腦出血護(hù)理查房演示文稿

1、,,腦出血的護(hù)理查房,內(nèi)三科 張?jiān)?2013 10,,一、疾病概述,1.定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%--30%，急性期病死率占30%--40%。按ICH出血的部位、穩(wěn)定性及病因分為不同類型腦出血。,,,2.病因 （1）高血壓合并小動(dòng)脈硬化（60%)。 （2）腦動(dòng)脈瘤 ，動(dòng)-靜脈血管畸形破裂(30%) 。 （3）其它病因 包括腦動(dòng)脈粥樣硬化 血液

2、病、抗凝或溶栓治療等。,,,3 臨床表現(xiàn) 急性期表現(xiàn)為頭痛，頭暈，嘔吐，脈搏減弱，意識(shí)障礙，偏癱，失語，偏盲，大小便失禁等，發(fā)病時(shí)血壓升高，多數(shù)患者腦膜刺激征為陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大。,,,腦出血的好發(fā)年齡為50-70歲，男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。,,,1殼核出血：最常見，約占ICH的60%，常有病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失，偏盲。2丘

3、腦出血：約占ICH的10—15%，常有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，失語。3尾狀核頭出血：較少見，常有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、精神癥狀。4腦葉出血：約占ICH的5—10%，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。5腦橋出血：約占ICH的10%，劇烈頭痛，嘔吐，高熱，昏迷。6小腦出血：約占ICH的10%，嘔吐，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，枕部疼痛。7腦室出血：約占ICH的3--5%，頭痛，嘔吐，呼吸不規(guī)則。,,4 輔助檢查(1)CT檢查 是診斷腦出血首選的重

4、要方法（2)MRI檢查對(duì)明確腦出血的病因很有幫助。（3）其他檢查 包括血常規(guī)，生化檢查，凝血功能檢查。外周白細(xì)胞可暫時(shí)增高，血糖尿素氮也可暫時(shí)增高，凝血活酶時(shí)間異常，提示有凝血功能障礙。,,二 病史介紹,1床 ，于李氏， 女 ，70歲診斷：腦出血因突發(fā)頭暈，左側(cè)肢體活動(dòng)不利7小時(shí)余于2013.10.09 16:00入院現(xiàn)病史：患者于七個(gè)小時(shí)前活動(dòng)中突發(fā)頭暈癥狀，非旋轉(zhuǎn)性，伴惡心、嘔吐一次，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，左側(cè)肢

5、體活動(dòng)不利，不能站立，時(shí)有煩躁不安，言語尚清，無發(fā)熱，惡寒，無咳嗽、咳痰，無昏迷、抽搐，無大小便失禁等。,,二 病史介紹,既往史:2年前有“腦出血”病史并留有左側(cè)肢體活動(dòng)不利，生活能自理。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、等傳染病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)藥物、食物及其他過敏史。,,專科情況,入院PE:T37.0C P74次/分 R20次/分BP136/80mmhg,?？魄闆r,神志清楚，精神差，平車推入病房，被動(dòng)體位，言語尚清晰，對(duì)答滿意，雙側(cè)瞳孔等大

6、等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射存在，口角向右側(cè)歪斜，ＮＳ：左側(cè)上下肢肌力約２級(jí),肌張力略升高，右側(cè)肢體肌力約４級(jí)，左巴氏征陽性，右巴氏征未引出。,,肌力的六級(jí)記錄法,0級(jí) 完全癱瘓，肌肉無收縮1級(jí) 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí) 肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗 自身重力，即不能抬起3級(jí) 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級(jí) 肢體能做抗阻力動(dòng)

7、作，但不完全5級(jí) 正常肌力,,輔助檢查,頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血 右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶實(shí)驗(yàn)室檢查：略,中醫(yī)辨證,中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò)/風(fēng)火上擾，肝陽暴亢,,診療計(jì)劃,內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，注意休息，條暢情志，保持環(huán)境安靜甘露醇 ，甘油果糖，脫水降

8、顱壓奧拉西坦改善腦循環(huán)法莫替丁抑酸護(hù)胃清開靈清熱化痰、醒神開竅,,護(hù)理問題,首優(yōu) 出血中優(yōu) 意識(shí)障礙 與腦出血、腦水腫有關(guān)次優(yōu) 生活自理能力下降（與半身不遂活動(dòng)不 利有關(guān)） 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與半身不遂血運(yùn)不 暢有關(guān)） 有廢用綜合征的危險(xiǎn)（與半身不遂有關(guān)） 潛在并發(fā)癥：腦疝，消化道出血 潛在的肺部感染（與長期臥床有關(guān)）

9、 潛在的便秘,,護(hù)理措施,出血的護(hù)理1 絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15-30度。2 保持病房安靜，減少探視，避免聲、光的 刺激3 保持大便通暢，避免用力排便，劇烈咳嗽。,,護(hù)理措施,意識(shí)障礙的護(hù)理1 臥床休息，適當(dāng)約束，環(huán)境安全，嚴(yán)格限制探視。2 給予高蛋白、高維生素的清淡飲食。3 保持呼吸道通暢。4 嚴(yán)密觀察病情變化。,,護(hù)理措施,生活自理能力下降的護(hù)理1 情志護(hù)理 尊重病人，體貼患

10、者。2 協(xié)助做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，大小便護(hù)理，保持患肢的功能位置。3 加床檔，防墜床，提供安全方便的住院環(huán)境。4 物品如痰杯、手紙就近放置，以便取用。,,護(hù)理措施,皮膚完整性受損的護(hù)理1 保持床單元清潔、干燥。2 定時(shí)翻身，拍背 ，按摩受壓處皮膚。3 正確放置便盆，防止損傷皮膚。,,護(hù)理措施,廢用綜合征的護(hù)理1 重視患側(cè)的刺激和保護(hù)，盡量不在患側(cè)肢體輸液，可在患肢進(jìn)行血壓，脈搏的測量。2 正確的變換體位

11、。,,良肢位擺放,良肢位擺放,,,護(hù)理措施,廢用綜合征的護(hù)理3 指導(dǎo)正確的康復(fù)運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)選擇性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)(每天至少做2遍;全身各關(guān)節(jié)向各個(gè)運(yùn)動(dòng)方向做全范圍活動(dòng)；無痛范圍內(nèi)）,,,廢用綜合征的護(hù)理上肢助力運(yùn)動(dòng)：助病人將五指分開，健手拇指壓在患側(cè)拇指下面，余下4指對(duì)應(yīng)交叉，并盡量向前伸展肘關(guān)節(jié)，以堅(jiān)持健手帶動(dòng)患手上舉，在30度，60度，90度，120度時(shí)，可視病人病情要求堅(jiān)持，要求病人手不要晃動(dòng)，不要憋氣或過度用力。,

12、,,廢用綜合征的護(hù)理橋式運(yùn)動(dòng) ： 囑病人平臥，雙手平放在身體兩側(cè)，雙足抵床邊，助手壓在病人雙膝關(guān)節(jié)，盡量將臀部抬離床面并保持不搖晃，兩膝關(guān)節(jié)盡量靠攏。抬高高度以病人最大能力為限，囑病人平靜呼吸，時(shí)間從5秒漸至1—2分鐘，每日2—3次，每次5下，對(duì)腰背肌，臀肌，股四頭肌有鍛煉意義，有助于甩髖，拖步等不良步態(tài)。,,,廢用綜合征的護(hù)理上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在患側(cè)，一手握住患側(cè)的手腕，另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸屈、旋

13、轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員一手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動(dòng)。下肢功能鍛煉：護(hù)理人員一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收外展。護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做各趾的活動(dòng)。,,護(hù)理措施,,護(hù)理措施,廢用綜合征的護(hù)理4床頭柜及生活用品放在患側(cè)。5護(hù)理人員、家屬、探視人員從患側(cè)接觸病人，加強(qiáng)病人的患側(cè)意識(shí)。,,護(hù)理措施,潛在的并發(fā)癥的護(hù)理1 嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、 躁動(dòng)不安

14、、血壓升高，脈搏緩慢有力、呼吸不規(guī)則、有無呃逆、胃痛等癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)搶救。 2 保持呼吸道通暢，防止窒息。 3 遵醫(yī)囑合理用藥。 4 給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的食物。,,護(hù)理措施,潛在的肺部感染1 定時(shí)翻身、拍背、協(xié)助排痰。 2有嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。3 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染的藥物。,,,潛在的便秘1 多食粗纖維食物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于排便。2 用手在臍周順時(shí)針按摩，每

15、天1—2次，每次15分鐘。3 必要時(shí)，給予通便或緩瀉劑。禁止灌腸。,,健康教育,1 臥床休息，避免各種刺激。2在床上訓(xùn)練四肢的伸屈活動(dòng)，注意不要過度勞累。3保持大小便通暢，避免用力排大便，可給予腹部按摩，必要時(shí)給予通便藥物應(yīng)用。4保持皮膚清潔干燥，床單衣物勤更換。5給予高蛋白、高維生素清淡飲食，如牛奶、魚湯等。,,出院指導(dǎo),1保持情緒穩(wěn)定，避免過分喜悅，憤怒，焦慮，恐懼，悲傷。2合理飲食，戒煙酒，避免暴飲暴食。3生活有規(guī)

16、律，保證充足睡眠，適當(dāng)鍛煉，避免過度勞累，保持大便通暢。4按醫(yī)囑正確服藥，積極控制高血壓。,,,患有高血壓的老年人在冬季應(yīng)注意的問題    1.出門應(yīng)戴保暖的帽子，這可保持頭部正常的血液循環(huán)。    2.注意收看收聽天氣預(yù)報(bào)，當(dāng)預(yù)報(bào)有寒潮或預(yù)報(bào)冷空氣過境時(shí)，要提前添衣，待回暖后再減衣，如果感到冷時(shí)再添衣為時(shí)已晚。