’s behavior checklist ）由家長(zhǎng)評(píng)定，界限分為53分，診斷分為67

16、分以上；CARS量表(Childhood Autism’s Rating Scale)由醫(yī)師評(píng)定，可幫助診斷孤獨(dú)癥，并能分出輕、中、重等級(jí)，總分低于30分為無，30～37分為輕～中度孤獨(dú)癥，37～60分為重度孤獨(dú)癥；適應(yīng)行為量表；智力評(píng)定（如能合作時(shí)查）等。,診斷步驟3,體檢：含神經(jīng)系統(tǒng)檢查。其他實(shí)驗(yàn)室檢查：EEG，BEAM，CT，MRI，SPECT等，可能有異常，但均無特異性發(fā)現(xiàn)。遺傳學(xué)檢查，有研究?jī)r(jià)值，目前也尚無臨床診斷意義

17、。,診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)（按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)如下）起病于三歲以前，病前無明顯正常發(fā)育期。臨床的三大類癥狀：社交、語(yǔ)言及行為問題。,鑒別診斷,Autism,Asperger’s Syndrome,Psychoses,Rett’s,Heller’sDisease,Mental Retardation,ADHD,鑒別診斷1,Heller’s ?。簽榱硪环N廣泛性發(fā)育障礙，2歲以前有明確的正常發(fā)育期，繼之已獲得的社交，語(yǔ)言，生活自理等能力逐漸

18、喪失，日趨進(jìn)展至死亡或嚴(yán)重衰退。Rett’s病：亦為一種廣泛性發(fā)育障礙，僅見于女童，早期發(fā)育正常，繼之已獲得的語(yǔ)言、社交能力等喪失，且有明顯的肌運(yùn)動(dòng)失調(diào)，常無目的地搓手。多起病于7～24個(gè)月。,鑒別診斷2,Asperger’s綜合征：亦為一種廣泛性發(fā)育障礙，以社交障礙為突出表現(xiàn)，一般沒有語(yǔ)言或認(rèn)知發(fā)展方面的遲滯。精神發(fā)育遲滯：約3/4的孤獨(dú)癥患兒同時(shí)有智力低下。但單純的精神發(fā)育遲滯者的社會(huì)化能力相對(duì)較好，愿與人交往，能與人共同游戲。

19、精神分裂癥：一般起病較晚，常有妄想，幻覺等思維、感知覺障礙，對(duì)抗精神病藥物療效較好。,病程與預(yù)后,慢性病程，大多數(shù)預(yù)后差。與病情嚴(yán)重程度、語(yǔ)言發(fā)育情況、智商及是否早期開展并堅(jiān)持教育治療等有關(guān)。,治 療,特殊的教育訓(xùn)練行為矯正治療藥物治療,特殊的教育訓(xùn)練,主要針對(duì)社會(huì)化問題及語(yǔ)言問題。教育必需個(gè)別化、有針對(duì)性、分解為一個(gè)個(gè)小片斷、并能堅(jiān)持才能有效。老師及家長(zhǎng)必須有愛心、信心、耐心，長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能有效。,分步驟、漸進(jìn)式的

20、教學(xué)1,注意力技能：找聲源、摸人、剪貼玩具、 看螞蟻搬家、涂鴉接受語(yǔ)言指令：過來、起立、開/關(guān)燈、摸——、把——拿過來、到——去語(yǔ)言溝通：媽媽、你好、謝謝、親一下、對(duì)不起、我愛你、再見結(jié)構(gòu)的概念：拼圖、積木、套杯、配對(duì)、 知道大小、上下、硬軟、冷熱,分步驟、漸進(jìn)式的教學(xué)2,粗大動(dòng)作：拍手、拋接球、跳躍、攀爬、 拍球、騎車、游泳社會(huì)技能：擁抱、握手、問候、做游戲精細(xì)動(dòng)作：撕紙

21、、穿珠子、扣扣子、折紙、 捏橡皮泥、系鞋帶、剪紙、夾珠子 休閑技能：兒歌、散步、滑滑梯、踢球、 看電視、到花園去,教育方式,協(xié)會(huì)制式：孤獨(dú)癥專業(yè)人員與家長(zhǎng)共同組成協(xié)會(huì)，相互交流培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，開展教育幫助。以特殊學(xué)校為代表的日托制，白天由特教老師集中培訓(xùn)。上門個(gè)別培訓(xùn)：由專業(yè)技術(shù)人員每日上門服務(wù)。,行為矯正治療,對(duì)好的行為可采用陽(yáng)性強(qiáng)化法。

22、對(duì)刻板行為等可用消退化。對(duì)于攻擊、自傷、傷人行為可厭惡療法或暫時(shí)隔離法等。必須與特教配合可明顯提高療效。,藥物治療1,試用的藥物種類繁多，但目前仍僅為改善行為，以利于教育的手段，無法改變病程。,藥物治療2,抗精神病藥物：如奮乃靜、氟哌啶醇、氯丙嗪等可控制攻擊、多動(dòng)、刻板等不良行為。5—HT再攝取抑制：如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。阿片受體拮抗劑：納屈酮。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素等。,綜合治療,綜合治療模式,人際溝通,感覺統(tǒng)合訓(xùn)練

23、,體能訓(xùn)練,知識(shí)教育,父母教育,語(yǔ)言訓(xùn)練,益智,藥物治療,行為訓(xùn)練,World Autism Awareness Day,2008年4月2日是第一個(gè)世界孤獨(dú)癥日聯(lián)合國(guó)通過決議確立世界自閉癥日有助于在世界范圍內(nèi)提高對(duì)這一疾病的研究、診斷和治療。 促進(jìn)人們對(duì)這一疾病的早期診斷、教育和干預(yù)的意識(shí) 。,1.不是兒童孤獨(dú)癥特點(diǎn)的是：,社會(huì)交往障礙言語(yǔ)和非言語(yǔ)交流障礙刻板重復(fù)的行為方式興趣范圍狹窄智力多正常,2.關(guān)于兒童孤獨(dú)癥，以

24、下哪條不正確：,1歲之內(nèi)可能被發(fā)現(xiàn)可能表現(xiàn)為拒絕環(huán)境的微小改變檢查與言語(yǔ)障礙有關(guān)很少與精神發(fā)育遲滯有關(guān)經(jīng)常表現(xiàn)為目光回避,3.共同題干,患兒，男，4歲，1歲前未見明顯異常，1歲以后逐漸發(fā)現(xiàn)患兒不理人，目光不注視人，不與同齡人交往，不學(xué)說話，一直無語(yǔ)言，有要求只是拉著大人的手去拿，興趣少，對(duì)玩具無興趣，只是特別喜歡看廣告和天氣預(yù)報(bào)，至今不認(rèn)識(shí)顏色、大小、長(zhǎng)短等，生活自理差,患兒的診斷考慮為：,Asperger綜合癥Rett綜合癥

25、兒童孤獨(dú)癥Heller綜合癥以上均不是,該患兒同時(shí)伴有：,特殊語(yǔ)言發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯癲癇特殊運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙以上均不是,最主要的治療方法：,心理分析治療教育訓(xùn)練藥物治療行為治療以上均不是,4.關(guān)于Asperger綜合癥，以下哪條不正確：,社會(huì)交往障礙運(yùn)動(dòng)笨拙認(rèn)知及智力發(fā)育遲滯活動(dòng)內(nèi)容局限、刻板和重復(fù)屬?gòu)V泛性發(fā)育障礙,5.關(guān)于特殊發(fā)育障礙，正確的是：,由精神發(fā)育遲滯引起由感覺器官障礙引起表現(xiàn)為閱讀、書寫、認(rèn)