分叉病變的治療數(shù)學(xué)

1、分叉病變的PCI治療,李偉杰第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科,分叉病變 治療存在問題,斑塊的移位和病變的彈性回縮尚無理想術(shù)式目前術(shù)式操作過程復(fù)雜且并發(fā)癥的發(fā)生率高分叉病變支架植入術(shù)后在狹窄率高分叉病變的支架內(nèi)再狹窄病變治療困難,一個好還是兩個好？如果選２個，應(yīng)該采取何種策略 ? 策略選擇的根據(jù) 簡單化 vs 復(fù)雜化循證結(jié)果 vs 個人喜好并發(fā)癥率 (MI / thrombosis),分叉病變介入治療- 關(guān)注熱

2、點,,,,分叉病變,邊支閉塞風(fēng)險評估,低,高,邊支無嚴重狹窄 供血范圍小,Provisional 策路,真分叉病變 邊支嚴重狹窄 供血范圍大,雙支架技術(shù) 擠壓支架 裙褲支架,對吻擴張,結(jié)束,主支支架,邊支狹窄 〉75%或FFR〈75%,邊支球囊擴張或支架,否,對吻擴張,分叉病變治療策略,,主支支架后邊支發(fā)生閉塞的原因,Pre-treatment,After stenting,Plaque shi

3、fting(“Snow-plow”),Ostial spasm orSide-branch compromise by stent material,Dissection of plaque at origin of side-branch,Dissection flap at main artery obstructing origin of side-branch,At times, the side branch could

4、be compromised by thrombus too,主支支架后邊支閉塞發(fā)生率,,導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇,原則1：大腔 6F大腔導(dǎo)管內(nèi)徑為0.067英寸，能滿足2.5mm和2.5mm球囊、2.5mm和3.0mm球囊以及2.5mm支架和3.0mm球囊同時推送的要求。但球囊和支架推送困難，注射造影劑費力，成像效果差，增加操作的難度。 因此，最好選用7F以上導(dǎo)引導(dǎo)管，尤其是在需要同時釋放兩個支架時。,導(dǎo)引導(dǎo)

5、管的選擇,原則2：支撐力好 導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力好是分叉病變PCI成功與否的關(guān)鍵。應(yīng)選擇各種被動性導(dǎo)引導(dǎo)管來滿足支撐力的需要。 對于前降支­—對角支、回旋支—鈍緣支病變，可以選用XB、 EBU 、BL和AL2等型號導(dǎo)引導(dǎo)管。 對于右冠狀動脈遠端分叉處病變可以選用XBRCA、AL1 、 IR和AR等型號導(dǎo)引導(dǎo)管。,導(dǎo)絲的選擇和操作注意事項,操控性好應(yīng)首先將導(dǎo)絲放入較難

6、進的分支，第二根導(dǎo)絲進入易進的分支，且減少導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)，避免兩導(dǎo)絲的相互纏繞。邊支保護導(dǎo)絲避免使用親水涂層的超滑導(dǎo)絲，可能會出現(xiàn)退出導(dǎo)絲時親水涂層的脫落。,交換導(dǎo)絲操作注意事項,邊支是否放置保護導(dǎo)絲取決邊支大小、有無病變和成角等因素。后撤邊支導(dǎo)絲時易引起導(dǎo)引導(dǎo)管的深置和主支導(dǎo)絲的前移，應(yīng)注意。導(dǎo)絲進入邊支或主干時有阻力，應(yīng)后退導(dǎo)絲重新放置。導(dǎo)絲遠端U形塑形有助于導(dǎo)絲進入主干內(nèi)。,邊支導(dǎo)絲穿越位置的影響,,對吻球囊擴張技術(shù)要領(lǐng),選擇

7、通過性良好的球囊，最好使用新球囊，先放置邊支球囊，后放置主干球囊。主支球囊與支架大小相符，邊支球囊不宜過大，兩球囊到位后，其近端不一定在一個水平，但重疊部分應(yīng)在主干支架范圍內(nèi)。同時加壓或主干球囊打起后邊支球囊再加壓，防止邊支球囊滑脫。,,,主支球囊偏小,主支球囊適中,主支球囊大小影響Kissing效果,對吻球囊擴張技術(shù)要領(lǐng),同時減壓可避免分叉處斑塊的偏移。后撤球囊時一定要注意導(dǎo)引導(dǎo)管的位置，應(yīng)稍后撤導(dǎo)引導(dǎo)管，撤球囊動作要慢，避免導(dǎo)

8、引導(dǎo)管深置，損傷冠脈開口。后撤球囊時應(yīng)先后撤主干球囊，后撤出邊支球囊。,對吻球囊擴張技術(shù)要領(lǐng),球囊推送困難原因兩根導(dǎo)絲相互纏繞后送入的球囊頂在前一球囊或支架的導(dǎo)絲引出處導(dǎo)絲在支架的網(wǎng)眼外擴張后的球囊頭端外徑太大,Stent+PTCA,,分叉病變PCI術(shù)式,Stent+stent(“T stenting”),,Stent+stent(“Culotte”),,1,,2,Stent+stent(“Crush”),,,2,,1,

9、,,,邊支擴張后,Kissing 擴張后,如條件許可應(yīng)盡可能做最后Kissing 擴張,單支架技術(shù),T支架及改良T支架,優(yōu)點：技術(shù)容易完成。缺點: 大多數(shù)情況下，分支開口不能完全覆蓋。,先在主干植入支架，僅在必需時通過該支架的網(wǎng)眼植入分支血管支架,Provisional T型支架植入術(shù),改良T支架,kissing 擴張后,主支支架,邊支擴張,邊支支架,裙褲支架（culottes stent ）,優(yōu)點:適合于任何角度的分叉病變，并提供

10、完美的分支開口覆蓋。缺點:分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度高。,擠壓支架（crush stent),優(yōu)點:可以保證分支的立刻開通，可以完全覆蓋分支開口。缺點:由于有2層支架金 屬，導(dǎo)絲和球囊再次通 過較困難，操作復(fù)雜， 支架貼壁不良。,,,Crush stenting,,,,Y 、V型支架植入,對吻支架植入術(shù),術(shù)式選擇,分支血管大小與分布區(qū)域分支血管開口病變與病變程度分支與主支成角程度,主干單支架技術(shù),邊支單支

11、架,Provisional T型支架植入術(shù),,,,,,,Culotte支架術(shù),GC: EBU 3.5GW: Runthrough, Rinato,2.5X15mm Partner 8s@10atm,2.0X20mm Sprinter 8s@12atm,2.5X13mm Firebird 8s@14atm,final kissing,Final results,6 months later CAG results,Culotte支架術(shù),

12、Crush stenting,Crush stenting,,V型支架技術(shù),分叉病變PCI的幾個思考,“What you see” is NOT “What it is”,,眼見為實？,,,,,,,,,,,,,,,0%,,5%,,10%,,15%,,20%,Cumulative % death, MI, TVF,,,0,,3,,6,,9,Follow-up time (months),,,,Complex,Simple,BBC 1: P