分叉病變的治療數學

1、分叉病變的PCI治療,李偉杰第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心臟內科,分叉病變 治療存在問題,斑塊的移位和病變的彈性回縮尚無理想術式目前術式操作過程復雜且并發(fā)癥的發(fā)生率高分叉病變支架植入術后在狹窄率高分叉病變的支架內再狹窄病變治療困難,一個好還是兩個好？如果選２個，應該采取何種策略 ? 策略選擇的根據 簡單化 vs 復雜化循證結果 vs 個人喜好并發(fā)癥率 (MI / thrombosis),分叉病變介入治療- 關注熱

2、點,,,,分叉病變,邊支閉塞風險評估,低,高,邊支無嚴重狹窄 供血范圍小,Provisional 策路,真分叉病變 邊支嚴重狹窄 供血范圍大,雙支架技術 擠壓支架 裙褲支架,對吻擴張,結束,主支支架,邊支狹窄 〉75%或FFR〈75%,邊支球囊擴張或支架,否,對吻擴張,分叉病變治療策略,,主支支架后邊支發(fā)生閉塞的原因,Pre-treatment,After stenting,Plaque shi

3、fting(“Snow-plow”),Ostial spasm orSide-branch compromise by stent material,Dissection of plaque at origin of side-branch,Dissection flap at main artery obstructing origin of side-branch,At times, the side branch could

4、be compromised by thrombus too,主支支架后邊支閉塞發(fā)生率,,導引導管的選擇,原則1：大腔 6F大腔導管內徑為0.067英寸，能滿足2.5mm和2.5mm球囊、2.5mm和3.0mm球囊以及2.5mm支架和3.0mm球囊同時推送的要求。但球囊和支架推送困難，注射造影劑費力，成像效果差，增加操作的難度。 因此，最好選用7F以上導引導管，尤其是在需要同時釋放兩個支架時。,導引導

5、管的選擇,原則2：支撐力好 導引導管支撐力好是分叉病變PCI成功與否的關鍵。應選擇各種被動性導引導管來滿足支撐力的需要。 對于前降支­—對角支、回旋支—鈍緣支病變，可以選用XB、 EBU 、BL和AL2等型號導引導管。 對于右冠狀動脈遠端分叉處病變可以選用XBRCA、AL1 、 IR和AR等型號導引導管。,導絲的選擇和操作注意事項,操控性好應首先將導絲放入較難

6、進的分支，第二根導絲進入易進的分支，且減少導絲的旋轉，避免兩導絲的相互纏繞。邊支保護導絲避免使用親水涂層的超滑導絲，可能會出現退出導絲時親水涂層的脫落。,交換導絲操作注意事項,邊支是否放置保護導絲取決邊支大小、有無病變和成角等因素。后撤邊支導絲時易引起導引導管的深置和主支導絲的前移，應注意。導絲進入邊支或主干時有阻力，應后退導絲重新放置。導絲遠端U形塑形有助于導絲進入主干內。,邊支導絲穿越位置的影響,,對吻球囊擴張技術要領,選擇

7、通過性良好的球囊，最好使用新球囊，先放置邊支球囊，后放置主干球囊。主支球囊與支架大小相符，邊支球囊不宜過大，兩球囊到位后，其近端不一定在一個水平，但重疊部分應在主干支架范圍內。同時加壓或主干球囊打起后邊支球囊再加壓，防止邊支球囊滑脫。,,,主支球囊偏小,主支球囊適中,主支球囊大小影響Kissing效果,對吻球囊擴張技術要領,同時減壓可避免分叉處斑塊的偏移。后撤球囊時一定要注意導引導管的位置，應稍后撤導引導管，撤球囊動作要慢，避免導

8、引導管深置，損傷冠脈開口。后撤球囊時應先后撤主干球囊，后撤出邊支球囊。,對吻球囊擴張技術要領,球囊推送困難原因兩根導絲相互纏繞后送入的球囊頂在前一球囊或支架的導絲引出處導絲在支架的網眼外擴張后的球囊頭端外徑太大,Stent+PTCA,,分叉病變PCI術式,Stent+stent(“T stenting”),,Stent+stent(“Culotte”),,1,,2,Stent+stent(“Crush”),,,2,,1,

9、,,,邊支擴張后,Kissing 擴張后,如條件許可應盡可能做最后Kissing 擴張,單支架技術,T支架及改良T支架,優(yōu)點：技術容易完成。缺點: 大多數情況下，分支開口不能完全覆蓋。,先在主干植入支架，僅在必需時通過該支架的網眼植入分支血管支架,Provisional T型支架植入術,改良T支架,kissing 擴張后,主支支架,邊支擴張,邊支支架,裙褲支架（culottes stent ）,優(yōu)點:適合于任何角度的分叉病變，并提供

10、完美的分支開口覆蓋。缺點:分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度高。,擠壓支架（crush stent),優(yōu)點:可以保證分支的立刻開通，可以完全覆蓋分支開口。缺點:由于有2層支架金 屬，導絲和球囊再次通 過較困難，操作復雜， 支架貼壁不良。,,,Crush stenting,,,,Y 、V型支架植入,對吻支架植入術,術式選擇,分支血管大小與分布區(qū)域分支血管開口病變與病變程度分支與主支成角程度,主干單支架技術,邊支單支

11、架,Provisional T型支架植入術,,,,,,,Culotte支架術,GC: EBU 3.5GW: Runthrough, Rinato,2.5X15mm Partner 8s@10atm,2.0X20mm Sprinter 8s@12atm,2.5X13mm Firebird 8s@14atm,final kissing,Final results,6 months later CAG results,Culotte支架術,

12、Crush stenting,Crush stenting,,V型支架技術,分叉病變PCI的幾個思考,“What you see” is NOT “What it is”,,眼見為實？,,,,,,,,,,,,,,,0%,,5%,,10%,,15%,,20%,Cumulative % death, MI, TVF,,,0,,3,,6,,9,Follow-up time (months),,,,Complex,Simple,BBC 1: P