醫(yī)學蔣鋼肺穿刺

1、CT導引下穿刺技術(shù)的臨床應用,青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科 張傳玉 蔣鋼,,主要包括兩方面內(nèi)容經(jīng)皮穿刺活檢鑒別診斷明確病理類型CT導引下介入治療：中、晚期肺癌的局部治療包裹性積液、積氣的穿刺抽吸引流,,,,,,,病理示：低分化腺癌,,肺結(jié)核，影像表現(xiàn)類似腫瘤,,,,一、概況,病人數(shù)量逐年增加（2004年 10例/月 2014年 100例/ 月）臨床診療的需要（鑒別診斷、腫瘤的病理分型、基因突變檢測）CT設(shè)備的

2、發(fā)展，以及穿刺針的結(jié)構(gòu)和性能不斷改進，使該項技術(shù)的準確性大大提高，操作更簡便易行，并發(fā)癥的發(fā)生率大為降低,二、 適應癥,肺部結(jié)節(jié)或腫塊性病變經(jīng)正規(guī)抗炎治療或經(jīng)一定時間觀察后病變無變化或稍有增大時肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，不能確定是原發(fā)或是轉(zhuǎn)移性腫瘤，是多源性腫瘤，還是肺腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移從影像學觀察肺內(nèi)為轉(zhuǎn)移瘤，尋找原發(fā)灶提供線索已知影像學診斷為肺惡性腫瘤，但需有組織學分型，以便為化療、放療或手術(shù)治療提供依據(jù)肺內(nèi)其他病變肺部炎癥：穿刺活檢

3、為了取得病原學診斷,三、禁忌癥,絕對禁忌肺血管性病變，如動脈瘤、動靜脈血管畸形有嚴重出血傾向，血凝機制障礙且不能糾正者惡病質(zhì)者相對禁忌癥肺氣腫、肺纖維化、肺心病病人、陳舊性心肌梗塞者,四、導向設(shè)備和器械,CT機穿刺針體表定位裝置,CT機,三代螺旋CT基本能滿足需要MSCT 掃描及重建速度快，縮短檢查時間，同時三維重建，可以更直觀顯示針尖與周圍結(jié)構(gòu)及病變的關(guān)系,瞬時CT透視掃描機,瞬時CT透視掃描機是一種高檔螺旋CT

4、機。它具有每秒掃描6～8 幀圖像的速度,可連續(xù)曝光,電視監(jiān)視器可即時觀察活檢針的行徑方向,并附有特制的X 線濾器和持針器優(yōu)點：準確性高缺點：需穿防護鉛衣, 需使用持針器。使用持針器后控制穿刺針進針方向不夠靈巧,Pinpoint 系統(tǒng),組成部分：激光定位重建三維圖像立體定位機械手 其優(yōu)越性為定位、定點精確 操作方便 術(shù)者和助手可免受放射線的損傷,,穿刺針,穿刺針的種類：根據(jù)穿刺針的外徑大小，可將穿刺針分為：粗針（14

5、~19G）細針（20~23G）超細針（24~25G）常用的為18（1.2mm）-20G根據(jù)取材方式的不同分為兩大類抽吸針：屬于細針范疇，口徑較細，對組織損傷小， 并發(fā)癥少，但它只能獲取細胞學標本切割針：針徑較粗，針芯前端設(shè)有小槽，可獲取組織學標 本。但對組織損傷較大，并發(fā)癥相對較多,半自動活檢針,可復用活檢槍柄及活檢針,,一次性活檢槍,MaxCore 使用方法,持槍,激活,穿刺

6、,擊發(fā),收獲樣本,繼續(xù)取樣,,,,,穿刺針的選擇,根據(jù)病變的大小、位置以及病變的性質(zhì)等選用合適的穿刺針大多選用切割針，對肺內(nèi)良性和惡性病變的診斷準確率都高，并發(fā)癥的發(fā)生率并不高,體表定位裝置-同軸定位針,同一部位多次取樣建立無癌通道（種植）用于CT定位省時，定位更準確如果不使用同軸針：增加合并癥的危險耗時且CT下操作困難,,：,,同軸定位針 Coaxial Needle,中空的外通道帶內(nèi)套管針有適用于Magnum和Ma

7、x Core針的所有規(guī)格型號3個關(guān)鍵特性超薄壁（僅大于活檢針1個G）重量輕，不移位銳利、有斜角，易于通過致密組織,同軸穿刺針,穿刺定位,活檢取樣,引導活檢針/槍,繼續(xù)定位,,,,同軸針定位穿刺,五、 操作技術(shù)和方法,,1、穿刺前準備,常規(guī)實驗室檢血常規(guī)凝血常規(guī)心電圖檢查穿刺前盡量做CT增強掃描，排除血管病、以免誤穿血管簽署穿刺活檢知情同意書,2、CT掃描及體位選擇,螺旋掃描，層厚2~5mm一般可采用仰臥位、俯臥位或

8、側(cè)臥位原則 方便操作減少患者的不舒適感減少并發(fā)癥,變換體位減少對正常肺組織的損傷,仰臥位,左側(cè)臥位,術(shù)后少量氣胸,病理：中分化腺癌,側(cè)臥位避免損傷乳腺,,病理示：低分化腺癌,動脈旁小結(jié)節(jié),男，65歲。左肺低分化腺癌術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)左下肺結(jié)節(jié)1月穿刺病理:中低分化腺癌,前縱隔腫塊,中縱隔腫塊，術(shù)前須強化，避免傷及大血管,3、操作要點,平靜呼吸狀態(tài)下屏氣后再穿刺，必要時在術(shù)前訓 練呼吸，使呼

9、吸幅度一致小病灶穿刺時需調(diào)整呼吸幅度，以避開肋骨、肩胛骨等骨性結(jié)構(gòu)穿刺針的調(diào)整在胸壁內(nèi)胸膜外進行，盡量避免反 復穿刺胸膜復查CT并確認針尖位于病灶邊緣穿刺過程中應隨時復查CT ，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥穿刺結(jié)束后再復查CT，了解有無氣胸或出血（肺 內(nèi)及胸腔出血）,進入胸膜腔前調(diào)整針尖方向,,穿刺點位置略低，取材時向頭側(cè)傾斜針頭，避免損傷正常肺組織,術(shù)后復查

10、，無異常。病理示：中分化鱗癌,調(diào)整呼吸幅度,,,,吸氣過度,吸氣不足,吸氣合適 穿刺病理：肺結(jié)核,六、穿刺活檢的臨床意義,,六、穿刺活檢的臨床意義,鑒別診斷明確病理診斷（類型）國內(nèi)、外報道胸部穿刺活檢總準確率為80.9%~95.6%,假陰性,國內(nèi)文獻報道為6~14%一般認為結(jié)核、炎性肉芽腫、錯構(gòu)瘤等屬于相對肯定的陰性結(jié)果對于炎性細胞浸潤、出血壞死組織、纖維結(jié)締組織、肺泡上皮細胞或支氣管黏膜上皮等，屬于非特異性的陰性結(jié)

11、果影像學上懷疑腫瘤者，行二次穿刺是必要的,,,,穿刺病理示慢性炎癥，消炎治療2周無變化手術(shù)證實為腫瘤,提高穿刺準確性的措施,術(shù)前訓練病人呼吸，取得病人的積極配合針對具體病例選擇適宜的穿刺針準確定位熟練掌握操作技術(shù)：應采取多點、不同方向分別取樣，適當增加穿刺次數(shù)結(jié)合CT增強，PET/CT掃描圖像，穿刺時盡量避開壞死區(qū)需要病理科醫(yī)師的密切配合,PET/CT,,七、并發(fā)癥及其處理,,1 、 氣胸,氣胸是胸部穿刺活檢常見的并發(fā)癥國

12、外報道為10%~35%，少數(shù)報道為9%~61%。國內(nèi)報道為6.7%~25%影響氣胸的發(fā)生的因素： 慢性阻塞性肺部疾患（肺纖維化、肺氣腫）病灶離胸壁之間的距離、病灶的大小 經(jīng)過胸膜腔的穿刺次數(shù)穿刺針直徑過粗、操作不熟練 穿刺過程中或術(shù)后的劇烈咳嗽,穿刺后氣胸,,,麻醉后氣胸,穿刺后進展,,抽氣后復查病理：低分化腺癌,,,麻醉后少量氣胸，術(shù)后抽氣不緩解病理示：低分化腺癌,減少氣胸發(fā)生的措施,盡量減少穿過胸膜的次數(shù) 咳嗽較重

13、時，術(shù)前應用止咳藥物，術(shù)后避免劇烈咳嗽 術(shù)后限制性體位穿刺活檢術(shù)前或術(shù)中吸100%氧氣,氣胸的處理原則,少量氣胸（肺組織壓縮30%以下），患者無明顯臨床 癥狀，一般勿需特殊處理，但應臥床休息，嚴密觀察。一般1~2周即能自行吸收氣胸＞30%，病人癥狀有加重趨勢時可采取即時抽氣療法，取得較好效果，方法是在鎖骨中線第2前肋間行胸膜腔穿刺排氣即可見效極少數(shù)大量氣胸、大量血氣胸或張力性氣胸時，需進行胸腔閉式引流等處理,2、出血,咯血：亦是

14、較為常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生在穿刺過程中或穿刺活檢完成后，發(fā)生率多為5%左右，少數(shù)報道達47%。多數(shù)患者是咳痰帶血、或咳鮮血，一般勿需特殊處理即可自行好轉(zhuǎn)，咳血較多時可適當應用止血藥物胸腔內(nèi)大出血、大咯血：是嚴重的并發(fā)癥，少見。須嚴密觀察出血情況，觀察生命體征變化，采取積極治療措施，必要時采取手術(shù)治療,術(shù)后咯血,胸腺瘤術(shù)后5年，穿刺后病人咯血約50ml病理示：術(shù)后復發(fā),術(shù)后血胸,,,定位針,術(shù)后左側(cè)胸腔積液，密度較高,術(shù)后一月復查，左側(cè)

15、胸腔積液吸收,3 、 種植轉(zhuǎn)移,多數(shù)作者認為穿刺介入技術(shù)不會導致腫瘤播散和種植。Tao報告2591例經(jīng)皮穿刺活檢未發(fā)生腫瘤種植。Sinner等報告用18~21G針穿刺胸部1264例，穿刺點至少3個，僅1例于活檢部位出現(xiàn)腫瘤種植。Engzell等報道626例惡性腫瘤穿刺活檢未出現(xiàn)種植。國內(nèi)張雪哲等報道均未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象,病 例 介 紹,,胸膜活檢,胸膜結(jié)核,曲霉菌感染,,,,治療7個月后復查,肺內(nèi)厚壁空洞,咳嗽，發(fā)熱2月余。

16、 病理：干酪性結(jié)核,肺內(nèi)多發(fā)斑片,女，56歲，反復胸悶3年，近期加重。穿刺病理：中低分化腺癌,肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤,,,腺泡狀軟組織肉瘤轉(zhuǎn)移,局限性胸膜肥厚及肺內(nèi)小結(jié)節(jié),,,胸膜局部增厚病理示：腺癌轉(zhuǎn)移,左肺門腫塊，人工氣胸,定位針至胸膜下,少量注氣復查,大量注氣復查,術(shù)后抽氣復查病理示：小細胞,肺內(nèi)小結(jié)節(jié),定位針,術(shù)后局部滲出，說明穿刺針經(jīng)過腫塊。病理示：小細胞肺癌,呼吸運動對病灶位置的影響,

17、,,吸氣不足，病灶位于穿刺針上方。適當深吸氣后位于同一層面。病理示：中分化腺癌,肺門腫塊,肺門腫塊，術(shù)后無異常。病理示：中分化腺,,縱隔活檢示慢性炎癥,右肺門腫塊，靠近肺動脈,定位針,術(shù)后針道少量滲出病理示小細胞肺癌,,,,彌漫性大B細胞淋巴瘤,治療4個月后復查，病灶吸收,,,心臟旁炎性病灶，6個月后部分吸收,,,,血管旁腫塊，穿刺風險大，術(shù)后滲出，無咯血。病理：高分化鱗癌,CT導引下介入治療,,CT輔助穿刺引流,,肺內(nèi)磨玻璃影術(shù)前